朱春香，王曉嬌，顧春怡，徐悅，李莉

中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告顯示，2018年全國剖宮產(chǎn)率為36.7%[1]，仍遠超WHO所推薦的10%～15%的適宜范圍[2]。過高的剖宮產(chǎn)率可能增加母嬰并發(fā)癥和醫(yī)療成本[3]。我國非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率占所有剖宮產(chǎn)數(shù)的11.7%，這在很大程度上源于產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)不確定性的焦慮和對分娩疼痛的恐懼[4]。同時，分娩環(huán)境的舒適程度和助產(chǎn)人員服務態(tài)度均對產(chǎn)婦分娩體驗和分娩方式產(chǎn)生重要影響[5-6]；而不良的分娩體驗或創(chuàng)傷性分娩經(jīng)歷會產(chǎn)生諸多負性效應，如影響母嬰聯(lián)結和母乳喂養(yǎng)，影響婦女對下次妊娠分娩方式的選擇[7]。2018年WHO發(fā)布“產(chǎn)時保健——促進正向分娩體驗”推薦指南，強調醫(yī)護人員與產(chǎn)婦應進行有效溝通，產(chǎn)婦在分娩全過程中均可選擇陪伴者，以提高產(chǎn)婦的分娩體驗，降低剖宮產(chǎn)率并改善母嬰結局[8]。同年，我國衛(wèi)健委制定《母嬰安全行動計劃(2018-2020年)》[9]，倡導提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務。本課題組前期構建了分娩照護服務循證實踐方案，本研究旨在評價該循證實踐方案對產(chǎn)婦分娩結局及分娩體驗的影響。

1 對象與方法

1.1對象 經(jīng)復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(OGHEC2017-65)后，選取2020年1～6月在我院定期產(chǎn)檢并分娩的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；正式臨產(chǎn)；無嚴重的孕期并發(fā)癥；具有正常閱讀和理解能力；知情同意，自愿參加。排除標準：存在嚴重的孕期合并癥或并發(fā)癥者。剔除標準：發(fā)生胎兒宮內窘迫、產(chǎn)時發(fā)熱、引產(chǎn)失敗、持續(xù)性枕后位、活躍期停滯、巨大兒、頭盆不稱等。共納入產(chǎn)婦372例，采用簡單隨機化法分組，根據(jù)研究對象的隨機數(shù)字號的奇偶數(shù)分為干預組和對照組各186例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組接受常規(guī)產(chǎn)程觀察及護理，即在第一、二、三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h均接受由產(chǎn)房助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生共同提供的分娩照護，不固定助產(chǎn)人員，在多名產(chǎn)婦共享的待產(chǎn)室和分娩室接受產(chǎn)程觀察、接生和產(chǎn)后觀察護理，無家屬陪伴分娩；產(chǎn)婦宮口開全后即由助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦屏氣用力；新生兒娩出后即刻斷臍并轉至新生兒室觀察2 h，之后送至母嬰同室；產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h內由助產(chǎn)士提供產(chǎn)后會陰護理方面的常規(guī)健康教育。干預組正式臨產(chǎn)后在單間家庭化產(chǎn)房接受分娩照護循證實踐方案，由助產(chǎn)士提供一對一連續(xù)性陪伴分娩照護，具體如下。

1.2.1.1構建分娩照護循證實踐方案 成立循證實踐方案構建和培訓小組，包括護理部主任1名、產(chǎn)科總護士長1名、產(chǎn)房主任1名和高級實踐助產(chǎn)士6名。項目組依據(jù)復旦大學JBI循證護理合作中心的PIPOST框架確定本項目循證實踐的初始問題，經(jīng)證據(jù)檢索獲得9篇指南[8，10-17]，采用英國2012年更新的臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ對納入指南進行評價；采用內容分析法對納入的指南進行證據(jù)提取及FAME評價，得到6個方面90條臨床證據(jù)(87條強推薦3條弱推薦)，最后以專家論證形式，形成《分娩照護循證實踐方案》(下稱方案)。

1.2.1.2方案實施前的準備 方案形成后，由小組組織召開方案推進會，將分娩照護循證實踐相關的宣傳手冊、方案流程、視頻及培訓表格等資料發(fā)放到產(chǎn)房，對產(chǎn)房導樂助產(chǎn)士進行方案培訓，包括方案的總體介紹、流程講解、視頻觀看以及方案實施培訓，并組織培訓考核，使所有導樂助產(chǎn)士均能充分掌握方案。

