馬 燕，申新田，朱曉倩

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院醫(yī)療保險管理科，廣東 深圳 518101)

在醫(yī)院日常工作中，對于醫(yī)保限制性藥品的使用，醫(yī)保政策有明文規(guī)定，一旦用藥違規(guī)，則存在醫(yī)保拒付風(fēng)險[1]。2021年5月1日起施行的我國首部醫(yī)保法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》[2]更明確了對醫(yī)療機構(gòu)和個人欺騙、詐騙等騙保行為的零容忍。2021年，《深圳市醫(yī)療保障信用評價管理辦法(試行)》[3]指出，若醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療保障服務(wù)中，涉及醫(yī)院藥品的串換藥品、分解處方、超量開藥和重復(fù)開藥等違法違規(guī)行為，會受到行政處罰或承擔(dān)法律責(zé)任。因此，醫(yī)保藥品的嚴(yán)格管理顯得尤為重要，醫(yī)院醫(yī)保、藥事聯(lián)合管理，構(gòu)建高效的醫(yī)保管理與臨床藥學(xué)服務(wù)協(xié)作模式，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師用藥行為，避免醫(yī)師、醫(yī)院的違規(guī)行為是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的當(dāng)務(wù)之急[4]。2020年，深圳市寶安區(qū)婦幼保健院(以下簡稱“我院”)智慧醫(yī)院建設(shè)初步成型，通過智慧信息化管理系統(tǒng)，對醫(yī)院藥品使用建立事前預(yù)防、事中控制和事后分析的全流程審核與監(jiān)管系統(tǒng)，用創(chuàng)新的智能化、信息化手段多學(xué)科合作完成處方點評工作，可實現(xiàn)高效率、精細化管理，全面提升藥學(xué)部門整體服務(wù)水平[5-7]。同時，回顧性分析2020年至今我院門診處方中醫(yī)保藥品合理使用情況，并基于我院處方點評制度，通過醫(yī)保、藥劑和信息多部門聯(lián)合，優(yōu)化流程，動態(tài)更新相關(guān)規(guī)則，促進臨床合理用藥，避免日常業(yè)務(wù)工作違規(guī)違法，構(gòu)建完善的管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高醫(yī)院管理水平和效能，為促進醫(yī)院現(xiàn)代化、精細化管理進行探索。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2020年7月，我院醫(yī)療保險管理科聯(lián)合藥學(xué)部、門診部對門診醫(yī)保醫(yī)師處方進行點評。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))，抽取聯(lián)合處方點評前(2020年1—5月)門診醫(yī)保處方197 200張、聯(lián)合處方點評后(2021年1—5月)門診醫(yī)保處方384 688張進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)可查詢的全院醫(yī)保患者藥品數(shù)據(jù)、門診處方、住院病歷費用、醫(yī)保局檢查結(jié)果等；排除標(biāo)準(zhǔn)：死亡和無診斷的病例。

1.2 方法

以《處方管理辦法》[8]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[9]等為依據(jù)，通過信息化智能管理，如醫(yī)保智能審核[10]、臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)[11]等，對聯(lián)合處方點評前后門診醫(yī)保處方違規(guī)使用限制性醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)(深圳市基本醫(yī)療保險藥品目錄中，有部分屬于限制性使用藥品，即有條件的使用，符合醫(yī)保條件，能醫(yī)保記賬，不符合則為超限使用，即違規(guī))、醫(yī)保藥品拒付情況進行點評與分析；點評結(jié)果通過 Excel軟件進行匯總、統(tǒng)計分析。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 構(gòu)建智慧管理系統(tǒng)，全面監(jiān)控合理用藥：完善智慧信息化管理系統(tǒng)，全面監(jiān)控合理用藥，將醫(yī)保限制性使用藥品管理納入全院處方點評和合理用藥管理；新增醫(yī)保限制性藥品使用選擇彈窗[12]。

