李鵬　　沈忠達(dá)

[關(guān)鍵詞] 后外側(cè)入路;臨床療效;單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù);腰椎間盤突出癥

[中圖分類號(hào)] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0073-04

Evaluation of clinical efficacy of bilateral decompression technique via the posterolateral approach（PELD） in the treatment of lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis

LI Peng? ?SHEN Zhongda

The Third Department of Orthopedics， Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of bilateral decompression technique via the posterolateral approach （PELD） in treating lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis. Methods A total of 150 patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were collected. The medical records of all patients were recorded and retrospectively analyzed. All patients underwent bilateral decompression via posterolateral approach （PELD）. The patient's intraoperative blood loss， operation time， bed rest time， postoperative complications， ODI score， and VAS score were explored. Results The patient′s intraoperative blood loss was （44.72±4.16）mL， the operation time was（104.54±10.37）min， and the bed rest time was （7.57±1.62）d. Among patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis， 2 cases developed intervertebral space infection，1 case developed dural sac rupture， 3 cases had incomplete decompression，and the postoperative complication rate was 4.00%. The patients were followed up for 15 days after symptomatic treatment， and they were all recovered. The ODI score and VAS score after the operation were lower than before the operation（P<0.05）. The patient′s low back pain score， sensory impairment score， walking ability score， leg pain score， daily life score， straight leg elevation test score， and hallux dorsi muscle strength score were higher than those before the operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The bilateral decompression technique via the posterolateral approach（PELD） has a relatively ideal treatment effect，which is of great significance for improving the relevantclinical symptoms of patients and reducing the incidence of complications.

[Key words] Posterolateral approach; Clinical efficacy; Bilateral decompression technique via unilateral approach; Lumbar disc herniation

腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥在我國(guó)臨床屬于多發(fā)的骨科疾病[1]。腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、后縱韌帶鈣化、小關(guān)節(jié)增生肥大及黃韌帶肥厚等因素，造成腰椎形態(tài)、結(jié)構(gòu)等出現(xiàn)異常變化進(jìn)而產(chǎn)生的一系列病癥[2]。常規(guī)手術(shù)雖能充分減壓，但該手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥較多，如椎間隙感染、硬膜囊破裂等，且容易對(duì)患者脊柱后路結(jié)構(gòu)造成破壞，易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)情況，臨床療效尚不明顯。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的逐漸成熟與發(fā)展，經(jīng)后外側(cè)入路（Posterolateral approach，PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)以微創(chuàng)的優(yōu)越性廣泛應(yīng)用于臨床相關(guān)疾病治療中。根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)告指出，將經(jīng)PELD單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療應(yīng)用于腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥的臨床治療中，可獲得滿意的臨床療效[3]。有利于縮短患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、減少術(shù)中出血量，改善患者的相關(guān)臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高臨床療效。國(guó)內(nèi)外對(duì)于此類報(bào)道相對(duì)較少，依然缺乏臨床依據(jù)。本研究中，對(duì)本院2016年12月至2019年12月收治的150例患者的臨床效果展開研究和討論，旨在研究后外側(cè)入路（PELD）在治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥中單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年12月至2019年12月收治的腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者150例，記錄與回顧性分析所有患者的病案情況，對(duì)全部患者均采用經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療。其中男84例，女66例，年齡42～76歲，平均（60.52±6.57）歲，病程6個(gè)月～22年，平均（64.37±6.74）個(gè)月。根據(jù)患者的影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)不同，其中118例患者腰后伸試驗(yàn)呈陽(yáng)性，132例患者伴有間歇性跛行，9例患者跟臀試驗(yàn)呈陽(yáng)性，47例患者直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，25例患者跟腱反射下降，34例患者酶背伸肌力下降。研究選擇的所有腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥患者及其家屬皆已簽字同意，并自愿納入此次研究中，同時(shí)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接收手術(shù)治療;②經(jīng)保守治療3個(gè)月以上，效果不明確;③臨床主要表現(xiàn)為下肢放射痛、腰痛與麻木等;④精神正常者;⑤具備完全行為與認(rèn)知能力者;⑥未伴有嚴(yán)重臟器疾病及功能衰竭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)理療、牽引、推拿等保守治療痊愈者;②患者病程均不足6個(gè)月;③溝通障礙與精神障礙患者;④殘疾、惡性腫瘤與其他嚴(yán)重軀體疾病者;⑤脊柱明顯后突或成角旋轉(zhuǎn)畸形;⑥精神異常者;⑦椎體發(fā)育性畸形。

