張福霞，李玉玲，任相峰

(濰坊市人民醫(yī)院 山東濰坊261041)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)十分常見(jiàn)的急性腦血管病，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和致死率高等特點(diǎn)，已成為人類病死率最高的三大疾病之一，且發(fā)病人數(shù)每年都有不同程度的增長(zhǎng)。吞咽障礙是此病患者最常見(jiàn)的臨床癥狀和主要后遺癥，臨床表現(xiàn)為飲食困難與飲水嗆咳。腦卒中吞咽障礙在前3 d內(nèi)為42%～67%的發(fā)生率，而其中50%導(dǎo)致誤吸，甚至發(fā)展為肺炎[1]，而誤吸嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息，甚至可直接導(dǎo)致死亡[2]。長(zhǎng)期的吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水的攝取不足，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、脫水，或在原來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上加重病情。營(yíng)養(yǎng)不良、脫水同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩患者全身功能的恢復(fù)，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。根據(jù)每年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)說(shuō)明，我國(guó)在腦卒中的治療及康復(fù)上大約花費(fèi)524億[3]，給整個(gè)家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。由于病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、康復(fù)進(jìn)程漫長(zhǎng)及飲食嗆咳給患者帶來(lái)的沮喪、挫敗感，會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的無(wú)用感、自卑感等，且吞咽障礙會(huì)加重患者的痛苦、焦慮、抑郁等不良情緒，從而造成患者存在感缺失，社會(huì)活動(dòng)能力降低，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心痛苦[4-5]。因此，對(duì)腦卒中后吞咽障礙的患者采取及時(shí)有效的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理干預(yù)措施具有非常重要的意義。目前，臨床中多數(shù)護(hù)士在改變食物性狀時(shí)多憑主觀感覺(jué)判斷食物的稠度及食物流速，在實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)不夠精確。本研究通過(guò)增稠劑來(lái)對(duì)食物的稠度進(jìn)行客觀的定性，采取正確的護(hù)理干預(yù)措施指導(dǎo)患者食物的稠度、食物種類及進(jìn)食方法來(lái)促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)、改善營(yíng)養(yǎng)不良和降低誤吸發(fā)生率，且通過(guò)良好的進(jìn)食吞咽過(guò)程使吞咽功能得到極大鍛煉，促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)，并評(píng)價(jià)其對(duì)減少腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月1日～2020年9月30日我院收治的100例腦卒中后伴吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查符合國(guó)家腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②飲水試驗(yàn)篩查屬于2、3級(jí)者；③生命體征穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者；④患者無(wú)意識(shí)障礙、認(rèn)知功能良好，能用語(yǔ)言或?qū)懽直磉_(dá)自己的病情且配合治療，家屬依從性良好；⑤家屬與患者熟知本研究的方式、方法及注意事項(xiàng)、主要內(nèi)容及本研究過(guò)程中可能存在的不足及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生腦出血或腦梗死3 d內(nèi)的患者；②病情危重隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，意識(shí)不清楚，認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙及精神異常不能配合指令或依從性差的患者；③入院時(shí)已存在肺部感染或入院時(shí)有發(fā)熱咳嗽等癥狀者；④口腔器質(zhì)性疾病者；⑤頭部外傷或非腦卒中性質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等所引起的吞咽功能受損的患者。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。實(shí)驗(yàn)組男30例、女20例，年齡(64.32±12.53)歲；吞咽功能分級(jí)：2級(jí)19例，3級(jí)31例。對(duì)照組男28例、女22例，年齡(61.83±12.53)歲；吞咽功能分級(jí)：2級(jí)18例，3級(jí)32例。