王秋菊

(沭陽(yáng)縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223600)

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)于2004年提出“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的理念。疼痛在自然陰道分娩過(guò)程中不可避免，適度疼痛雖可增加產(chǎn)道力量，提高分娩質(zhì)量，但劇烈而持久的疼痛則對(duì)產(chǎn)婦、胎兒產(chǎn)生不利影響，避免劇烈的分娩疼痛也是產(chǎn)婦放棄陰道分娩選擇剖宮產(chǎn)的主要原因之一[1]。初產(chǎn)婦分娩知識(shí)缺乏，心理適應(yīng)力較差，疼痛恐懼感更為明顯，對(duì)其進(jìn)行有效的疼痛管理有助于減輕分娩疼痛程度，改善妊娠結(jié)局，降低二次妊娠剖宮產(chǎn)率。助產(chǎn)士是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的專業(yè)照護(hù)者，在分娩疼痛管理中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，國(guó)際助產(chǎn)專業(yè)服務(wù)理念亦推崇“助產(chǎn)士主導(dǎo)服務(wù)模式”以提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量[2]。沭陽(yáng)縣婦幼保健院2020年起實(shí)施助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理以減輕初產(chǎn)婦陰道分娩疼痛，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1—12月沭陽(yáng)縣婦幼保健院接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理的53例初產(chǎn)婦作為觀察組，年齡21～34歲，平均(25.31±3.62)歲，孕37～41周，平均(38.64±1.15)周，新生兒體質(zhì)量2 879～3 807 g，平均(3 251.47±227.36)g；2019年1—12月接受常規(guī)助產(chǎn)的53例初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡21～35歲，平均(24.95±3.44)歲，孕37～41周，平均(38.46±1.32)周，新生兒體質(zhì)量2 900～3 707 g，平均(3 224.97±214.64)g。兩組產(chǎn)婦在基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)沭陽(yáng)縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位妊娠；②胎兒孕期檢查無(wú)異常，產(chǎn)婦骨盆各徑線均在正常范圍，有陰道分娩意愿；③認(rèn)知正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；②心、肝、腎功能不全；③精神異常；④醫(yī)囑執(zhí)行依從性差。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)孕期保健，孕婦通過(guò)產(chǎn)前門(mén)診、孕婦學(xué)校等途徑了解、咨詢?cè)衅诒＝?、分娩相關(guān)知識(shí)。孕婦入院后由助產(chǎn)士進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括陰道分娩優(yōu)點(diǎn)、分娩過(guò)程、分娩技巧、注意事項(xiàng)、母乳喂養(yǎng)知識(shí)等，對(duì)心理緊張、焦慮產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張≥2 cm時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，助產(chǎn)士依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、調(diào)整呼吸、使用分娩球等完成分娩。胎兒及附屬物娩出后，術(shù)后觀察2 h，觀察有無(wú)出血等情況，無(wú)異常返回病房。分娩過(guò)程中出現(xiàn)大出血等異常情況以及產(chǎn)婦不能忍受劇烈疼痛無(wú)法完成自然分娩時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理，具體如下。(1)產(chǎn)前：在產(chǎn)前門(mén)診、孕婦學(xué)?；A(chǔ)上，設(shè)立助產(chǎn)士專科門(mén)診，孕婦在助產(chǎn)士?？崎T(mén)診接受分娩疼痛等相關(guān)知識(shí)健康宣教，內(nèi)容包括分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制、劇烈疼痛可能對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響、如何向助產(chǎn)士準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度、減輕疼痛的方法、無(wú)痛分娩相關(guān)知識(shí)等。通過(guò)健康宣教，使孕婦客觀認(rèn)知分娩疼痛，能夠準(zhǔn)確表述疼痛程度、反饋鎮(zhèn)痛措施效果。(2)產(chǎn)中：產(chǎn)婦分娩進(jìn)程啟動(dòng)產(chǎn)生疼痛后，助產(chǎn)士利用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛評(píng)分，潛伏期每4 h評(píng)估1次，活躍期每2 h評(píng)估1次。VAS≤5分時(shí)，通過(guò)心理安慰、聽(tīng)音樂(lè)、調(diào)整呼吸、肌肉放松等非藥物性鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛；VAS≥6分時(shí)，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)婦意愿等選擇藥物鎮(zhèn)痛，如硬膜外麻醉等。采取鎮(zhèn)痛措施后30 min進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，之后每隔1～2 h評(píng)估1次，依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。(3)產(chǎn)后：分娩結(jié)束后，觀察有無(wú)尿潴留、軟產(chǎn)道損傷，定時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦疼痛、陰道出血量情況，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，按摩子宮促進(jìn)子宮收縮，產(chǎn)婦無(wú)特殊情況護(hù)送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦分娩疼痛情況與分娩結(jié)局的差異。疼痛選用VAS評(píng)估，具體方法：在一張白紙上畫(huà)一條直線，一端為0分，表示完全無(wú)痛，一端為10分，表示難以忍受的劇痛，產(chǎn)婦依據(jù)自己的主觀感覺(jué)來(lái)選擇分?jǐn)?shù)表示疼痛程度，觀察時(shí)點(diǎn)選擇活躍期、加速期、最大加速期、減速期。分娩結(jié)局觀察產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)程延長(zhǎng)率、剖宮產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛比較觀察組活躍期、加速期、最大加速期、減速期VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較觀察組24 h出血量少于對(duì)照組(P<0.05)；產(chǎn)程延長(zhǎng)率低于對(duì)照組(P<0.05)；剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)；新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

