楊 洋，李業(yè)桂，吳旭峰

外周靜脈穿刺是臨床上一種最為常見的護(hù)理操作，主要應(yīng)用在采血、輸液、輸血治療等。但臨床上會由于各種不同的因素導(dǎo)致穿刺困難，疑難外周靜脈是指穿刺時(shí)顯示不清、摸不到靜脈或經(jīng)多次穿刺均失敗，進(jìn)一步影響病人及時(shí)治療、增加不必要的耗材消耗、增加護(hù)士的護(hù)理時(shí)間和護(hù)理人員心理壓力，特別是ICU重癥病人，由于休克、水腫、年齡等因素，疑難血管更是多見。此外，由于穿刺次數(shù)的增加，既導(dǎo)致了病人痛苦、焦慮，也增加感染、局部血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。怎樣能夠解決以上問題，成了當(dāng)代醫(yī)學(xué)特別是重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理研究的方向。基于這樣的背景，可視化超聲技術(shù)起到了重要作用，多普勒超聲引導(dǎo)憑借可視化的優(yōu)勢，大大地提高了疑難血管穿刺成功率。我科護(hù)士將可視化超聲技術(shù)用于重癥病人的疑難靜脈穿刺，并取得良好的效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 疑難外周靜脈穿刺的病人120例隨機(jī)分為2組，60例采用傳統(tǒng)穿刺法為對照組，60例采用可視化超聲引導(dǎo)下行外周靜脈穿刺法作為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：疑難血管穿刺是因肥胖、低蛋白血癥、皮下水腫、年老體弱、脫水或血管畸形、血管病變等原因，血管在體表顯示不清、觸摸不良致穿刺困難。2組的年齡、性別、收縮壓(SBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員使用超聲定位引導(dǎo)法，具體穿刺方法為：根據(jù)病人病情及輸注藥物的需要，選擇合適部位，再使用超聲儀器(邁瑞M7)的高頻線陣探頭進(jìn)行血管篩查，篩查內(nèi)容為血管深度、血流信號及血管形態(tài)走向，若該部位未發(fā)現(xiàn)合適穿刺血管，則更換另一部位重新篩查合適血管進(jìn)行穿刺。穿刺前選擇合適進(jìn)針位置，并標(biāo)記清楚，常規(guī)消毒，鋪治療巾，線陣探頭使用無菌保護(hù)套，在可視化超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺。

表1 2組臨床資料的比較

對照組病人的穿刺方法都采用臨床常規(guī)使用經(jīng)驗(yàn)定位的方法，具體方法為：根據(jù)病人病情及輸注藥物需要，使用肉眼觀察結(jié)合指觸來選擇合適血管，確定血管位置及血管的走向，并判斷血管彈性及深淺位置，穿刺前常規(guī)消毒，鋪治療巾，再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺置管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組病人中的穿刺時(shí)間、一次性成功率、總成功率，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 與對照組比較，觀察組的一次性穿刺成功率和總成功率較高，皮下血腫、局部感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人穿刺成功所需時(shí)間比較 與對照組(8.3±2.1 min)比較，觀察組(5.1±2.5 min)穿刺成功所用時(shí)間較少(t=7.59，P<0.01)。

3 討論

重癥病人由于疾病危重、兇險(xiǎn)，需積極精準(zhǔn)治療，而治療的首要重點(diǎn)是建立病人的靜脈通道，在接受血管穿刺和置管護(hù)理時(shí)，常常由于病人肥胖、低蛋白血癥致皮下水腫、血管畸形或年老體弱、脫水等原因，靜脈充盈不良，在體表顯示不清晰，甚至觸不到血管,這些通常是護(hù)士用傳統(tǒng)血管穿刺方法失敗的最常見原因[3]。傳統(tǒng)的盲穿不僅穿刺失敗率高，而且還會引起病人多樣化的并發(fā)癥，如局部血腫、感染、靜脈炎、疼痛等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展將可視化超聲技術(shù)應(yīng)用在重癥護(hù)理領(lǐng)域中[4-6]，能夠很好地將病人血管的結(jié)構(gòu)圖像清晰顯示出來，可視化超聲技術(shù)不但可以精準(zhǔn)評估外周靜脈血管的直徑和深度，而且還可以根據(jù)測得血管的直徑與深度來選擇合適的進(jìn)針角度[7]，指導(dǎo)護(hù)理人員更精準(zhǔn)地選擇適合的血管進(jìn)行穿刺[8]?？梢暬曇龑?dǎo)下的外周靜脈血管穿刺方法，不僅能顯示該穿刺血管的形態(tài)、走向及血管病變嚴(yán)重程度，對血管進(jìn)行評估篩選、確定穿刺位置，還可以通過超聲聲像顯示來指導(dǎo)穿刺針順利進(jìn)入血管，避開了周圍血管和神經(jīng)，減少損傷概率。將盲穿操作變?yōu)榭梢暬僮?，提高了穿刺的成功率。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用可視化超聲技術(shù)可以提高疑難血管病人的穿刺成功率、減少穿刺所需時(shí)間，而且在并發(fā)癥方面明顯少于傳統(tǒng)穿刺方法，這與之前國內(nèi)學(xué)者[9]研究一致。其中，穿刺時(shí)間不包括超聲引導(dǎo)穿刺前所需評估的時(shí)間。因此，對于臨床中需要搶救的危重癥病人，需要ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體合作，掌握較熟練的超聲技術(shù)，充分做好穿刺前超聲引導(dǎo)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以便減少穿刺過程不必要的失誤。

綜上所述，對于外周血管條件較差、穿刺困難的病人，可視化超聲引導(dǎo)較傳統(tǒng)穿刺方法有著一定的優(yōu)勢，可顯著提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，減少病人由于反復(fù)穿刺帶來的的痛苦及焦慮。此方法可在臨床上推廣，但操作者需參加相應(yīng)超聲規(guī)范化培訓(xùn)，具備較為熟練的超聲應(yīng)用技能，這樣才可在可視化超聲指導(dǎo)下進(jìn)行客觀、有效地評估血管和穿刺操作，提升疑難靜脈穿刺成功率。