談?wù)勀X梗死

孫永安

腦血管病是由于各種腦部血管病變所引起的腦功能障礙的一組疾病的總稱，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。按照起病的緩急，又分為急性和慢性腦血管疾病。給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是全球重要死因之一。

腦梗死是腦血管疾病的一種最為常見類型，是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管增厚、官腔狹窄閉塞和血栓形成，或者異地的血栓堵塞分支動(dòng)脈，引起腦局部血流減少或供血中斷、腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。包括腦血栓形成、腦栓塞等，占腦血管病的70%。

一、腦梗死的危險(xiǎn)因素

腦血管病文獻(xiàn)因素可以分為可干預(yù)因素和不可干預(yù)因素。

不可干預(yù)因素：包括年齡、性別、種族、遺傳因素。其中年齡是最重要的危險(xiǎn)因素，腦卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍，所有卒中大多數(shù)發(fā)生于大于65歲的老年人。男性比女性的腦卒中發(fā)病率大約高30%。

可干預(yù)因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、高同型半胱氨酸血癥。另外，例如活動(dòng)減少、口服避孕藥物等都會(huì)對(duì)腦梗死有一定的影響。

（一）高血壓

我國(guó)高血壓超過1億人口，是腦卒中最常見的可控危險(xiǎn)因素。34.9%的腦血管是由于高血壓所引起，血壓水平從110/70mmHg開始，隨血壓升高CVD危險(xiǎn)持續(xù)增加，與血壓110/75mmHg比較，血壓為120～129/80～84mmHg時(shí)，CVD危險(xiǎn)增加1倍，血壓為 140～149/90～94mmHg危險(xiǎn)增加2倍。血壓>180/ 110mmHg時(shí)，CVD危險(xiǎn)增加10倍。因此，普通人需要了解你的血壓，每年至少測(cè)量一次，如果升高應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，應(yīng)用合適的降壓藥物，將血壓在醫(yī)生指導(dǎo)下降至正常水平。合并糖尿病及腎臟病患者最好降至130/80mmHg以下。同時(shí)改變生活方式，多吃水果、蔬菜，低脂飲食，戒煙限酒。

（二）抽煙

香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動(dòng)脈硬化。31.9%的腦血管病是由于吸煙所引起，建議勸告所有吸煙者戒煙。如果發(fā)生腦血管病，醫(yī)務(wù)人員需要幫助評(píng)估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬訂戒煙計(jì)劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪， 轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點(diǎn)或家中避免被動(dòng)吸煙避免環(huán)境中二手煙的危害。

（三）高血脂

總膽固醇每升高1mmol/l，腦血管病的發(fā)生概率升高25%，大約11.4%的腦血管病是由于高脂血癥所引起。針對(duì)腦血管病的防治，血脂管控建議如下：

1. 血脂測(cè)定正常人群，每2～5年檢測(cè)一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)。

2. 根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值。

3. 所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變，例如改變飲食習(xí)慣，增加運(yùn)動(dòng)等。

4. LDL（低密度脂蛋白）是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL（高密度脂蛋白）成為降脂治療的次級(jí)目標(biāo)，當(dāng)TG（甘油三酯）≥5.65mmol/l（500mg/dl）時(shí)，首要目標(biāo)是降低TG（甘油三酯）。

（四）糖尿病

糖尿病是腦血管病重要危險(xiǎn)因素，與無糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍，缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增加1.8～6倍，有癥狀的外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，未來10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20%。

1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出：“糖尿病是心血管疾病”。

2002年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南III（NCEP-ATP III）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。建議：1、健康人45歲開始或超重者定期檢測(cè)血糖，正常時(shí)3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)，正常時(shí)每3年檢測(cè)一次。（2007中國(guó)糖尿病防治指南）。2、IGT（高血壓和糖尿?。┗颊呤紫冗M(jìn)行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。

（五）心房顫動(dòng)

由于心房顫動(dòng)時(shí)，心房喪失有效的機(jī)械收縮，易在左心房，尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，尤其是腦栓塞，發(fā)生率高達(dá)25%，可致殘或致死。校正其他危險(xiǎn)因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍。建議：任何1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中， TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史，二尖瓣狹窄，人工瓣膜）或至少2個(gè)中危因素（年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭， EF（ 射血分?jǐn)?shù)）≤35% ，糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使INR （國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)2.0～3.0。只有1個(gè)中危因素的患者可以口服華法令（ INR （國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）2.0～3.0）或者阿司匹林（81～325mg/d）。對(duì)于低危人群：（女性， 65≤年齡< 74歲，冠心病，甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)均需抗栓治療。

（六）頸動(dòng)脈粥樣斑塊

隨著大家對(duì)于健康的重視，以及健康查體的普及，越來越多人意識(shí)到頸動(dòng)脈斑塊對(duì)于腦血管病的影響。頸動(dòng)脈粥樣斑塊對(duì)發(fā)生缺血性腦血管病的危險(xiǎn)性主要取決于斑塊的性狀，不穩(wěn)定性斑塊（軟斑與潰瘍斑）較穩(wěn)定性斑塊（扁平斑與硬斑）更易引發(fā)缺血性腦血管病。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊主要通過粗糙的破裂或未破裂的斑塊表面激活血小板和凝血因子形成血栓，以及斑塊不穩(wěn)定栓塞遠(yuǎn)端的血管這兩種機(jī)制造成顱內(nèi)動(dòng)脈塞，從而提示臨床應(yīng)重視對(duì)軟斑和潰瘍斑患者的治療，隨訪和追蹤觀察，積極予以干預(yù)。

