【摘要】本篇文章主要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)中醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的不足和影響因素以及如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理策略做出詳細(xì)的分析。首先對(duì)醫(yī)院診療行為監(jiān)管、內(nèi)部收費(fèi)管理、信息化建設(shè)等方面醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀進(jìn)行分析，接下來(lái)對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)保基金監(jiān)督管理改進(jìn)難點(diǎn)如核實(shí)難度、實(shí)時(shí)監(jiān)督難和違規(guī)界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等難點(diǎn)進(jìn)行討論，最后從監(jiān)督管理意識(shí)、信息化建設(shè)、多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督等多個(gè)層面談一談如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理的策略。

【關(guān)鍵詞】新形勢(shì)；醫(yī)?；?；監(jiān)督管理；物價(jià)管理；管理策略

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.1； F842.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0175-02

Research on the Strategy of Further Strengthening the Supervision and Management of Medical Insurance Fund under the New Situation

ZHAO Jing-yun （Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital， Dongguan Guangdong 523000， China）

[Abstract] This article first introduces the basic status of the supervision and management of the medical insurance fund under the current new situation from the family supervisor of designated medical institutions and designated pharmacies violations and price management， and then analyzes the problems existing in the supervision and management of the medical insurance fund under the new situation， including The lack of awareness of supervision and management， the illegal use of personal account funds， and the design of policies for malicious use of funds， etc. Next， the difficulties in the improvement of the supervision and management of medical insurance funds under the new situation， such as the difficulty of obtaining evidence， the difficulty of real-time supervision， and the inconsistent definition of standards for violations， will be discussed. Talk about how to further strengthen the supervision and management of medical insurance funds from multiple levels such as supervision and management awareness， information construction， multi-department joint law enforcement， and strengthening social supervision.

[Key words] new situation； medical insurance fund； supervision and management； price management； management strategy

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和市場(chǎng)體制日趨成熟，人們的經(jīng)濟(jì)收入不斷增長(zhǎng)，生活水平得到大幅改善。作為保證人們身體健康和就醫(yī)質(zhì)量的醫(yī)療保障體系也日漸完善。伴隨著新醫(yī)療改革的不斷深入，在各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的共同監(jiān)督下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬墓芾硪驳玫綇?qiáng)化，在全面實(shí)現(xiàn)了城市、城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保的全面實(shí)施背景下，醫(yī)?；鸬氖褂昧吭絹?lái)越多，但醫(yī)院在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題，這也就需要各方通過(guò)共同研究分析，制定出有效的解決策略。

1 當(dāng)前新形勢(shì)下醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的基本現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院醫(yī)生診療行為監(jiān)管不嚴(yán) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)生缺乏合理使用醫(yī)保基金的意識(shí)，違規(guī)開(kāi)具處方，把不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算，或者進(jìn)行一些不必要的檢驗(yàn)檢查和治療，掛床住院，更為嚴(yán)重的是偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)騙取醫(yī)保基金，這些違規(guī)行為不但增加了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也嚴(yán)重威脅了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和正確使用[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師的違規(guī)行為也通常只按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定中的違規(guī)行為進(jìn)行定性管理，處罰手段較為單一，多為進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰，或者給予警告批評(píng)，監(jiān)管力度不嚴(yán)，且沒(méi)有建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，使得醫(yī)?；馃o(wú)法被合理、高效、安全地使用。

1.2醫(yī)院內(nèi)部收費(fèi)行為監(jiān)管不足 醫(yī)院物價(jià)管理是對(duì)醫(yī)院醫(yī)用耗材、藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院在開(kāi)展物價(jià)管理工作時(shí)需嚴(yán)格遵循國(guó)家物價(jià)管理相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)。但由于醫(yī)院物價(jià)管理體制不健全，監(jiān)督力度較差，出現(xiàn)一些亂收費(fèi)現(xiàn)象，如套用項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，甚至沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行政策調(diào)整價(jià)格，最終使違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯?wèn)題頻發(fā)。

1.3醫(yī)院信息化建設(shè)存在漏洞 目前，醫(yī)院方面已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了管理和運(yùn)營(yíng)的信息化，同時(shí)也在信息方面進(jìn)行了系統(tǒng)的集中式管理，這也是符合當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾矸矫婀ぷ麝P(guān)于業(yè)務(wù)信息公開(kāi)化的政策要求[2]。但由于目前醫(yī)院信息系統(tǒng)大多重視基本功能建設(shè)，而較少關(guān)注監(jiān)管核查功能，自動(dòng)審核功能的欠缺，使得醫(yī)護(hù)人員無(wú)法準(zhǔn)確判別出醫(yī)保基金是否存在違規(guī)使用的情況，進(jìn)而導(dǎo)致錯(cuò)誤使用醫(yī)保基金。