3 討論

分娩疼痛主要源于第一產(chǎn)程子宮收縮、宮頸擴(kuò)張引起的內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為腹部與腰部的壓榨性疼痛、痙攣性疼痛；第二產(chǎn)程軟產(chǎn)道與會(huì)陰部擠壓、擴(kuò)張、撕裂產(chǎn)生的軀體痛，表現(xiàn)為會(huì)陰肛門(mén)部的撕裂痛；胎盤(pán)娩出時(shí)的宮頸擴(kuò)張刺激盆壁神經(jīng)導(dǎo)致的后背下部疼痛與會(huì)陰肛門(mén)牽扯痛；子宮強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致子宮低氧產(chǎn)生的腹部與腰骶部疼痛[3]。分娩疼痛程度與以下因素相關(guān)[4-5]：(1)產(chǎn)程，第一產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，疼痛越強(qiáng)烈；(2)胎兒，胎兒越大，陰道助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷等發(fā)生率越高，疼痛越重；(3)精神因素，負(fù)面情緒降低自然分娩信心與疼痛閾值，疼痛敏感性增加；(4)其他因素，使用催產(chǎn)素可縮短產(chǎn)程，減輕疼痛。

臨床調(diào)查顯示：約44%的產(chǎn)婦訴分娩疼痛VAS評(píng)分在5分以上，50%以上VAS評(píng)分大于8分，疼痛劇烈程度僅次于燒灼痛。相較其他病理性的疼痛，分娩疼痛不僅限于腹部，還放射至腰骶部、會(huì)陰等處，造成產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，使體力、精力過(guò)度消耗，自然陰道分娩信心降低[4-5]。因此，減輕分娩疼痛，對(duì)于提高產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)與自然分娩率，降低分娩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善分娩結(jié)局具有重要意義。

助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理通過(guò)設(shè)立助產(chǎn)士?？崎T(mén)診，讓產(chǎn)婦在分娩前了解分娩過(guò)程、分娩疼痛等相關(guān)知識(shí)，提高產(chǎn)婦自我效能，緩解分娩疼痛恐懼感，提高疼痛心理預(yù)期與耐受力，促進(jìn)形成健康分娩理念，提高自然分娩信心；分娩過(guò)程中，對(duì)產(chǎn)婦分娩疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，依據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，可有效減輕分娩疼痛，并避免鎮(zhèn)痛藥物濫用，疼痛管理更有效、規(guī)范、全面、連續(xù)[6]。本組53例初產(chǎn)婦接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理后，產(chǎn)程各期疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與張之霞、徐蘭榮研究結(jié)果[7-8]一致，表明助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理可以更好地減輕分娩疼痛。此外，本研究結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦24 h出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，產(chǎn)程延長(zhǎng)率低于對(duì)照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。上述結(jié)果提示助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理可以改善分娩結(jié)局，其原因可能如下：(1)產(chǎn)前耐心、詳細(xì)的分娩疼痛與分娩過(guò)程教育可緩解產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的恐懼，增強(qiáng)自然分娩信心，分娩過(guò)程中依據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)干預(yù)措施減輕疼痛，從而降低因疼痛導(dǎo)致的無(wú)指征剖宮產(chǎn)率；(2)減輕分娩疼痛，可以緩解因疼痛導(dǎo)致的過(guò)度緊張、焦慮，減少體內(nèi)兒茶酚胺與腎上腺素分泌，避免血壓增高與過(guò)度換氣，改善胎盤(pán)氧補(bǔ)給，降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生[9]；(3)減輕疼痛可以使產(chǎn)婦更好地執(zhí)行助產(chǎn)士的指令，提高分娩控制感，從而縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)程延長(zhǎng)率與分娩出血量。

綜上所述，助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩疼痛管理可以減輕初產(chǎn)婦陰道分娩疼痛，降低分娩并發(fā)癥的發(fā)生，改善分娩結(jié)局，值得臨床推廣。