宋炳偉，何佳偉，甄勇，何亮，申林海，閆可

腦動脈瘤夾閉術(shù)仍然是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一，但對于一些血管解剖以及瘤頸顯露困難的動脈瘤，在夾閉過程中因無法直視觀察動脈瘤，使得動脈瘤首次夾閉后會有動脈瘤殘留、瘤周血管閉塞及載瘤動脈狹窄等問題，需要術(shù)中及時對動脈瘤夾進(jìn)行調(diào)整，防止術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)破裂出血及腦缺血事件的發(fā)生[1-4]。術(shù)中為了及時發(fā)現(xiàn)夾閉后存在的問題，相繼采用了一些監(jiān)測方法，如熒光造影、DSA、神經(jīng)內(nèi)鏡、多普勒超聲及電生理檢測等，其中以術(shù)中熒光造影和DSA最為常用、準(zhǔn)確，DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”。據(jù)文獻(xiàn)報道，術(shù)中熒光造影和DSA監(jiān)測下動脈瘤夾的調(diào)整率分別為4%～12%和6%～17%[5]。蘇北人民醫(yī)院2016年3月—2020年7月，采用術(shù)中DSA監(jiān)測191例腦動脈瘤患者動脈瘤夾閉后的即刻效果；對其中發(fā)生載瘤動脈狹窄的22例患者，應(yīng)用原位松夾技術(shù)進(jìn)行動脈瘤夾調(diào)整，取得了滿意的效果。現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例發(fā)生載瘤動脈狹窄的患者中，男8例，女14例；年齡35～77 歲，平均( 56.7 ±10.2)歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及輕度意識障礙；術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例；動脈瘤大小平均為(7.7±4.0)mm。均經(jīng)CT血管成像(CTA)證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，并均在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CTA或DSA證實為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級；(3)術(shù)中DSA證實動脈瘤夾閉后存在載瘤動脈狹窄；(4)應(yīng)用原位松夾技術(shù)調(diào)整動脈瘤夾；(5)夾閉動脈瘤時應(yīng)用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近端。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中DSA證實動脈瘤夾閉后瘤頸殘留、瘤周血管閉塞以及載瘤動脈狹窄合并動脈瘤殘留；(2)夾層或假性動脈瘤；(3)未行術(shù)中DSA檢查。

1.2 方法 患者全身麻醉下，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，標(biāo)準(zhǔn)翼點入路或眶上外側(cè)入路開顱。右側(cè)股動脈穿刺放置5F動脈鞘，行全腦血管造影，明確動脈瘤位置和數(shù)量；同時行三維旋轉(zhuǎn)DSA，進(jìn)一步了解動脈瘤與周圍組織的關(guān)系，模擬手術(shù)入路和制定夾閉預(yù)案。移除造影機，顯微鏡下分離載瘤動脈近端，臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近端后仔細(xì)分離動脈瘤瘤頸，夾閉動脈瘤，常規(guī)給予罌粟堿腦棉片濕敷。再次行三維旋轉(zhuǎn)DSA，并在切線位行二維造影。若發(fā)現(xiàn)載瘤動脈狹窄，則優(yōu)先采用原位松夾技術(shù)調(diào)整動脈瘤夾，若未達(dá)滿意效果則改為移動動脈瘤夾的方法進(jìn)行調(diào)整，反復(fù)目標(biāo)血管造影，直至夾閉滿意。如果應(yīng)用多枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤，則需利用圖像融合技術(shù)將動脈瘤夾融入三維DSA圖像中，明確目標(biāo)動脈瘤夾后再采用原位松夾技術(shù)進(jìn)行調(diào)整(圖1)。原位松夾技術(shù)要點：一手持動脈瘤持夾鉗，另一手持吸引器，吸引器在動脈瘤周圍輔助吸引動脈瘤周圍血性腦脊液，充分顯露動脈瘤；在無臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近心端的情況下，緩慢松弛動脈瘤夾約50%，使動脈瘤夾能輕輕“夾住”動脈瘤頸，保持動脈瘤夾不移動，然后緩慢釋放動脈瘤夾，再次夾閉動脈瘤。若效果不理想，則加大松弛程度至70%～90%，重復(fù)上述動作一次。在此過程中若發(fā)生動脈瘤破裂出血，則用吸引器吸住破口或者在破口處放置一枚動脈瘤夾；但要保證此動脈瘤夾與要調(diào)整的動脈瘤夾有一定的間隙，否則會影響調(diào)整效果；不能用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈。