2 新形勢(shì)下醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作開(kāi)展的難點(diǎn)

2.1違規(guī)核實(shí)難度大 新形勢(shì)下，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作的開(kāi)展仍然存在一些問(wèn)題。醫(yī)療行為是屬于專(zhuān)業(yè)技術(shù)特點(diǎn)極強(qiáng)且明顯的行業(yè)，尤其醫(yī)院各部門(mén)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)治療行為較為繁多復(fù)雜，且很難做出正確和準(zhǔn)確的界定，大多數(shù)違規(guī)行為較為隱秘，如患者大多流動(dòng)性較強(qiáng)，且由于缺乏準(zhǔn)確認(rèn)知導(dǎo)致無(wú)法區(qū)分正規(guī)治療行為和違規(guī)行為，很難做到核查取證，從而導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門(mén)在進(jìn)行工作開(kāi)展時(shí)難以起到應(yīng)有的作用。

2.2實(shí)時(shí)監(jiān)督管控難 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度來(lái)講，大多數(shù)醫(yī)生的績(jī)效與醫(yī)療服務(wù)的收益有著緊密的聯(lián)系，這也是導(dǎo)致出現(xiàn)很多醫(yī)生發(fā)生亂開(kāi)處方、不合理醫(yī)療檢查、不合理藥方的主要原因。同時(shí)傳統(tǒng)醫(yī)院管理當(dāng)中為了激勵(lì)醫(yī)生投入到醫(yī)療服務(wù)的積極主動(dòng)性，建立了服務(wù)績(jī)效這一激勵(lì)機(jī)制，而對(duì)于醫(yī)?；颊邅?lái)講，藥品消費(fèi)方面由于專(zhuān)業(yè)性不同和自身患病急于治愈的心態(tài)導(dǎo)致其對(duì)藥品的選擇缺少足夠的理性認(rèn)知和選擇能力，這也就造成了患者無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療這一情況。而這一過(guò)程由于一些違規(guī)醫(yī)生的刻意隱瞞以及患者對(duì)藥品的不了解，根本無(wú)法做到實(shí)時(shí)的監(jiān)督管理，控制難度極高[3]。同時(shí)醫(yī)患對(duì)于醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督部門(mén)的職能并不了解，常常在遇到問(wèn)題時(shí)信息傳遞不準(zhǔn)確，無(wú)法定位，這些都對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督部門(mén)工作的開(kāi)展造成一定的困難。

2.3違規(guī)界定不統(tǒng)一 正是由于一些違規(guī)行為的隱秘性和違規(guī)形式的多樣性，導(dǎo)致目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用方面的監(jiān)督管理工作開(kāi)展中嚴(yán)重缺少對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為是否合規(guī)、合理的正確判斷，監(jiān)管的重點(diǎn)也從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身逐漸延伸到醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為等方面，對(duì)監(jiān)管的精細(xì)化、科學(xué)化水平也提出了更高的挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提出的“合理檢查、合理用藥、合理治療”就成為了空喊口號(hào)，其對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管在缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)的情況下更加難以掌握[4]。

3 新形勢(shì)下進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理的策略建議3.1加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理依法合規(guī)使用意識(shí)要想從根本上加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的效果和質(zhì)量，首先要從其根源上進(jìn)行嚴(yán)格的管控。要不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸷戏ê弦?guī)使用理念和意識(shí)宣傳，尤其醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門(mén)、物價(jià)管理部門(mén)及醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，以國(guó)家今年頒布下發(fā)的關(guān)于醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的制度和文件內(nèi)容為主要教育內(nèi)容，不斷提高醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督管理部門(mén)的整體專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員和參保人對(duì)醫(yī)?；鹨婪ê弦?guī)使用意識(shí)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)也必須要從國(guó)家層面進(jìn)行法律、法規(guī)以及相關(guān)政策的實(shí)施，促使醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作時(shí)有法可依[5]。

