楊艷麗，耿英華，李 駿，李佳佳，張平平，劉 林，朱 凱

現(xiàn)代大多數(shù)高等醫(yī)學院校理論教學主要是以教師講授的大課形式，學生多以聽、記為主，這種說教式傳統(tǒng)教學使學生缺乏自主學習的能力以及解決問題和批判性思維的能力，而這些能力的培養(yǎng)對于醫(yī)學生以后臨床思維和臨床實踐都極其重要[1]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的來臨，電腦、智能手機等的普及，在傳統(tǒng)教學的基礎上充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢成為可能。大型開放式網(wǎng)絡課程(massive open online course，MOOC)是最早出現(xiàn)并廣泛使用在大課理論教學中，很快風靡全球，得到大多數(shù)師生的喜愛。但隨后其高輟學率、難以監(jiān)控以及互動性弱等缺點也逐漸凸現(xiàn)。而小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)最早是由加州大學伯克利分校的阿曼德·福克斯教授提出和使用的[2]。SPOC中的Small相對于MOOC中的Massive而言，Private限制性相對于MOOC中的Open而言。SPOC給學生提供完整的教育經(jīng)歷，對學生設置限制性的準入條件和規(guī)模，只有達到一定的要求才能開始SPOC學習。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)，也稱為反轉(zhuǎn)課堂、顛倒課堂，也是目前一種極具影響力的教學模式，即將傳統(tǒng)教學過程“翻轉(zhuǎn)”[3]。在教學活動中以學生為主，從而提高學生自主學習的能動性。授課教師提供以教學視頻為主要形式的學習資源，學生在上課前完成對教學視頻等學習資源的觀看和學習，師生在課堂上一起完成課程答疑、協(xié)作探究和互動交流等活動的一種新型教學模式。目前，國內(nèi)外已有不少高校將SPOC應用于理論課教學中[4-6]，并且取得了一定的教學效果，也積累了一定經(jīng)驗，但在臨床醫(yī)學理論教學中應用研究報道較少，仍需進一步探索。

因此為提高《內(nèi)科學》理論課的教學效果，從根本上改變傳統(tǒng)教學方法。本研究擬在我校2017級臨床醫(yī)學實驗班進行“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC融合翻轉(zhuǎn)課堂這種新的混合式臨床教學模式，并與采用理論課講授的傳統(tǒng)教學模式融合MOOC的2017級臨床醫(yī)學一附院班進行教學效果比較。經(jīng)過半學期的教學，成功構建了適合我校的“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC融合翻轉(zhuǎn)課堂這種新的混合式教學模式，并且取得了很好的教學效果，現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取蚌埠醫(yī)學院2017級臨床醫(yī)學實驗班60名學生采用“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂相結合的混合教學模式即觀察組，同期2017級臨床醫(yī)學一附院班采用理論課講授的傳統(tǒng)教學模式融合MOOC即對照組(80人)，2組學生在年齡、性別及既往考試成績方面均具有可比性。

1.2 教學方法 所有學生在授課學時、教材(人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學》第9版)、教學任務、教師等方面保持一致。按構建方法進行為期一學期內(nèi)科學教學，學習結束后進行評測，采取理論考試、在線測試、問卷調(diào)查、召開學生座談會等多種形式。

1.2.1 觀察組 采用“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂結合的混合教學模式的構建方法，按照“課前+課中+課后”階段將SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂相結合，以形成一種新的融合教學模式。(1)課前階段。老師：在校園網(wǎng)絡平臺上傳教學大綱、教案、知識點設計、課前測試題、教學視頻，布置要查閱的相應文獻。學生：自學授課內(nèi)容，通過校園網(wǎng)絡平臺進行課程預習，完成課前測試、根據(jù)授課內(nèi)容在線提出相關問題。師生之間：老師釋疑、老師同學間、同學之間互相提問、交流。從而讓學生參與其中，激發(fā)學生的學習興趣，增加學生對疾病的感性認識，使學生能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，并主動查閱相關文獻以解決問題，結束后再次進行測試。(2)課中階段。老師：確定重點、難點內(nèi)容，針對性輔導，可以使用案例教學方法，對學生預習中的困惑進行引導互動、討論，達到解惑的目的。另外進行學習監(jiān)控、簽到等。學生：提出課前網(wǎng)絡平臺中所困惑的問題，進行文獻查詢，了解疾病的最新進展。同時同學之間互評，共同提高。通過這樣輔導交流可以更加激發(fā)學生主動學習的積極性和主動性。最后教師對重點內(nèi)容及知識進行總結，同時逐漸構建并完善學校的MOOC平臺，適當時候?qū)ν忾_放，以提高我校的教學知名度。(3)課后階段。老師：進一步根據(jù)學生的提問進行答疑、解惑，檢查作業(yè)，了解學生掌握情況，進行師生互評。學生：鼓勵學生制作個人學習資源，如相關視頻，并在校園學習網(wǎng)絡上進行分享，互動交流，互相評議，直至完全掌握。鼓勵學生定期參與教學醫(yī)院的見習、實習及知名專家的講座。在形成性評價過程中師生互動，提高對所學知識的掌握。