1.3.2 利用處方點評制度，規(guī)范臨床用藥行為：利用處方點評制度，將醫(yī)保限制性使用藥品的適應(yīng)證納入處方點評，將違規(guī)使用限制性醫(yī)保藥品處方進行專項評價[13]；將醫(yī)保限制性使用藥品納入處方點評，臨床適應(yīng)證與限制性用藥結(jié)合，促進臨床合理用藥，避免醫(yī)保拒付。

1.3.3 做好數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保醫(yī)保用藥合規(guī)：清理醫(yī)院醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保限制性使用藥品目錄，由專人負責(zé)藥品編碼比對及醫(yī)保系統(tǒng)備案，將藥品遴選采購、入庫驗收、出庫核查和醫(yī)保備案植入HIS系統(tǒng)，以實現(xiàn)藥品使用的閉環(huán)式、智能信息化管理，緊抓數(shù)據(jù)質(zhì)量，實施有效監(jiān)控，避免醫(yī)保違規(guī)，減少醫(yī)保拒付[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料組間比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合處方點評前后我院門診醫(yī)保拒付處方情況

聯(lián)合處方點評前(2020年1—5月)，我院門診醫(yī)保拒付處方數(shù)為1 602張，醫(yī)保拒付率為0.812 4%，門診醫(yī)保拒付處方金額為114 556.78元，醫(yī)保處方拒付費用比為0.958 0%；聯(lián)合處方點評后(2021年1—5月)，我院門診醫(yī)保拒付處方數(shù)為8張(均為兒童限制用藥違規(guī)處方)，醫(yī)保拒付率為0.002 1%，門診醫(yī)保拒付處方金額為329.29元，醫(yī)保處方拒付費用比為0.002 2%，見表1—2。與聯(lián)合處方點評前(2020年1—5月)相比，聯(lián)合處方點評后(2021年1—5月)我院門診醫(yī)保拒付處方數(shù)降低99.50%，門診醫(yī)保拒付處方金額降低99.71%。聯(lián)合處方點評前后門診醫(yī)保拒付率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3 102.257 2，P<0.05)；聯(lián)合處方點評前后門診醫(yī)保處方拒付費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.54，P<0.05)。以上提示，通過聯(lián)合處方點評，我院門診醫(yī)保拒付處方數(shù)及醫(yī)保處方拒付費用均明顯降低，干預(yù)成效顯著。

表1 聯(lián)合處方點評前后我院門診醫(yī)保拒付處方情況Tab 1 Medical insurance refusal prescriptions in outpatient department of our hospital before and after the joint prescription review

表2 聯(lián)合處方點評前后我院門診醫(yī)保拒付處方金額情況Tab 2 Cost of medical insurance refusal prescriptions in outpatient department of our hospital before and after the joint prescription review

2.2 聯(lián)合處方點評前后我院門診醫(yī)保受限藥品違規(guī)使用情況

醫(yī)保處方違規(guī)集中在醫(yī)保中兒童限制性使用的藥品。聯(lián)合處方點評前(2020年1—5月)，我院門診醫(yī)保拒付的處方涉及4個藥品，分別為右旋糖酐鐵口服溶液、孟魯司特鈉咀嚼片、鹽酸哌甲酯緩釋片和鹽酸左西替利嗪口服滴劑，醫(yī)保違規(guī)方式為超范圍用藥的科室數(shù)為11個；聯(lián)合處方點評后(2021年1—5月)，我院門診醫(yī)保拒付的處方僅涉及右旋糖酐鐵口服溶液1個藥品，醫(yī)保違規(guī)方式為超范圍用藥的科室數(shù)為2個。與聯(lián)合處方點評前(2020年1—5月)相比，聯(lián)合處方點評后(2021年1—5月)我院門診醫(yī)保違規(guī)方式為超范圍用藥的科室數(shù)降低81.82%，違規(guī)使用的醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品數(shù)降低75.00%。聯(lián)合處方點評前后我院門診醫(yī)保處方違規(guī)情況(以右旋糖酐鐵口服溶液為例)見表3。

