恒定性外斜視患兒的眼表狀況及與斜視度的相關性研究

劉俐 陳峰

[摘要]目的利用 Oculus 眼表分析儀研究恒定性外斜視患兒的眼表狀況，并探索斜視度數(shù)與眼表狀態(tài)的相關性。方法回顧性分析南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院2019年4月至2021年5月收治的2～7歲恒定性外斜視患兒68例，使用 oculus 眼表分析儀進行淚河高度、非侵入式淚膜破裂時間、眼紅指數(shù)分析及脂質(zhì)層檢測。根據(jù)檢查結果分為主斜眼組（68只眼）與非主斜眼組（68只眼），比較兩組淚河高度、均眼紅指數(shù)、顳側眼紅指數(shù)、鼻側眼紅指數(shù)、脂質(zhì)層等指標。結果主斜眼與非主斜眼間淚河高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;非主斜眼組第一次 NIBUT（8.77±2.94）s、平均 NIBUT（12.13±4.50）s 高于主斜眼組的（6.59±2.63）s、（9.16±3.72） s，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。主斜眼組與非主斜眼組的平均眼紅指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），顳側眼紅指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）;非主斜眼組鼻側結膜眼紅指數(shù)（1.24±0.56），低于主斜眼組的（1.59±0.56），差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。主斜眼組與非主斜眼組的脂質(zhì)層差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）;恒定性外斜視患者的淚河高度及平均眼紅指數(shù)與斜視度無相關性 ， 與第一次 NIBUT 及平均 NIBUT 呈負相關。結論恒定性外斜視患兒術前就存的眼表異常和水樣層無關，與脂質(zhì)層改變有關，并且斜視度數(shù)越大，淚膜越不穩(wěn)定。對于斜視患兒，尤其是較大度數(shù)斜視患兒，應指導其正確眨眼，優(yōu)先使用含脂質(zhì)的人工淚液。

[關鍵詞]恒定性外斜視;淚液;眼表;斜視度;相關性

[中圖分類號] R77 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0188-04

Study on the association between ocular surface condition and strabismus angle in children with constant exotropia

LIU? Li?? CHEN? Feng

Department of Ophthalmology， Shunde Hospital of Southern Medical University （the First People's Hospital of Shunde District in Foshan City）， Guangdong， Foshan 528308， China

[Abstract] Objective To study the ocular surface condition of children with constant exotropia by Oculus ocular surface analyzer， and to explore the correlation between strabismus angle and ocular surface condition. Methods A total of 68 children with constant exotropia aged 2-7 years old who were admitted to Shunde Hospital of Southern Medical University from April 2019 to May 2021 were analyzed retrospectively. The Oculus ocular surface analyzer was used to analyze the tear meniscus height （TMH）， non-invasive tear break-up time （NIBUT） and hyperemia index， and to detect the lipid layer. According to the examination results， they were divided into main squint group（68 eyes） and non-main squint group（68 eyes）. The TMH， average hyperemia index， hyperemia index at temporal side， hyperemia index at nasal side and lipid layer were compared between the two groups. Results There was no significant difference in TMH between main squint and non-main squint （P >0.05）. The first NIBUT and average NIBUT in the non-main squint group （8.77±2.94） s， （12.13±4.50） s were higher than those in the main squint group （6.59±2.63） s and （9.16±3.72） s， and the differences were statistically significant （P <0.05）. There were no significant differences in the average hyperemia index and hyperemia index at temporal side between the main squint group and the non-main squint group （P >0.05）. The hyperemia index at nasal side in the non-main squint group （1.24±0.56） was lower than that in the main squint group （1.59±0.56）， and the difference was statistically significant （P <0.05）. There was statistical difference in lipid layer between the main squint group and the non-main squint group （P <0.05）. TMH and average hyperemia index of patients with constant exotropia were not correlated with strabismus angle， but negatively correlated with the first NIBUT and average NIBUT. Conclusion The ocular surface abnormality of children with constant exotropia before operation has nothing to do with the water layer， but is related to the change of lipid layer， and the greater the strabismus angle， the more unstable the tear film. Children withstrabismus， especially those with large strabismus angle， should be instructed to blink correctly and give priority to the use of artificial tears containing lipids.

