許茗，方雪娥

肺移植是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)、α1 抗胰蛋白酶缺乏、肺氣腫、間質(zhì)性肺疾病、囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓等終末期肺疾病的有效方法之一。近年來(lái)，隨著肺移植技術(shù)的不斷成熟，國(guó)內(nèi)開(kāi)展肺移植的患者數(shù)量逐年增多[1-4]。自2015年1月1日起，公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為我國(guó)肺移植供肺的唯一來(lái)源。由于供體產(chǎn)生時(shí)間的突然性和不確定性，肺移植手術(shù)已轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹\手術(shù)模式[5]。在極短時(shí)間內(nèi)完成復(fù)雜的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備工作給臨床護(hù)理人員帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[6-7]。如何提高移植術(shù)前準(zhǔn)備效率，減少出錯(cuò)率，成為亟待解決的問(wèn)題之一。精益生產(chǎn)的核心思想是最大限度地減少浪費(fèi)及非增值活動(dòng)，創(chuàng)造更多價(jià)值滿(mǎn)足顧客的需求，以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出[8]。價(jià)值流程圖(Value Stream Mapping，VSM)是精益生產(chǎn)理論中的一種可將物流和信息流數(shù)據(jù)形象表示的可視化工具,以圖形的形式表示事件過(guò)程和順序，反映流程中各種信息，通過(guò)分析進(jìn)而改善流程使其更加順暢[9]。價(jià)值流程圖應(yīng)用于優(yōu)化急性心肌梗死患者溶栓流程[10]、放射科患者就診流程[11]和剖宮產(chǎn)巡回護(hù)理流程[12]等均取得良好效果。2018年7月我院引入價(jià)值流程圖對(duì)肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程進(jìn)行優(yōu)化，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院胸外科是國(guó)內(nèi)主要的肺移植中心之一，自2003年起開(kāi)展臨床肺移植，截至2020年10月，共完成184例，整體5年生存率達(dá)51%。本研究選擇2016年1月至2020年10月在我院開(kāi)展肺移植手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合肺移植標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)即需要心肺復(fù)蘇者；②繞行患者，即不經(jīng)急診或ICU而直接送至手術(shù)室。共納入患者60例，將2016年1月至2018年6月收治的23例肺移植患者作為優(yōu)化前組，2018年7月至2020年10月收治的37例肺移植患者作為優(yōu)化后組。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備流程

優(yōu)化前實(shí)施常規(guī)肺移植護(hù)理流程，即護(hù)士接診患者后，按醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，觀察其病情并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)檢查與建立靜脈通路等。需要院前轉(zhuǎn)運(yùn)患者按我院院前轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指引執(zhí)行。優(yōu)化前肺移植術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目共21項(xiàng)，涉及患者的13項(xiàng)(肺移植費(fèi)用準(zhǔn)備、辦理入院、生命體征采集、術(shù)前檢查、基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)前口服用藥、抽血、禁食、備皮、灌腸、放置胃管、購(gòu)買(mǎi)手術(shù)所需物品和術(shù)前健康宣教)，護(hù)士單獨(dú)準(zhǔn)備8項(xiàng)(核對(duì)患者、安排調(diào)整床位、通知各相關(guān)部門(mén)、聯(lián)系取肺用車(chē)、取手術(shù)相關(guān)藥物并送至手術(shù)室、取術(shù)后藥物并送至監(jiān)護(hù)室、術(shù)前談話和術(shù)前家屬健康宣教)。優(yōu)化后組基于價(jià)值流程圖優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程，具體如下。