表3 聯(lián)合處方點評前后我院門診醫(yī)保處方違規(guī)情況(以右旋糖酐鐵口服溶液為例)Tab 3 Medical insurance violation prescriptions in outpatients of our hospital before and after the joint prescription review(taking iron dextran oral solution as an example)

2.3 醫(yī)保、藥學(xué)聯(lián)合處方點評效果

2020年7月，繼醫(yī)保自查自糾活動后，我院醫(yī)療保險管理科聯(lián)合藥學(xué)部、門診部，對門急診、產(chǎn)科、婦科、兒科、乳腺甲狀腺外科、耳鼻喉科和兒外科等科室進行門診醫(yī)保處方違規(guī)原因分析調(diào)研，收集臨床科室醫(yī)保醫(yī)師問題反饋，結(jié)合我院智慧信息化管理系統(tǒng)的優(yōu)勢，進行系統(tǒng)升級，以醫(yī)保受限藥品的使用作為突破口，加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，清理藥品目錄、增加系統(tǒng)功能，下發(fā)醫(yī)保藥品管理制度、加大質(zhì)控力度，聯(lián)合藥學(xué)部將醫(yī)保限制性使用藥品納入處方點評等。通過一系列管理優(yōu)化，我院門診醫(yī)保違規(guī)用藥現(xiàn)象得到了有效控制，見表1—2。

3 討論

醫(yī)保藥品費用是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域政策關(guān)注的重點，也是國家政策關(guān)注的重點。本研究通過處方點評制度，將醫(yī)保限制性藥品使用納入處方點評，探索醫(yī)保限制性藥品使用的管理措施和方法，使醫(yī)保藥品費用得到合理控制，探索醫(yī)保制度持續(xù)、健康發(fā)展方式。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，與聯(lián)合處方點評前(2020年1—5月)相比，聯(lián)合處方點評后(2021年1—5月)我院門診醫(yī)保拒付處方數(shù)降低99.50%(由1 602張降至8張)；門診醫(yī)保拒付處方金額降低99.71%(由114 556.78元降至329.29元)；醫(yī)保違規(guī)方式為超范圍用藥的科室數(shù)降低81.82%(由11個科室減少為2個科室)；違規(guī)使用的醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品數(shù)降低75.00%(由4個藥品減少為1個藥品)。聯(lián)合處方點評前后的主要違規(guī)藥品均為右旋糖酐鐵口服溶液，該藥為醫(yī)保限制性使用藥品；分析其原因，主要與監(jiān)管人手不足，監(jiān)管力度不夠，沒有形成閉環(huán)管理有關(guān)[15]。在自查自糾中發(fā)現(xiàn)，違規(guī)使用右旋糖酐鐵口服溶液的原因是HIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)目錄存在信息缺失，導(dǎo)致沒有準(zhǔn)確、完整顯示醫(yī)保限制性使用藥品的相關(guān)信息。同時，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保限制性使用藥品的認識不足，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員表示不清楚右旋糖酐鐵口服溶液醫(yī)保支付的使用限制。通過多部門聯(lián)動，政策培訓(xùn)、新增系統(tǒng)功能和將醫(yī)保限制性使用藥品納入處方點評等，2021年1—5月該藥違規(guī)情況有所好轉(zhuǎn)，但仍存在醫(yī)保醫(yī)師處方藥品選擇錯誤等問題。