[Key words] Constant exotropia; Tears; Ocular surface; Strabismus angle; Correlation

斜視是一種多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計斜視占兒童群體的1.3%[1]。由于眼位偏斜打破了角膜位于正中的正常狀態(tài)，會導致眼表狀態(tài)與正常狀態(tài)不同[2]。臨床工作中常遇到斜視病人 BUT 時間縮短，結膜充血等，并且斜視度大患者中主訴干澀者較多。既往研究多集中于斜視術后的眼表狀況，斜視術前的眼表狀態(tài)研究較少，為探究斜視度數(shù)是否與眼表狀態(tài)相關，南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院（我院）應用眼表綜合分析儀對斜視患兒進行了研究。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院眼科2019年4月至2021年5月診斷為恒定性外斜視的68例患者資料，共136眼。依據(jù)是否是主斜眼分為兩組，各組均為68只眼，其中男30例共60只眼，女38例共76只眼。納入標準：①2～7歲兒童;②恒定性外斜視，垂直方向斜視<5?;③各項資料完整。排除標準：①瞼板腺功能障礙、結膜炎、干燥綜合征患者;②控制正位能力正常;③合并 A -V 征、 DV D ;④其他眼科疾病及手術史。

1.2方法及觀察指標

應用 Oculus 眼表綜合分析儀（型號77000）分別對斜視患兒的雙眼進行檢查，先測量右眼，再測量左眼，連續(xù)測量3次，取平均值。所有患兒的該項檢查由同一位有經(jīng)驗的人員進行，統(tǒng)一取得圖像后再手動進行數(shù)值測量，按照 NITMH-NIBUT-眼紅分析-脂質(zhì)層檢測的順序進行測量[3]。

1.2.1非侵入淚河高度測量方法：患者的頭部放置于頭架上，調(diào)整高度合適后，囑患者注視正前方視標，工作人員在電腦屏幕上獲得角膜及眼表圖像，調(diào)整前后位置直至患者的淚河清晰，按下照相鍵，取得新月形彎頁面最低處 T M H 進行測量，單位以 m m表示，T M H 測量臨界值為0.2 mm [4]。

1.2.2 NIBUT 測量方法囑患者眨眼兩次后睜大雙眼注視前方視標，系統(tǒng)自動記錄淚膜破裂的過程及自動測出第一次破裂時間及平均破裂時間，單位以 s 表示[5]。

1.2.3眼紅分析方法將患者的眼表圖像調(diào)整至最清晰后取得圖像，系統(tǒng)自動分析患者雙眼鼻側及顳側結膜充血情況，以數(shù)字標注出來，并附有參考值：2分以下為輕度充血，2.1～3.0分為中度充血，3.1～4.0分為重度充血[6]。

1.2.4脂質(zhì)層厚度分級3級：脂質(zhì)層色彩豐富且清晰;2級：脂質(zhì)層較清晰且色彩較豐富;1級脂質(zhì)層結構模糊，顏色灰暗;0級無脂質(zhì)層 a 結構[7]。脂質(zhì)層厚度結果3級為正常，0、1、2級為異常。

1.2.5測量斜視度患者矯正屈光不正后坐于椅上，注視5 m 外目標。主視眼注視，將三棱鏡置于主斜眼，逐漸增加三棱鏡度數(shù)，直到交替遮蓋時，雙眼不動。取兩次測量的平均值進行統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗;采用Pearson 相關分析研究斜視度數(shù)與眼表指數(shù)的相關關系。計數(shù)資料組間比較進行χ2檢驗。 P <0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患兒淚河高度、第一次NIBUT、平均NIBUT 及平均眼紅指數(shù)比較入組患者年齡（4.83±1.52）歲，患兒（136只眼）淚河高度為（0.22±0.07）mm，第一次 NIBUT 為（7.68±2.98）s，平均 NIBUT 為（10.64±4.38）s，平均結膜眼紅指數(shù)（1.50±0.50）。主斜眼與非主斜眼間淚河高度和平均眼紅指數(shù)方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），第一次 NIBUT 和平均 NIBUT 方面的差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2兩組患兒顳側眼紅指數(shù)、鼻側結膜眼紅指數(shù)比較

主斜眼組與非主斜眼組顳側眼紅指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），兩組鼻側眼紅指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組患兒脂質(zhì)層比較