1.2.1.3實施方案 ①助產(chǎn)士一對一連續(xù)性照護，產(chǎn)婦入產(chǎn)房正式臨產(chǎn)后由1名固定助產(chǎn)士在家庭化待產(chǎn)分娩間為產(chǎn)婦提供一對一全程化照護(高質量，強推薦)。②助產(chǎn)士和家屬共同陪伴分娩，由提供陪伴分娩的固定助產(chǎn)士通知產(chǎn)婦家屬(配偶)進入產(chǎn)房共同陪產(chǎn)(低質量，強推薦)。③鼓勵并協(xié)助產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由活動，告知采取直立體位有助于縮短第一產(chǎn)程，協(xié)助其選擇舒適的體位，避免單一仰臥位(高質量，強推薦)；提供分娩球、導樂車、呼吸法、腰背部按摩等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施，并向孕婦提供藥物性分娩鎮(zhèn)痛的知情告知(低質量，強推薦)。④宮口開全后，助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦進行自主用力或延遲用力，首先評估產(chǎn)婦有無向下用力排便感、胎先露下降及胎心變化情況，在產(chǎn)婦有向下用力的感覺后助產(chǎn)士再指導其用力(高質量，強推薦)；若產(chǎn)婦無排便感或自主用力感覺、胎先露部未下降至“+3”水平、未發(fā)生胎兒窘迫時，建議延遲用力，囑產(chǎn)婦休息或改變體位；當胎兒先露部下降至“+3”、出現(xiàn)強烈便意時，鼓勵產(chǎn)婦用力(高質量，強推薦)。⑤實施新生兒延遲臍帶結扎，對于出生后有活力的足月兒或早產(chǎn)兒，實施延遲30～60 s臍帶結扎(高質量，強推薦)；由接生助產(chǎn)士將新生兒置于母親胸腹部，保持呼吸道通暢，快速擦干全身，給予刺激，給新生兒覆蓋毛巾(治療巾)保暖(高質量，強推薦)。等待期間，接生助產(chǎn)士密切觀察早產(chǎn)兒呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色，無特殊者在延遲斷臍計時達60 s后由助產(chǎn)士進行臍帶結扎(中質量，強推薦)。⑥對于出生后無并發(fā)癥、一般情況良好的新生兒，實施產(chǎn)后肌膚早接觸，啟動并提供早期母乳喂養(yǎng)指導(高質量，強推薦)。⑦產(chǎn)后2 h內提供全面的分娩后健康教育指導，包括產(chǎn)后早期活動(極低質量，強推薦)、營養(yǎng)支持(高質量，強推薦)、預防產(chǎn)后感染的信息支持(極低質量，強推薦)、產(chǎn)后避孕和生育間隔指導(極低質量，強推薦)。

1.2.2評價方法

1.2.2.1分娩結局 ①分娩方式：陰道分娩或產(chǎn)時剖宮產(chǎn)。②第一、二、三產(chǎn)程的時間和總產(chǎn)程時間。③產(chǎn)后2 h出血量、會陰情況。④新生兒1 min Apgar評分。

1.2.2.2分娩體驗 采用廖培培[18]漢化的分娩體驗問卷(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)，包括自身能力、專業(yè)支持、安全感知和參與性4個維度，25個條目。其中前22個條目采用4級評分法，從“完全同意”到“完全不同意”依次計1～4分，最后3個條目采用視覺模擬評分法進行評分，以0～4計1分，5～6計2分，7～8計3分，9～10計4分，總分25～100分，分值越高分娩體驗越好。在產(chǎn)婦分娩后72 h內，由未知研究對象分組的研究人員調查產(chǎn)婦分娩體驗并采集相關分娩結局指標。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行Mann-WhitneyU檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組分娩結局比較 見表2。

表2 兩 組 分 娩 結 局 比 較

2.2兩組分娩體驗比較 見表3。

表3 兩 組 分 娩 體 驗 比 較 分，M(P25,P75)