A：在三維空間內(nèi)觀察動脈瘤夾與載瘤動脈的關(guān)系，明確責(zé)任動脈瘤夾； B：模擬手術(shù)視角下責(zé)任動脈瘤夾的位置，便于術(shù)中尋找調(diào)整責(zé)任動脈瘤夾圖1 動脈瘤夾融入3D-DSA結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 動脈瘤夾閉術(shù)療效 在復(fù)合手術(shù)室治療的191例患者229枚動脈瘤中，均用術(shù)中DSA監(jiān)測夾閉效果；其中有32例患者聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)測夾閉后效果。首次夾閉后有170枚動脈瘤(74.2%)完全夾閉，24枚動脈瘤(10.5%)瘤頸殘留， 7枚動脈瘤(3.1%)瘤周血管閉塞，6枚動脈瘤(2.6%)瘤頸殘留合并載瘤動脈狹窄，22枚動脈瘤(9.6%)單純載瘤動脈狹窄。在22枚單純載瘤動脈狹窄中，有4枚聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)測夾閉后效果，前交通動脈瘤9枚(40.9%)，后交通動脈瘤2枚(9.1%)，大腦中動脈瘤11枚(50%)，無后循環(huán)動脈瘤。首次夾閉動脈瘤后載瘤動脈輕度狹窄12例(54.5%)，中重度狹窄10例(45.5%)。

2.2 原位松夾技術(shù)調(diào)整動脈瘤夾的效果 在12例輕度狹窄患者中，采用原位松夾技術(shù)調(diào)整1次者10例(83.3%)、2次2例(16.7%)，未達(dá)滿意效果1例(8.3%)，平均調(diào)整1.4次/動脈瘤。在10例中重度狹窄患者中，調(diào)整1次者3例(30.0%)、2次6例(60.0%)、3次1例(10.0%)，未達(dá)滿意效果2例(20.0%)，平均調(diào)整1.8次/動脈瘤。原位松夾技術(shù)的總體有效率為86.4%?；颊咝g(shù)后無出現(xiàn)載瘤動脈狹窄、閉塞造成的缺血事件，均無神經(jīng)功能惡化；亦無術(shù)中DSA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例 患者男，36歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐2 d”于2020年7月入院；既往有高血壓病史3年。查體：意識清楚，言語清晰，Hunt-Hess分級Ⅱ級；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；頸抵抗，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)Babinski征(-)。術(shù)前頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2A)，CTA示大腦中動脈動脈瘤(圖2B)。在復(fù)合手術(shù)室行動脈瘤夾閉術(shù)。采用左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)翼點入路開顱，開顱完成后右側(cè)股動脈穿刺放置5F動脈鞘，行全腦血管造影，同時行三維旋轉(zhuǎn)DSA，進(jìn)一步了解動脈瘤與周圍組織、血管的關(guān)系(圖2C)。移除造影機，顯微鏡下分離M1，臨時阻斷夾阻斷M1后仔細(xì)分離動脈瘤瘤頸，用T710和T700兩枚動脈瘤夾沿閉合線夾閉動脈瘤[5]。動脈瘤夾閉后行腦血管造影發(fā)現(xiàn)顳干狹窄(圖2D)，利用原位松夾技術(shù)(圖2E)進(jìn)行調(diào)整1次，行腦血管造影證實血管狹窄消失(圖2F)。術(shù)后1周復(fù)查頭部CT未見顱內(nèi)相關(guān)區(qū)域梗死(圖2G)；患者康復(fù)出院。

A、B：術(shù)前CT及CTA示，左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤破裂出血； C：術(shù)中3D-DSA示左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤，與術(shù)前CTA一致； D：動脈瘤夾閉后術(shù)中3D-DSA顯示顳干中重度狹窄； E：術(shù)中采用原位松夾技術(shù)進(jìn)行動脈瘤夾調(diào)整； F、G：術(shù)中動脈瘤夾調(diào)整后腦血管造影顯示顳干狹窄明顯改善； H：術(shù)后頭顱CT未見腦梗死圖2 典型病例的影像學(xué)檢查及術(shù)中動脈瘤夾調(diào)整

3 討 論

夾閉動脈瘤的重要原則是在不影響原有血流模式的情況下將動脈瘤瘤頸完全夾閉，最佳的夾閉方式是沿閉合線夾閉，恢復(fù)原有的血管解剖狀態(tài)[5-7]。對于一些窄頸、形態(tài)規(guī)則的動脈瘤通過單動脈瘤夾單純夾閉的方式便可達(dá)到上述目的；但是對一些寬頸、瘤頸形態(tài)不規(guī)則、大的及巨大的復(fù)雜動脈瘤，通過單動脈瘤夾單純夾閉的方法無法達(dá)到上述目的，需要采用串聯(lián)夾閉和多瘤夾組合夾閉方法[8]。組合夾閉方法主要有[9-12]：(1)交叉夾閉，即用單純夾閉的方法夾閉瘤頸后，再用有窗動脈瘤夾跨前一枚動脈瘤夾夾閉殘留瘤頸，達(dá)到完全閉合動脈瘤瘤頸的目的；(2)滑動夾閉，即在單純夾閉的基礎(chǔ)上再在第一個動脈瘤瘤夾上面、下面或者背面放置另外動脈瘤夾；(3)對面夾閉，即兩枚動脈瘤夾的葉片尖端相對；(4)混合夾閉，即同時應(yīng)用交叉、滑動夾閉或?qū)γ鎶A閉的方法。采用各種技術(shù)方法夾閉動脈瘤的目的是避免出現(xiàn)動脈瘤殘留、穿支閉塞、載瘤動脈狹窄等問題，但并不能完全避免。