兩組性別、年齡、吞咽功能分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得患者或家屬的知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)飲食干預(yù)，以高營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化為主。實(shí)驗(yàn)組在吞咽功能評(píng)估后給予個(gè)體化食物稠度飲食干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①吞糊試驗(yàn)：a.制備不同糊狀食物。食物制備根據(jù)增稠劑說(shuō)明書，做出不同稠度食物，確?；颊咄萄适澄飼r(shí)不因食物散開(kāi)而進(jìn)入氣管，出現(xiàn)噎嗆。根據(jù)吞咽障礙患者膳食指南的指導(dǎo)，將食物分為類布丁黏度、類蛋羹黏度、類糖漿黏度3種類型。類布丁黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑2袋，攪拌后備用。類蛋羹黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑1.5袋，攪拌后備用。類糖漿黏度食物：飲用水140 ml+增稠劑1袋，攪拌后備用。b.試驗(yàn)步驟。依次給予患者類布丁黏度食物、類蛋羹黏度食物、類糖漿黏度食物各5 ml、10 ml、20 ml，讓患者一口咽下后記下是否發(fā)生刺激性咳嗽、誤吸等異常情況。如果出現(xiàn)以上任何一種臨床癥狀均診斷為存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，立即終止試驗(yàn)。紀(jì)錄發(fā)生誤吸的食物稠度為吞糊試驗(yàn)的前一級(jí)[6]。②飲食指導(dǎo)：a.制訂患者飲食的原則。第一，用破壁機(jī)將硬的食物制成泥狀或糊狀；第二，用增稠劑將水或食物等流質(zhì)變得具有一定稠度；第三，避免液體與固體放在一起食用，給予充分?jǐn)囁榛靹?。b.食譜制訂。神經(jīng)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師根據(jù)吞糊試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食特點(diǎn)制訂食譜。對(duì)固體類食物(如魚類肉類、蔬菜、谷類)先用破壁機(jī)打碎，使之變得松軟，然后根據(jù)吞糊試驗(yàn)篩查加入適量水，從而配制成適合吞咽障礙患者的個(gè)體化稠度食物。c.吞咽體位。進(jìn)食時(shí)，患者采用端坐位或抬高床頭30°～45°，頭朝前或頭向健側(cè)偏30°，可用枕頭將偏癱側(cè)肩膀墊起。進(jìn)餐時(shí)避免說(shuō)話、看電視等，按合適的一口量緩慢進(jìn)食。照顧者站在患者健側(cè)[7]。進(jìn)餐或喂餐時(shí)從健側(cè)口腔喂入，密切觀察其生命體征和進(jìn)食情況。告知患者健側(cè)吞咽和低頭進(jìn)食，以保護(hù)好氣道，擴(kuò)大咽腔，清除梨狀隱窩及會(huì)厭食物殘留的食物，防止誤吸[8]。教會(huì)患者自己進(jìn)食并予以鼓勵(lì)，需要時(shí)給予幫助。吞咽后告知患者再做2次空咽動(dòng)作，保持坐位或半坐臥位10～20 min，防止誤吸。30 min內(nèi)盡量不進(jìn)行翻身、吸痰等操作。d.進(jìn)食速度。進(jìn)食要慢，進(jìn)食時(shí)間控制在30～40 min為宜，避免因進(jìn)食過(guò)快而使口腔內(nèi)的食物殘?jiān)M(jìn)入氣管內(nèi)。若發(fā)生刺激性嗆咳、氣急、發(fā)音異常時(shí)應(yīng)立刻停止進(jìn)食，囑患者咳嗽，盡力清除落入喉前庭的食物，予以充分休息后再次進(jìn)食。e.口腔護(hù)理。進(jìn)食前，護(hù)士鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行口腔濕潤(rùn)，以促進(jìn)其口腔舒適度。進(jìn)餐后，幫助患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，如刷牙或漱口。保障口腔內(nèi)清潔，避免有食物殘?jiān)鸺?xì)菌滋生，增加肺部感染的概率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察患者3 d內(nèi)的飲食情況，密切觀察生命體征及患者在進(jìn)餐中是否出現(xiàn)窒息、發(fā)紺等不良反應(yīng)，出現(xiàn)一次異常癥狀即可判斷為發(fā)生誤吸。②比較兩組住院后3周的吞咽障礙分級(jí)，用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定患者的吞咽功能。患者5 s內(nèi)能不停頓地一次將水咽下，不噎嗆，說(shuō)話清晰為優(yōu)(1級(jí))；患者在5 s內(nèi)不停頓地分2口以上咽下，不噎嗆并且說(shuō)話清楚為良(2級(jí))；患者在5 s內(nèi)可以1口咽下，但噎嗆，說(shuō)話不清楚為中(3級(jí))；患者在5～10 s內(nèi)多于2次咽下，還有噎嗆，說(shuō)話不清楚，有濕啰音為可(4級(jí))；患者頻繁噎嗆，不能完全吞咽，聽(tīng)診有明顯的濕啰音為差(5級(jí))。評(píng)估吞咽功能障礙改善情況及用飲水試驗(yàn)篩查評(píng)估患者吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)：明顯好轉(zhuǎn)為飲水試驗(yàn)評(píng)估提高2級(jí)或吞咽障礙明顯改善，好轉(zhuǎn)為洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估提高1級(jí)或吞咽障礙改善，無(wú)效為治療前后沒(méi)有變化。有效率(%)=(好轉(zhuǎn)例數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組誤吸發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能恢復(fù)情況比較