主斜眼組與非主斜眼組的脂質(zhì)層差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），見表3。

2.4斜視度數(shù)與眼表指數(shù)的相關性

恒定性外斜視患者的淚河高度及平均眼紅指數(shù)與斜視度無相關性，與第一次 NIBUT 及平均 NIBUT 呈負相關，見表4。

3討論

既往研究顯示2～7歲與8～18歲斜視患者的眼表狀態(tài)不同[6]，且斜視多于兒童期被發(fā)現(xiàn)，因此本研究選擇年齡為2～7歲患兒進行研究?？紤]到一些類型的斜視比如間歇性外斜視、交替性斜視等會因斜視度數(shù)不穩(wěn)定及斜視頻率不穩(wěn)定而對眼表結果產(chǎn)生干擾，因此本研究選擇恒定性外斜視為研究對象。

干眼癥是多因素疾病，即使斜視患者沒有接受手術，也會出現(xiàn)干眼癥狀[8]。由于患者眼球偏離正常位置，我們假設斜視引起干眼可能的機制有以下兩點：①斜視眼鼻側及顳側結膜暴露量不同可能導致暴露多的方位淚液質(zhì)量變化或分布不均，比如脂質(zhì)層變薄、黏蛋白變少等等。②眨眼相關，由于眼球偏位以及偏斜后結膜的堆積導致眨眼時淚膜可能無法很好地均勻涂抹于眼表。研究結果顯示淚河高度無統(tǒng)計學差異，說明主斜眼與非主斜眼在淚液分泌量上并無大差別。第一次 NIBUT、平均 NIBUT 及淚膜脂質(zhì)層差異有統(tǒng)計學意義，因入選患者均無瞼板腺相關疾病，因此考慮淚膜脂質(zhì)層的改變可能為脂質(zhì)分布不均或附著力降低，支持了第一種假設機制，即淚膜的質(zhì)量有所改變。平均眼紅指數(shù)雖然差異無統(tǒng)計學意義，但鼻側眼紅指數(shù)與顳側眼紅指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，且主斜眼鼻側眼紅指數(shù)均值高于顳側，此結果也與外斜患者鼻側結膜暴露較多的解剖特點相符，一定程度上也支持了第二種假設機制。需要指出的是，雖然眼紅指數(shù)差異有統(tǒng)計學差異，但兩組的眼紅指數(shù)均值都在2以下，即都在輕度充血范圍內(nèi)，既往研究顯示隨著年齡增大，斜視患者的眼紅指數(shù)增加，可能與2～7歲兒童學業(yè)壓力尚小、用眼及用電子產(chǎn)品時間短，而進入學齡期患者學業(yè)壓力增大用眼增多有關[6]。

相關性研究結果顯示，斜視度數(shù)與第一次 NIBUT、平均 NIBUT 相關，并且呈負相關，提示斜視度數(shù)越大，淚膜破裂時間越短，淚膜越不穩(wěn)定;斜視度數(shù)與淚河高度無關，再次證明了斜視是否存在以及斜視的程度不會影響淚液分泌量。Taylan 等[9]對注射肉毒桿菌后眼位改善的斜視患者進行研究，發(fā)現(xiàn) BUT、角膜熒光素染色及眼表疾病指數(shù)問卷評分均得到了改善，但 Schirmer 試驗變化無差異。由于 Schirmer 試驗主要檢測水樣層，該研究結果與本次研究相符，進一步證實斜視的水樣層無明顯改變。因此推測斜視導致的干眼和水樣層無關，與脂質(zhì)層改變有關，但其與黏蛋白的關系尚未明確，還需進一步研究。

目前國內(nèi)尚未就斜視患兒建立大樣本眼表數(shù)據(jù)庫，兒童干眼的診斷標準也尚未建立。兒童的眼表狀況因患兒的配合度差目前研究較少，斜視兒童術前的眼表狀態(tài)更少有報道，但兒童干眼是存在的[10]，并且不同的手術方式、不同的藥物都會對斜視眼表造成影響[11-12]。年齡越小，BUT 時間越短[6]，而斜視患者多于2～7歲發(fā)現(xiàn)并手術，因此我們建議對于該年齡段斜視患兒，尤其是較大度數(shù)斜視患兒，應指導其正確眨眼，優(yōu)先使用含脂質(zhì)的人工淚液[13-15]，選擇術式時盡量選擇穹窿部切口[12]，以減輕干眼相關的癥狀，減少干眼癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-06-15）