1.2.2 對照組 理論課采用老師講授的傳統(tǒng)教學模式融合MOOC平臺，即授課教師仍按照傳統(tǒng)的講授教學模式，在規(guī)定的課時內(nèi)講授教學大綱所要求的內(nèi)容，因課時數(shù)的限制，課堂上教師全程講課，學生以聽為主，課后復習，效果評測等。課后學生可借助MOOC平臺，進行再學習，老師線上進行輔導答疑。

1.3 觀察指標

1.3.1 學生成績分析 學生學習結束后，進行理論考試，考試成績?yōu)槠綍r在線測試成績和綜合理論考試成績相加，滿分為100分。

1.3.2 教學效果評價 主要從學生學習效率、課堂學習的互動能力、自主學習能力、理論與實際相結合能力、基礎知識掌握、臨床創(chuàng)新思維能力及團隊協(xié)作能力等[7]方面進行評價，采用問卷調(diào)查形式，每個項目設10分、8分、6分、4分、2分、0分六檔，所得分值越高，說明教學效果越好。

1.3.3 學生教學滿意度比較 為比較2組學生對“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂混合教學模式在內(nèi)科學教學中的滿意度情況，進行問卷調(diào)查。主要從教學內(nèi)容的理解程度、課堂激發(fā)學習興趣、課后查閱文獻及最終滿意度情況進行比較。每個項目設10分、8分、6分、4分、2分、0分六檔，所得分值越高，說明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組學生學習成績比較 課程學習結束后對2組學生進行理論測試，結果表明，觀察組學生測試成績?yōu)?84.43±4.58)分，對照組學生測試成績?yōu)?81.27±4.71)分，觀察組學生測試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.98，P<0.05)。

2.2 2組學生教學效果比較 觀察組發(fā)出60份調(diào)查問卷，對照組80份問卷調(diào)查，均全部收回。結果發(fā)現(xiàn)觀察組學生在教學效果各方面均好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。特別在學生學習效率、基礎知識掌握、臨床創(chuàng)新思維能力及團隊協(xié)作能力等方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組學生教學效果評價比較分)

2.3 2組學生教學滿意度比較 觀察組共發(fā)出60份調(diào)查問卷，對照組80份問卷調(diào)查，均全部收回。結果發(fā)現(xiàn)觀察組學生在各方面均好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。特別在對教學內(nèi)容的理解程度和課堂激發(fā)興趣方面明顯優(yōu)于對照組(見表2)。

表2 2組學生對教學滿意度比較分)

3 討論

內(nèi)科學是臨床醫(yī)學的主干學科，對以后從事臨床工作起著至關重要的作用。傳統(tǒng)醫(yī)學教育形式機械，教師觀念滯后，不注重各學科之間知識的銜接，我們在臨床教學中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：(1)基礎知識與臨床結合不緊密。學生在進入臨床課程階段后以前的基礎知識大多被遺忘，而臨床感性認知又缺乏，并且和實踐相結合應用知識的機會少。另外由于帶教老師忙于處理臨床工作，對課程疏于設計，故教學效果不盡人意。由于理論課學習內(nèi)容多，對部分內(nèi)容理解不透徹，難以消化，更難以培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。(2)理論與實踐相脫節(jié)。教科書永遠跟不上臨床實踐的更新與變化，不僅理論、觀念在變更，新技術、新藥物也不斷應用于臨床，而教科書永遠不能滿足臨床的需求，限制了學生的思維，也限制了學生的科研創(chuàng)造力。(3)教與學之間缺乏雙向反饋。課堂上老師是主體，學生還是依賴于教師和書本，學生只是一味地接受，沒有機會與帶教教師進行交流與溝通，這導致學生學習積極性匱乏，學習能力也沒有得到很好的發(fā)展。MOOC對上述問題的解決有一定作用，但參與人數(shù)較多，且完全依靠學生的自覺性，故對于教學效果改善有限?；趯σ陨蠁栴}的思考，現(xiàn)有的教學模式無法滿足醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂的混合教學模式在內(nèi)科學教學過程中的應用則大勢所趨。