（七）其它

對(duì)于肥胖患者，尤其是腹型肥胖，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下節(jié)食，適量運(yùn)動(dòng)。

同型半胱氨酸血癥：治療建議應(yīng)用葉酸及維生素B6及維生素B12能明顯降低血漿半胱氨酸水平。

血黏度及血小板聚集率增高，血纖維蛋白原增高、久坐的生活方式都是腦卒中的危險(xiǎn)因素。

二、腦梗死的臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)50歲以上的中、老年人，男性稍多于女性，多數(shù)在靜態(tài)下急性起病。其常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險(xiǎn)因素。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭暈、復(fù)視、一時(shí)性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時(shí)間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準(zhǔn)確地對(duì)其病變位置定位診斷。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏身無力、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

三、種特殊類型的腦梗死

（一）短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），是指血管缺血導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域一過性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，其癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。癥狀一般持續(xù)不超過一小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，頭顱MRI顯示無新發(fā)梗死病灶。

（二）短暫性全面遺忘癥

發(fā)作時(shí)突然不能記憶，持續(xù)數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)，病人對(duì)此有自知力，無神經(jīng)系統(tǒng)其他異常?？煞磸?fù)發(fā)作。

（三）跌倒發(fā)作

患者多于迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然倒地，發(fā)作當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚?？赡転槟X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血致肌張力突然減低。

（四）腔隙性腦梗塞

這是大家普遍比較關(guān)心的問題，很多人做頭顱MRI或者CT檢查以后，會(huì)發(fā)現(xiàn)有缺血灶或者腔梗。腔隙性腦梗塞是以病理診斷而命名的，系指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗塞的總稱。這些小動(dòng)脈閉塞后，可引起多個(gè)大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動(dòng)作失調(diào)、發(fā)音困難—笨手綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癡呆、偏癱、失語(yǔ)等。大多數(shù)腔隙性腦梗塞病人預(yù)后良好，如能在起病早期得到診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委煟鄶?shù)在2周內(nèi)可完全恢復(fù)；部分病人可遺留輕度的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙。

四、腦梗死的治療

（一）超早期治療

腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科急癥，該病是一個(gè)高致殘率及高致死率的疾病，其治療原則是：爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6～8小時(shí)內(nèi)，甚至在24小時(shí)以內(nèi)，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行急性期血管內(nèi)干預(yù)，例如取栓治療。確定個(gè)體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素、病情程度等采用對(duì)應(yīng)針對(duì)性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復(fù)科及護(hù)理部分等多個(gè)科室的努力實(shí)現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。

（二）急性期治療

1. 抗血小板治療，常用的藥物有阿司匹林或氯吡格雷等。對(duì)于心源性等原因引起的腦栓塞，可以使用抗凝治療。

2. 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、改善循環(huán)的藥物、血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑。

3. 去除危險(xiǎn)因素：積極治療高血壓、積極治療糖尿病、 治療高血脂癥、合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病、禁止過度飲酒、停止吸煙。

4. 病情穩(wěn)定后，可以根據(jù)病情，評(píng)估外科治療的適應(yīng)癥，例如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)、顱外-顱內(nèi)血管吻合術(shù)等。

五、預(yù)防

腦血管病三級(jí)預(yù)防，三級(jí)預(yù)防也就是通過三個(gè)不同的階段來阻斷腦血管的發(fā)生。

（一）一級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防是發(fā)病前期防止疾病的發(fā)生，其目的是預(yù)防或推遲疾病的第一次發(fā)病，重點(diǎn)是在社區(qū)進(jìn)行健康教育，使人人都能了解腦血管病的基本知識(shí)，避免一些危險(xiǎn)因素如：高血壓、高脂血癥、糖尿病等。

1. 特別需要注意的是，大家熟知的阿司匹林的使用，也是有一定的適應(yīng)癥的。阿司匹林75-100mg/d可以作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施：45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素。

2. 10年心腦血管事件危險(xiǎn)6%-10%的中?；颊撸捶肗SAIDs（非甾體抗炎藥）藥物。

3. 10年心血管病危險(xiǎn)>10%或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡>50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男〈55歲，女〈65歲）。

4. 高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)>10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）。

5. 糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，包括冠心病家族史、吸煙 、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常。

6. 30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防證據(jù)不足。

7. 80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防要慎重，避免出血的并發(fā)癥發(fā)生。

（二）二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防是在發(fā)病期防止疾病發(fā)展，包括早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，其目的是改善患者的預(yù)后，縮短病期。一旦有了腦血管病的這些危險(xiǎn)因素，就應(yīng)該控制這些危險(xiǎn)因素，比如對(duì)高血壓進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的治療，防止腦血管病的發(fā)生，也就是控制腦血管病的發(fā)生。

（三）三級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防是在發(fā)病后期防止病殘，其目的是減少或預(yù)防遺留的缺損和功能障礙，延長(zhǎng)壽命。