3 討論

腦卒中是發(fā)病急驟的一種腦血管疾病，指由于腦組織內(nèi)的血管突然破裂出血或因?yàn)楦鞣N原因引起的腦內(nèi)血管堵塞所導(dǎo)致的血液不能流入大腦而使局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧而引起的功能障礙。在我國(guó)，腦卒中呈井噴狀態(tài)，不僅在發(fā)病率上逐年上升，發(fā)病年齡也趨于年輕化。盡管醫(yī)療水平不斷提升，但腦卒中所帶來(lái)的高病死率和高致殘率一直困擾著醫(yī)務(wù)人員。腦卒中后由于神經(jīng)傳導(dǎo)異常使神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)能力下降所導(dǎo)致的吞咽功能障礙也日益引起關(guān)注。

吞咽功能障礙是由于軟腭、舌等處的肌肉功能受損或支配吞咽活動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)出現(xiàn)損傷。讓患者無(wú)法使食物和水從口腔運(yùn)送到胃內(nèi)，身體無(wú)法取得所必須的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[9]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生和程度加重會(huì)引起更多的并發(fā)癥。輕者影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，使人消瘦、乏力等，降低生活質(zhì)量，重者會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、窒息，甚至危及患者生命[10]。吞咽障礙還會(huì)引起患者對(duì)進(jìn)食噎嗆而產(chǎn)生進(jìn)食恐懼感，并加重患者腦卒中后的無(wú)用感、自卑感，誘發(fā)或加重焦慮、抑郁等不良情緒，產(chǎn)生對(duì)進(jìn)食的抵觸心理，使進(jìn)食成為患者和家屬的一項(xiàng)耗費(fèi)心力、體力的艱難任務(wù)，延長(zhǎng)患者的康復(fù)進(jìn)程與住院時(shí)間，嚴(yán)重影響生命安全和生活質(zhì)量，給患者和家庭帶來(lái)很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組咳嗽、發(fā)紺、發(fā)音異常等誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證明個(gè)體化定量食物稠度飲食干預(yù)能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率。住院后3周，實(shí)驗(yàn)組吞咽障礙恢復(fù)有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示本研究可以有效鍛煉患者的吞咽功能，加速患者的吞咽康復(fù)進(jìn)程。分析原因?yàn)橥萄实膭?dòng)作與口咽部的神經(jīng)、肌肉的支配活動(dòng)有關(guān)，也與食物的黏稠度有關(guān)。腦卒中后伴吞咽障礙的患者在進(jìn)餐稀薄的流質(zhì)食物時(shí)發(fā)生誤吸的可能性高達(dá)93%[11]，食用稀薄的流質(zhì)食物比固體食物更加艱難，食用稀薄的流質(zhì)食物時(shí)，流質(zhì)從口腔進(jìn)入咽喉部的速度快，而吞咽功能障礙的患者神經(jīng)與肌肉的協(xié)調(diào)能力都會(huì)有所下降，會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣管的能力也會(huì)減弱，容易使食物直接進(jìn)入氣管而引起誤吸。吞咽障礙的患者應(yīng)該給予容易吞咽、質(zhì)地均勻細(xì)膩、有黏度且不容易松散的食物，在經(jīng)過(guò)口咽部和食管時(shí)不會(huì)在黏膜上有食物殘?jiān)１狙芯吭诮?jīng)洼田飲水試驗(yàn)篩查后再進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，能更準(zhǔn)確地了解到每例患者的吞咽障礙級(jí)別及適合的食物性狀，再給予患者以個(gè)體化食物稠度飲食，能有效防止因食物過(guò)稀而引起的誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生。向患者進(jìn)行個(gè)性化、有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)和健康教育，能有效緩解患者的緊張、焦慮及恐懼感，增加患者的安全感，使其保持穩(wěn)定的情緒。個(gè)體化食物稠度飲食干預(yù)還可以縮短患者的用餐時(shí)間，增強(qiáng)患者的進(jìn)食欲望、進(jìn)食量及康復(fù)信心，不僅滿足了患者機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水，在進(jìn)食過(guò)程中還能有效鍛煉咀嚼肌和舌的運(yùn)動(dòng)功能，避免因飲食嗆咳而長(zhǎng)期留置鼻胃管造成的患者咽喉、舌肌等肌肉的萎縮及協(xié)調(diào)性降低等費(fèi)用綜合征。經(jīng)口進(jìn)食可以刺激吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能的重建，提高與吞咽有關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)吞咽功能的靈活性。

綜上所述，給予腦卒中后伴吞咽障礙患者個(gè)體化食物稠度飲食干預(yù)，可以使飲食指導(dǎo)更加精確、客觀，可以有效減少因進(jìn)食過(guò)度稀薄的食物而導(dǎo)致的誤吸，增加患者的進(jìn)食樂(lè)趣，鍛煉患者咽喉部的肌肉神經(jīng)。在明顯降低患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加患者的進(jìn)食量，縮短患者的吞咽康復(fù)時(shí)間，對(duì)提高患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量具有積極影響，為腦卒中后伴吞咽障礙患者提供飲食指導(dǎo)意見(jiàn)。