通過HIS系統(tǒng)，結(jié)合日常醫(yī)保質(zhì)控處方病歷，對本研究結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保限制性使用藥品的不合理使用是導(dǎo)致醫(yī)保藥品違規(guī)頻次和數(shù)量增加的主要原因之一。針對上述問題，我院醫(yī)保科、藥學(xué)部聯(lián)合對醫(yī)院醫(yī)保藥品進行共抓共管，完善智慧信息化管理系統(tǒng)，聯(lián)合醫(yī)院信息部門對HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保藥品監(jiān)管進行功能再造[16]。在原藥品智能審方系統(tǒng)基礎(chǔ)上，將醫(yī)保限制性使用藥品管理納入全院處方點評和合理用藥管理；新增醫(yī)保限制性藥品使用選擇彈窗，對醫(yī)保限制性藥品的使用及普通醫(yī)保藥品的限量、超量、年齡、性別及合理用藥等方面進行設(shè)置，系統(tǒng)提前預(yù)警，使臨床醫(yī)師為醫(yī)?；颊咛幏綍r能正確選擇藥品，起到事中干預(yù)的效果。

同時，為了實現(xiàn)醫(yī)保管理實時監(jiān)控，了解臨床醫(yī)保醫(yī)師用藥情況，建立了HIS門診監(jiān)控系統(tǒng)[17]。通過HIS門診監(jiān)控系統(tǒng)，可方便快捷查詢、統(tǒng)計匯總、實時監(jiān)控門診醫(yī)保藥品使用情況和門診科室處方、用藥、費用，并實時監(jiān)控各科室是否有違規(guī)使用限制性藥品、是否違規(guī)記帳、用藥與診斷是否相符；發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，可及時反饋醫(yī)保醫(yī)師予以糾正，由專人負責(zé)監(jiān)控查詢，起到事中提醒、事后監(jiān)管的效果。借助智能信息化管理系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保和藥學(xué)部門的聯(lián)合行動，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用藥品的情況得到了有效控制。

2020年7月，醫(yī)院在自查中發(fā)現(xiàn)臨床科室在醫(yī)保限制性藥品使用中出現(xiàn)超范圍使用現(xiàn)象，討論分析其原因發(fā)現(xiàn)，對于藥學(xué)管理要求的合理用藥和醫(yī)保限制性藥品使用、監(jiān)管，存在理解上的差異和監(jiān)管斷層現(xiàn)象。醫(yī)保限制性使用藥品有適應(yīng)證限制、限門診、限二線用藥和限險種(限兒童用藥、生育醫(yī)保用藥和工傷用藥)等規(guī)定[18]。臨床工作中，根據(jù)疾病治療需要，可以選擇醫(yī)保限制性使用藥品，若醫(yī)保限制性使用藥品適應(yīng)證不在患者臨床適應(yīng)證范圍內(nèi)的，需要事先告知患者自費，系統(tǒng)選擇不能為醫(yī)保記賬，若選擇為醫(yī)保記賬則醫(yī)保違規(guī)[19]。但是，臨床適應(yīng)證與醫(yī)保限制性使用藥品適應(yīng)證是存在差異的，這些常被臨床醫(yī)師和臨床藥師所忽略，是導(dǎo)致醫(yī)保限制性使用藥品違規(guī)使用的主要原因之一[20]。

綜上所述，在國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等多部門對醫(yī)療機構(gòu)管理日趨嚴(yán)格的情況下，醫(yī)院及從業(yè)人員避免業(yè)務(wù)工作違規(guī)違法顯得極為重要[21]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有自我保護意識，知曉違規(guī)使用醫(yī)?；鹚鶎?dǎo)致的后果，避免業(yè)務(wù)違規(guī)甚至違法[22]。通過醫(yī)保、藥學(xué)聯(lián)合監(jiān)管控制，利用處方點評制度，將醫(yī)保限制性使用藥品適應(yīng)證納入處方點評，既能保證臨床合理用藥，又能避免醫(yī)保違規(guī)，規(guī)范臨床用藥行為，避免醫(yī)保拒付的發(fā)生，使醫(yī)保藥品費用得到合理控制，保證醫(yī)保制度持續(xù)、健康發(fā)展。