1.2.1.1成立肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化小組 小組成員共10名，其中胸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體規(guī)劃，統(tǒng)籌制訂優(yōu)化目標(biāo)，聯(lián)絡(luò)并協(xié)調(diào)各部門(mén)工作；胸外科和急診科主任各1名，作為顧問(wèn)，提供臨床參考建議；項(xiàng)目觀察記錄員1名，負(fù)責(zé)記錄并整理研究數(shù)據(jù)；胸外科主治醫(yī)師2名，負(fù)責(zé)優(yōu)化后流程的評(píng)估；胸外科護(hù)士4名，作為項(xiàng)目執(zhí)行者，參與流程及操作的優(yōu)化與實(shí)施。小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)肺移植術(shù)前節(jié)時(shí)原則將21個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目分類(lèi)歸納到不同科室職能的術(shù)前準(zhǔn)備流程中。

1.2.1.2繪制價(jià)值流程圖 優(yōu)化小組中的觀察員記錄急診站、出入院站、病房站、檢驗(yàn)站、影像檢查站、藥房等職能科室的耗時(shí)，即患者到達(dá)病房后經(jīng)過(guò)護(hù)士接診、醫(yī)生評(píng)估、病情告知、交費(fèi)、抽血檢驗(yàn)、術(shù)前檢查、術(shù)前患者準(zhǔn)備及健康教育、家屬參與決策、術(shù)前用藥準(zhǔn)備9個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)入手術(shù)室，記錄各環(huán)節(jié)的開(kāi)始點(diǎn)、終止點(diǎn)、各環(huán)節(jié)的非增值時(shí)間(Non Value-Creating Time，NVA)、等待時(shí)間，并繪制改進(jìn)前價(jià)值流程圖(見(jiàn)圖1)。

注：P/T指完成流程任務(wù)所需的實(shí)際時(shí)間；W/T指流程等待時(shí)間，如排隊(duì)或信息需求引起的等待；L/T指術(shù)前院內(nèi)流程所需的總時(shí)間，是工作時(shí)間和等待時(shí)間之和。

1.2.1.3明確改善內(nèi)容 優(yōu)化小組對(duì)改進(jìn)前數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算各環(huán)節(jié)中非增值時(shí)間和等待時(shí)間，并繪制柏拉圖，通過(guò)“2/8原則”確定本次優(yōu)化的改善重點(diǎn)，包括護(hù)士在核對(duì)過(guò)程發(fā)現(xiàn)患者自身準(zhǔn)備或用物準(zhǔn)備不完善所消耗時(shí)間、術(shù)前用物準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致多次出入治療室、影像檢查等待時(shí)間、等待藥房發(fā)藥時(shí)間等，其中環(huán)節(jié)7術(shù)前患者準(zhǔn)備和健康教育、環(huán)節(jié)9術(shù)前用藥準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)為改善重點(diǎn)。優(yōu)化小組針對(duì)改善環(huán)節(jié)中非增值時(shí)間的原因進(jìn)行分析，將影響因素歸納為：部門(mén)協(xié)作溝通不流暢、護(hù)士用物準(zhǔn)備不充分、流程復(fù)雜繁瑣。

1.2.1.4制訂優(yōu)化方案 ①多部門(mén)合作。與醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、放射科、血庫(kù)、藥劑科、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室多部門(mén)協(xié)作，加強(qiáng)部門(mén)之間的溝通，分秒必爭(zhēng)開(kāi)啟患者救治的綠色通道，減少術(shù)前等待時(shí)間。護(hù)士分工合作，1名護(hù)士在接診患者的同時(shí)，另1名護(hù)士已經(jīng)做好多部門(mén)的溝通部署工作，降低因其他部門(mén)未做好準(zhǔn)備而耽誤患者手術(shù)時(shí)間。另一方面，加強(qiáng)與后勤人員的合作，保證藥物、物品及時(shí)到位，提高術(shù)前準(zhǔn)備效率，減少準(zhǔn)備時(shí)間。②建立雙線并行式急診肺移植術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)流程。優(yōu)化小組將傳統(tǒng)流程所有項(xiàng)目分類(lèi)、合并、優(yōu)化，明確低年資護(hù)士和高年資護(hù)士具體執(zhí)行內(nèi)容，實(shí)施雙線并行式急診肺移植術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)流程，見(jiàn)圖2。③加強(qiáng)病房護(hù)理人員培訓(xùn)。每名護(hù)士熟練掌握優(yōu)化后的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程，能勝任流程中的角色工作，并定期演練，提高護(hù)士之間的配合度以及整體管控的主觀能動(dòng)性。由高年資護(hù)士以及多次經(jīng)歷過(guò)肺移植術(shù)前準(zhǔn)備工作的護(hù)士分享工作經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，總結(jié)在術(shù)前準(zhǔn)備階段的不足之處，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及專(zhuān)項(xiàng)技能。此外，根據(jù)肺移植手術(shù)的特殊性，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備藥品的放置順序，藥品物品送至相應(yīng)病房，做好醒目標(biāo)識(shí)，便于護(hù)士及時(shí)獲取藥品，提高工作效率。