SPOC給學生提供完整的教育經(jīng)歷，對學生設置限制性的準入條件和規(guī)模，只有達到要求的申請者才能開始SPOC學習。而翻轉(zhuǎn)課堂作為一種秉承成人學習理論的積極教育方法，更加注重臨床技能訓練，顛覆了傳統(tǒng)的課堂教學法。劉冰等[8]將翻轉(zhuǎn)課堂結合PACS在放射診斷學教學中的應用，對提高學生學習興趣，改善學生學習效果，培養(yǎng)學生自主學習能力起到很大作用。陳永俠等[9]將微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式應用到ICU實習護生中能有效提高臨床實踐綜合能力。將翻轉(zhuǎn)課堂這一教學模式引入內(nèi)科學教學中，可以：(1)有助于提高學生臨床思維能力，學生在精心設計的課堂中討論、探究，提高了獨立分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)了內(nèi)科學辯證思維和實踐能力。(2)增加了學生學習的互動性，翻轉(zhuǎn)課堂重新調(diào)整學生學習時間，學生擁有學習的決定權，學生能夠更加主動地學習，激發(fā)了學生學習興趣，從而培養(yǎng)學生終身學習能力。(3)有助于促進教師全面發(fā)展翻轉(zhuǎn)課堂使得他們有了額外的時間進行校本課程的鉆研，也可以利用豐富的網(wǎng)絡資源，接受新思想、新理念的碰撞與熏陶，從而更新教育理念，設計合理的教學。趙興等[10]將SPOC教學方法應用于兒科臨床實習教學實踐中，有利于提高學習成績、學習能力、學習及教學滿意度。

SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂融合的混合教學模式摒棄了傳統(tǒng)的以教師為中心的“灌輸式”課堂，改變了傳統(tǒng)的師生角色。在混合教學模式下，醫(yī)學教師的地位和作用與傳統(tǒng)課堂教學不同，更多的是扮演課程發(fā)起人和協(xié)調(diào)人的角色，而非課程的主導者。本研究采用SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂相結合的混合教學模式組(觀察組)進行為期一學期的教學后進行測試，觀察組的學生考試成績?yōu)?84.43±4.58)分，明顯高于對照組學生測試成績(81.27±4.71)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；另外2組學生問卷調(diào)查結果表明，觀察組學生學習效率、課堂學習的互動能力、自主學習能力、理論與實際相結合能力、基礎知識掌握、臨床創(chuàng)新思維能力及團隊協(xié)作能力等方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外觀察組學生對教學內(nèi)容的理解程度、課堂激發(fā)學習興趣、課后查閱文獻及最終滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。白冬梅[11]以內(nèi)科護理學課程作為研究案例，開展基于SPOC和翻轉(zhuǎn)課堂的內(nèi)科護理學線上線下交互反饋教學實驗活動。胡高杰等[12]采用基于SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在影像本科超聲實習過程中的研究與實踐應用，都取得了較好的教學效果。盡管基于翻轉(zhuǎn)課堂的混合教學模式有很多不足之處，但與傳統(tǒng)教學模式相比，它作為一種新型的教學模式，更側(cè)重于學生自主學習能力和分析事物能力、知識運用能力的培養(yǎng)，同時能夠培養(yǎng)學生興趣，提高學習效率。

不是所有課程都有進行混合式教學的必要，但在實施推廣過程中還需要根據(jù)教師信息技術的掌握程度，學生的學習興趣等來選擇合適的教學模式。我們將在以后內(nèi)科學教學中進行推廣這種混合性教學模式，使學生熱愛內(nèi)科學的學習，培養(yǎng)正確的臨床思維能力，從而全面提升醫(yī)學生的綜合素質(zhì)。