有研究顯示，動脈瘤夾閉術(shù)后瘤周血管損傷率為1.6%～21%，載瘤動脈瘤狹窄率為3.0%～8.0%，載瘤動脈閉塞發(fā)生率為2.2%～5.1%[13]，瘤頸殘留率為2.0%～8.0%[1，6，14-15]。本組患者的穿支血管閉塞率為3.1%，單純載瘤動脈狹窄率為9.6%，瘤頸殘留率10.5%，瘤頸殘留合并載瘤動脈狹窄率為2.6%；略高于文獻(xiàn)報道。之所以高是因為術(shù)中均采用3D-DSA進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)夾閉意外的精確性高于其他監(jiān)測方法[4，16-17]；另外經(jīng)常采用術(shù)中DSA監(jiān)測夾閉效果會弱化顯微鏡下對夾閉效果的判斷[18]。夾閉術(shù)后殘留動脈瘤的年出血率為1.9%，高于未破裂動脈瘤的年出血率[17，19-20]，重要血管狹窄或閉塞而引起腦梗死的發(fā)生率為2.5%[13]。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)夾閉存在問題時則須調(diào)整動脈瘤夾，避免不良事件的發(fā)生。動脈瘤夾調(diào)整對術(shù)者來講是一個極大的挑戰(zhàn)，需要豐富的臨床經(jīng)驗。動脈瘤夾閉后存在的問題不同，所采用的動脈瘤夾調(diào)整方法也不同。(1)瘤頸殘留，若殘留位于視角上方，可采用滑動方法，在第一個瘤夾下面放置一枚動脈瘤夾，一般為迷你動脈瘤夾；若位于視角下方則需采用交叉夾閉方法進(jìn)行調(diào)整；若瘤頸殘留較多，有足夠的手術(shù)空間，也可采用對面夾閉的方法。另外用左手持夾進(jìn)行調(diào)整夾閉，有時會取得意想不到的效果。(2)分支血管閉塞，瘤夾調(diào)整一般不復(fù)雜，松解分支血管，用吸引器牽拉分支血管，增加分支血管與動脈瘤瘤頸之間間隙，重新放置動脈瘤夾；有時為了保證重要分支血管的通暢，也可適當(dāng)殘留動脈瘤瘤頸。避免此類問題的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)分支血管閉塞，有時單純靠顯微鏡下肉眼觀察很難發(fā)現(xiàn)，需要借助一些輔助手段，如術(shù)中電生理監(jiān)測、術(shù)中超聲、熒光造影及術(shù)中DSA檢查[2，15]。本組7例動脈瘤周圍血管閉塞患者中，有6例患者是通過術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)的，1例患者是術(shù)中電生理監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)調(diào)整動脈瘤夾后血流均恢復(fù)。(3)載瘤動脈狹窄，在動脈瘤夾調(diào)整中占比較高，近42.9%[21]；對于此問題通常的做法是采用平行、滑動瘤夾調(diào)整，或者緊靠第一枚瘤夾放置另一枚瘤夾，然后再把第一枚瘤夾取下；但此方法容易出現(xiàn)瘤頸殘留，需要經(jīng)驗豐富的術(shù)者才能做到“恰如其分”；術(shù)者做法是先采用原位松夾技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，此方法操作簡單、快速，即使缺少經(jīng)驗的年輕術(shù)者也能很快掌握此技術(shù)，若不能達(dá)到滿意效果，再采用通常的做法進(jìn)行調(diào)整。

原位松夾技術(shù)應(yīng)用的前提條件是首次夾閉動脈瘤時載瘤動脈近心端臨時阻斷，臨時阻斷的載瘤動脈血管壁的張力會降低，夾閉動脈瘤時更容易造成狹窄。此技術(shù)利用的是原有血流動力學(xué)模式中載瘤動脈血管壁的自然張力；在自然張力的作用下，載瘤動脈血管壁會與半松弛狀態(tài)下的動脈瘤夾葉片發(fā)生相對滑動，達(dá)到自行調(diào)整動脈瘤夾的目的。此方法簡單易行，不會造成其他的副損傷，更不會造成瘤頸殘留。本研究用此技術(shù)調(diào)整了22枚動脈瘤，有效率為86.4%，未發(fā)現(xiàn)調(diào)整后有穿支血管損傷、動脈瘤瘤頸殘留、撕裂的患者。即使重度狹窄的患者也可以用此技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，但是需要加大動脈瘤夾得松弛程度，甚至完全松開，有時也需要重復(fù)操作。本組10例中重度狹窄患者采用原位松夾技術(shù)調(diào)整動脈瘤夾，也取得了良好的效果，其中8例患者調(diào)整滿意，平均調(diào)整次數(shù)為1.8次。

綜上所述，原位松夾技術(shù)安全、簡單，學(xué)習(xí)曲線低，易于被年輕術(shù)者掌握。此技術(shù)安全有效地解決了動脈瘤夾閉術(shù)后載瘤動脈狹窄的難題，降低了術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。