圖2 雙線并行式急診肺移植術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)流程圖

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作平均消耗時(shí)間。兩組術(shù)前準(zhǔn)備各護(hù)理工作耗時(shí)間由當(dāng)日值班高年資主管護(hù)師負(fù)責(zé)采集，采用統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)的秒表記錄患者到達(dá)病房至進(jìn)入手術(shù)室9個(gè)環(huán)節(jié)的開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間，比較兩組環(huán)節(jié)7(術(shù)前患者準(zhǔn)備和健康教育時(shí)間)、環(huán)節(jié)9(術(shù)前用藥準(zhǔn)備時(shí)間)及術(shù)前準(zhǔn)備總時(shí)間。②患者家屬對(duì)肺移植術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。采用自制問(wèn)卷，包括護(hù)士對(duì)術(shù)前用藥及注意事項(xiàng)的講解清晰易懂；護(hù)士對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備(基礎(chǔ)護(hù)理、相關(guān)檢查)的安排合理清晰、及時(shí)到位；護(hù)士對(duì)患者的術(shù)前心理疏導(dǎo)效果較好；護(hù)士對(duì)患者的術(shù)前宣教內(nèi)容全面、易于理解；護(hù)士在入院后至手術(shù)前這段時(shí)間的工作條理清晰、井然有序。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，對(duì)描述的認(rèn)同程度由“完全不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，總分5～25分，評(píng)分越高滿(mǎn)意度越高。在兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者的1名家屬。③醫(yī)生對(duì)肺移植術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。采用自制問(wèn)卷，包括護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備工作全面、無(wú)遺漏；護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備工作條理清晰、順序合理；護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備工作迅速、快捷；護(hù)士對(duì)于相關(guān)部門(mén)的通知及時(shí)到位；護(hù)士對(duì)于患者相關(guān)檢查的落實(shí)及時(shí)到位。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，對(duì)描述的認(rèn)同程度由“完全不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，總分5～25分，評(píng)分越高滿(mǎn)意度越高。在患者術(shù)后平穩(wěn)返回監(jiān)護(hù)病房后，由經(jīng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士調(diào)查主刀手術(shù)醫(yī)生對(duì)當(dāng)臺(tái)肺移植手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比較 兩組術(shù)前患者準(zhǔn)備和健康教育時(shí)間、術(shù)前用藥準(zhǔn)備時(shí)間及術(shù)前準(zhǔn)備總時(shí)間比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前患者準(zhǔn)備和健康教育時(shí)間、術(shù)前用藥準(zhǔn)備時(shí)間及術(shù)前準(zhǔn)備總時(shí)間比較

2.2兩組患者家屬和手術(shù)醫(yī)生對(duì)移植術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者家屬和手術(shù)醫(yī)生對(duì)移植術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較