1.2 方法

對(duì)全部患者均采用經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療方式。指導(dǎo)患者取反Z字俯臥位，使得椎間隙后側(cè)能夠充分打開。術(shù)中采用局部麻醉，選取癥狀較重的一側(cè)作為椎間孔入路，透視下在旁開脊柱中線約12～14 cm處進(jìn)行定位與穿刺，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾與備皮后，采用0.75%利多卡因浸潤(rùn)麻醉穿側(cè)點(diǎn)，用穿刺針沿標(biāo)定線，穿刺至椎體上關(guān)節(jié)突尖部，導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入后，切開周圍8 mm左右皮膚。沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，并使用相應(yīng)的骨鉆或配套環(huán)鋸對(duì)患者上關(guān)節(jié)突尖部和腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行磨除處理，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔側(cè)隱窩區(qū)與出口神經(jīng)，經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）沿導(dǎo)絲將工作通道置入椎管內(nèi)。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，使用髓核鉗咬除側(cè)隱窩區(qū)周圍黃韌帶與突出髓核，后對(duì)走行、出口神經(jīng)根進(jìn)行探查，確保神經(jīng)根周圍無(wú)卡壓。后將椎間孔鏡沿著患者間隙后縱韌帶腹側(cè)逐漸向?qū)?cè)推進(jìn)，后對(duì)對(duì)側(cè)神經(jīng)根管與側(cè)隱窩進(jìn)行減壓處理，確保疼痛顯著緩解，神經(jīng)根顏色與形狀恢復(fù)正常，周圍無(wú)卡壓，患者腰椎管局部未出現(xiàn)活動(dòng)性出血后，即可結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者的臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與術(shù)中出血量等對(duì)其各項(xiàng)手術(shù)指進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。②統(tǒng)計(jì)患者治療前后的ODI評(píng)分及VAS評(píng)分，腰功能恢復(fù)情況通過(guò)Oswestry功能障礙評(píng)分量化表（Oswestry disability scale，ODI）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，從生活自理能力、站立、疼痛、提舉、社會(huì)生活、行走、坐立、睡眠、性生活與旅行，共10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案，分值0～5分，其中0分無(wú)任何功能障礙，5分功能障礙最明顯。將10個(gè)項(xiàng)目答案得分累計(jì)后，計(jì)算其所占總分的百分比。ODI評(píng)分越高，代表患者的功能障礙越嚴(yán)重。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale of pain，VAS）[5]評(píng)估患者腰椎疼痛狀況，得分1～10分，評(píng)分越高，提示疼痛狀況越嚴(yán)重。③記錄統(tǒng)計(jì)患者的減壓不徹底發(fā)生率、椎間隙感染發(fā)生率與硬膜囊破裂發(fā)生率等并發(fā)癥發(fā)生率。④統(tǒng)計(jì)患者治療前后的JOA評(píng)分，腰功能恢復(fù)情況通過(guò)日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese orthopedic association，JOA）腰腿痛量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要包括下腰痛、感覺(jué)障礙、步行能力、腿痛、日常生活、直腿抬高試驗(yàn)與拇背伸肌力等7個(gè)維度，滿分為17分。其中無(wú)神經(jīng)癥狀（13～17分）;有輕度神經(jīng)癥狀（9～12分）;有中度神經(jīng)損傷（5～8分）;重度脊髓損傷（評(píng)分<4分）。JOA評(píng)分越高，代表患者的腰腿功能恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間分析

經(jīng)過(guò)對(duì)150例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與臥床時(shí)間進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，患者的術(shù)中出血量為（44.72±4.16）mL，手術(shù)時(shí)間為（104.54±10.37）min，臥床時(shí)間為（7.57±1.62）d。