3 討論

3.1分娩照護循證實踐方案對產(chǎn)婦分娩結局的影響 本研究結果顯示，干預組3個產(chǎn)程時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明實施分娩照護循證實踐方案有利于縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程。這可能與第一產(chǎn)程中助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦一對一連續(xù)性的支持照護有關，產(chǎn)婦可在產(chǎn)程中自主應用分娩球、導樂車、呼吸法、自由體位，或接受腰背部按摩等多種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施，在很大程度上緩解了產(chǎn)痛所致的不良情緒，避免產(chǎn)程中大聲喊叫等引起體力過度消耗情況，使產(chǎn)婦達到較為放松舒適的狀態(tài)，有助于促進產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程時間。這與國內外研究結果[19-20]相一致。第二產(chǎn)程中，由專業(yè)陪伴助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦采用自主用力或延遲屏氣用力的方法，并使產(chǎn)婦掌握正確的分娩呼吸技巧，合理分配體力，減少產(chǎn)時疲勞感并縮短了第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程中，干預組延遲臍帶結扎及母嬰肌膚早接觸，使母體胎盤內存留的血液隨著臍帶供應給新生兒,胎盤和臍帶的充盈度逐漸下降,胎盤體積縮小后壓力減小,和子宮壁的接觸面逐漸縮小,進而加快胎盤剝離的速度,縮短第三產(chǎn)程，這與相關研究結果[21]一致。

表2結果顯示，干預組產(chǎn)后2 h出血量顯著少于對照組(P<0.01)，可能因為干預組由固定助產(chǎn)士提供產(chǎn)時連續(xù)性陪伴照護服務,固定助產(chǎn)士和產(chǎn)婦建立產(chǎn)時伙伴支持關系，及時糾正可能因心理精神因素導致的子宮收縮乏力，有利于子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，這與曾新梅等[22]研究結果一致。同時，第三產(chǎn)程中實施新生兒延遲臍帶結扎和產(chǎn)后母嬰肌膚早接觸，能夠進一步促進子宮收縮,加快子宮復舊,有助于減少產(chǎn)后出血量，這與Foqarty等[23]的研究結論一致。但本研究兩組陰道分娩方式(自然陰道分娩或產(chǎn)鉗助產(chǎn))、會陰切開或撕裂情況以及新生兒Apgar評分方面差異無統(tǒng)計學意義，未來有必要開展深入研究以進一步驗證。

3.2分娩照護循證實踐方案對產(chǎn)婦分娩體驗的影響 分娩是一個正常的生理過程，但分娩引起的不良體驗或創(chuàng)傷性分娩經(jīng)歷可能對產(chǎn)婦造成嚴重的近遠期身心影響[24]。2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會推薦，產(chǎn)科服務提供者應當為低危孕產(chǎn)婦提供盡可能少的產(chǎn)時干預，在產(chǎn)程管理過程中強調分娩體驗和滿意度、個人期待、照護者支持、供需方關系建立以及產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的決策參與度[25]。表3結果顯示，干預組分娩體驗總分及各維度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，也高于張雪梅[26]報道的產(chǎn)婦分娩體驗水平，表明實施分娩照護循證實踐方案有利于改善產(chǎn)婦的分娩體驗。干預組由固定助產(chǎn)士提供的循證分娩照護服務，為產(chǎn)婦提供了良好的分娩支持性環(huán)境，促進產(chǎn)婦參與分娩決策，如在產(chǎn)程中采用自主用力或延遲用力的方法，大幅度緩解其分娩疲勞感，幫助產(chǎn)婦形成積極的分娩體驗[27-28]。同時，通過實施產(chǎn)時連續(xù)陪伴指導、新生兒延遲斷臍和母嬰早接觸等措施，使產(chǎn)婦能夠以良好的狀態(tài)盡早適應母親角色，并感受到專業(yè)助產(chǎn)士所給予的關注、尊重和賦能行為。此外，提供多樣化分娩鎮(zhèn)痛服務，利于產(chǎn)婦形成對分娩的積極心理體驗。提示助產(chǎn)醫(yī)療機構應當充分關注產(chǎn)婦的分娩體驗，增加分娩安全舒適感，以改善婦女分娩體驗，促進母嬰近遠期身心健康[29-30]。

4 小結

本研究基于循證構建分娩照護最佳實踐方案，應用此方案有助于縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血量，改善產(chǎn)婦的分娩體驗。目前，該方案僅在一所婦產(chǎn)科醫(yī)院進行干預試點和評價，未來有待進一步在更多助產(chǎn)機構進行試點應用，進一步評價實施效果并推廣該循證實踐方案,以不斷提高助產(chǎn)士應對產(chǎn)時保健工作的服務能力，促進孕產(chǎn)婦正向分娩體驗的形成。