3 討論

胸外科病房是肺移植術(shù)前患者等待肺源的重點(diǎn)病房，移植前評(píng)估等術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防肺移植受者感染的重要預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施之一[13]。而對(duì)未參與過(guò)肺移植術(shù)前準(zhǔn)備工作的護(hù)士而言，在時(shí)間緊迫的情況下，難以準(zhǔn)確地完成復(fù)雜而繁瑣的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備，常因忙亂而工作出錯(cuò)，而一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏將影響整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作進(jìn)程，進(jìn)而影響移植手術(shù)進(jìn)度。本研究在繪制價(jià)值流程圖的基礎(chǔ)上小組成員不斷分析總結(jié)，鎖定術(shù)前準(zhǔn)備改善重點(diǎn)內(nèi)容，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程并實(shí)施。

3.1基于價(jià)值流程圖的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化有利于提高護(hù)士工作效率 本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化后組術(shù)前患者準(zhǔn)備和健康教育時(shí)間、術(shù)前用藥準(zhǔn)備時(shí)間及術(shù)前準(zhǔn)備總時(shí)間顯著短于優(yōu)化前組(均P<0.01)，表明基于價(jià)值流程圖的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化有利于縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備工作效率?？赡芤?yàn)槌闪⒘诵赝饪谱o(hù)士主導(dǎo)的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化小組，優(yōu)化了各環(huán)節(jié)非增值時(shí)間相關(guān)的流程。進(jìn)一步細(xì)化環(huán)節(jié)7和9的細(xì)節(jié)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，即將優(yōu)化前的“串聯(lián)模式”改為“并聯(lián)模式”，有效避免各種檢查排隊(duì)。同時(shí)將檢查時(shí)間(低年資護(hù)士主導(dǎo))并聯(lián)為術(shù)前藥物準(zhǔn)備時(shí)間(高年資護(hù)士主導(dǎo))，并建立了肺移植綠色通道，整個(gè)過(guò)程均有醫(yī)護(hù)人員陪同，最大程度地縮短了因患者不熟悉環(huán)境耽擱時(shí)間。此外，改進(jìn)前責(zé)任護(hù)士與醫(yī)技部門(mén)、藥劑科聯(lián)系存在脫節(jié)現(xiàn)象，缺乏溝通，基于價(jià)值流程圖后，建立了多部門(mén)有效合作機(jī)制，顯著縮短了環(huán)節(jié)7和9的時(shí)間，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[11-13]一致。

3.2基于價(jià)值流程圖的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化有利于提高醫(yī)患對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的滿(mǎn)意度 本研究在價(jià)值流程圖的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床環(huán)境，優(yōu)化流程，建立了雙線并行式急診肺移植術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)流程，建立低年資和高年資護(hù)士工作細(xì)則，大大提高了工作效率。圍繞以患者為中心的服務(wù)理念，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患之間的交流與溝通，同班護(hù)士統(tǒng)籌安排工作，密切配合，各司其職，責(zé)任到人，使肺移植術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯縮短，大大提高了工作效率及工作質(zhì)量。表3顯示，改進(jìn)后組患者家屬和醫(yī)生對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作滿(mǎn)意度顯著高于改進(jìn)前組(均P<0.01)，可見(jiàn)雙線并行式急診肺移植術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)流程能夠更好地幫助患者配合術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生完成臨床工作。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)肺移植術(shù)前準(zhǔn)備價(jià)值流程圖的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，找出存在問(wèn)題的環(huán)節(jié)，尋找影響等待的各種因素，建立了雙線并行式急診肺移植術(shù)前準(zhǔn)備作業(yè)流程，流程應(yīng)用結(jié)果顯示有利于縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高患者家屬及手術(shù)醫(yī)生對(duì)肺移植術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作的滿(mǎn)意度。價(jià)值流程圖作為一種行之有效的管理工具，為改進(jìn)和優(yōu)化流程提供新方法，但本研究樣本量偏小，未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本論證和優(yōu)化肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程，最終建立符合實(shí)際且注重效率的肺移植術(shù)前準(zhǔn)備流程。