2.2 患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分與VAS評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)對(duì)150例患者手術(shù)前后的ODI與VAS評(píng)分進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，與手術(shù)前比較，腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者手術(shù)后的ODI評(píng)分與VAS評(píng)分更低（P<0.05）。見表1。

2.3 150例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

經(jīng)過(guò)對(duì)150例患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥患者中，2例出現(xiàn)椎間隙感染，1例出現(xiàn)硬膜囊破裂，3例減壓不徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，經(jīng)對(duì)癥治療后隨訪15 d，均痊愈。

2.4 150例患者手術(shù)前后的JOA各維度評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)對(duì)150例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后JOA各維度評(píng)分進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，與手術(shù)前相比，患者手術(shù)后的下腰痛評(píng)分、感覺(jué)障礙評(píng)分、步行能力評(píng)分、腿痛評(píng)分、日常生活評(píng)分、直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分與拇背伸肌力評(píng)分更高（P<0.05）。見表2。

3 討論

腰椎管狹窄癥一般是因患者小關(guān)節(jié)增生肥大、腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、黃韌帶肥厚和后縱韌帶鈣化等因素[7]。引發(fā)患者腰椎多個(gè)或單個(gè)節(jié)段水平的椎管徑線縮短，進(jìn)而使得硬膜囊、血管、腰椎脊髓和神經(jīng)根等受到壓迫，導(dǎo)致患者腰椎神經(jīng)根出現(xiàn)缺氧與缺血等。其臨床表現(xiàn)主要包括下肢放射性疼痛、直腿抬高限制、腰部疼痛以及下肢麻木等。腰椎管狹窄癥的發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥[8]。腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥在中老年患者中發(fā)病率較高，隨著年齡的增長(zhǎng)，該病呈上升趨勢(shì)，近年來(lái)逐步呈現(xiàn)出發(fā)病患者年輕化的傾向。若不實(shí)施有效的治療對(duì)策，將會(huì)對(duì)患者的健康狀況與安全造成嚴(yán)重威脅，同時(shí)會(huì)致使患者的腰腿功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響其行走功能[9-10]。

傳統(tǒng)手術(shù)雖能充分減壓，但直視下術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)、椎間盤神經(jīng)根、靜脈叢辨認(rèn)不清晰，術(shù)中深度控制差，可能損傷神經(jīng)根，手術(shù)難度較大，容易發(fā)生粘連。且該手術(shù)方式容易對(duì)患者脊柱后路結(jié)構(gòu)造成破壞，易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)情況，臨床療效尚不明顯[11-13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的治療中[14]。經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)成為目前治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的重要分支，其主要通過(guò)選取癥狀較重的一側(cè)作為椎間孔入路，使用髓核鉗咬除側(cè)隱窩區(qū)周圍黃韌帶與突出髓核，后對(duì)側(cè)神經(jīng)根管與側(cè)隱窩進(jìn)行減壓處理。單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)，其入路清晰，減壓更直接，有利于減少切口數(shù)量與定位次數(shù)，在減壓的同時(shí)保證患者脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性[15-17]。

本研究中，患者的術(shù)中出血量為（44.72±4.16）mL，手術(shù)時(shí)間為（104.54±10.37）min，臥床時(shí)間為（7.57±1.62）d。腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分、VAS評(píng)分明顯降低，腰痛、感覺(jué)障礙評(píng)分、步行能力評(píng)分、腿痛評(píng)分、日常生活評(píng)分、直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分與拇背伸肌力評(píng)分明顯提高（P<0.05），提示患者經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療后的疼痛程度減輕，功能障礙得到改善，腰腿功能恢復(fù)情況較好。同時(shí)腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥患者中，出現(xiàn)椎間隙感染、硬膜囊破裂、減壓不徹底等術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)的治療效果較為理想，有利于縮短患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、減少術(shù)中出血量，能夠有效提高患者的臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的預(yù)后[18]。

綜上所述，經(jīng)后外側(cè)入路（PELD）單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)在此次研究中的治療效果較為理想，對(duì)于改善患者的相關(guān)臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率等具有重要意義，旨在為腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥提高一定的參考依據(jù)，值得將其推廣普及于治療工作中。

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（收稿日期：2020-12-04）