3.2加強(qiáng)醫(yī)?；鹦畔⒒夹g(shù)應(yīng)用提高實(shí)時(shí)監(jiān)督水平醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督管理部門(mén)在開(kāi)展醫(yī)?；鹨?guī)范化管理工作中，還要結(jié)合現(xiàn)代信息化技術(shù)手段來(lái)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理質(zhì)量。以建立事前預(yù)防檢查、事中監(jiān)督控制和事后嚴(yán)格審核為主要核心的信息化系統(tǒng)，并輔以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砹鞒蘙6]。以此來(lái)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程監(jiān)管與實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)構(gòu)建統(tǒng)一的疾病代碼庫(kù)和醫(yī)療服務(wù)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)，使其形成健全的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理控制專(zhuān)業(yè)化知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)體系，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)將每一節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行共享連接，將所有接診診療信息、醫(yī)囑信息、患者信息、結(jié)算信息進(jìn)行準(zhǔn)確的采集和傳遞，不斷強(qiáng)化限用藥品、限用材料和限用項(xiàng)目的處理分析。將醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理滲透到醫(yī)生、藥房、患者等多個(gè)層面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和稽查、稽核管理的全方位貫通，借此來(lái)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的整體水平[7]。

3.3加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算監(jiān)督管理制度完善 醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門(mén)工作開(kāi)展的規(guī)范化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬玫秸_使用和有效管控的重要載體，其長(zhǎng)時(shí)間奮斗在與患者相接觸，所具有的專(zhuān)業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)直接決定了醫(yī)?；鸬氖褂檬欠窬邆漭^高質(zhì)量與效果，因此，醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督部門(mén)與其他醫(yī)院部門(mén)必須要在完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制建設(shè)基礎(chǔ)上加強(qiáng)與各部門(mén)管理人員之間的緊密溝通，提高其專(zhuān)業(yè)化水平和遵守醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范建設(shè)，定期或不定期舉辦相關(guān)法律法規(guī)和專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的培訓(xùn)，提高其正確使用醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)，并不斷進(jìn)行管理方法和模式的創(chuàng)新，在原有傳統(tǒng)管理方式寄出上進(jìn)行新變革，建立以事前檢查、事中監(jiān)督和事后控制為主的監(jiān)督管理模式，真正將醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作做到全方位、全過(guò)程的覆蓋[8]。

3.4加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督部門(mén)與群眾監(jiān)督力度 醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理科室需要幫助醫(yī)院其他部門(mén)明確醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)違約行為和騙保欺詐行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)[9]。順應(yīng)國(guó)家加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理相關(guān)政策和理念，不斷加強(qiáng)醫(yī)保基金宣傳力度，通過(guò)典型案例的通報(bào)和倡議書(shū)的印發(fā)等多種形式。尤其醫(yī)院要借助網(wǎng)絡(luò)新媒體渠道不斷提高醫(yī)院自身與參保人員以及從業(yè)人員遵紀(jì)守法，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)，還要充分發(fā)動(dòng)社會(huì)群眾的監(jiān)督職能，從全方位激全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督[10]。尤其醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身必須要能夠做好自我監(jiān)管，配合各部門(mén)和監(jiān)督管理小組的工作，實(shí)現(xiàn)自我約束和自我管制，以此來(lái)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作開(kāi)展中醫(yī)療行為和價(jià)格的規(guī)范化控制，為病患提供更好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也確保醫(yī)?；鹩玫綄?shí)處。

4 結(jié)束語(yǔ)

目前我國(guó)的醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)督工作開(kāi)展效果并不樂(lè)觀，一些違規(guī)和違法使用醫(yī)?；鸬氖录匀唤?jīng)常發(fā)生，不但醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在很多違規(guī)行為，很多參保人也存在違規(guī)的情況，甚至多人會(huì)聯(lián)合串通進(jìn)行騙取醫(yī)保基金。所以，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理力度的重要性不言而喻。而要想加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理效果，就必須要能夠清晰的了解當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鏖_(kāi)展的現(xiàn)狀和影響因素，要能夠正視醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)工作中所存在的難點(diǎn)和不規(guī)范行為，并將其視為挑戰(zhàn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)人員職業(yè)道德遵守意識(shí)和遵紀(jì)守法意識(shí)，建立高專(zhuān)業(yè)化水平的監(jiān)督管理小組，加強(qiáng)信息技術(shù)手段的應(yīng)用，增強(qiáng)各管理職能部門(mén)之間的聯(lián)合協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮出社會(huì)大眾的監(jiān)督作用，在共同努力下實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作效率的提升。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉懷袖. 新形勢(shì)下如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2017， 9（14）： 32.

[2] 盧道進(jìn). 新形勢(shì)下進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理的研究[J]. 健康必讀， 2019， 27（26）： 281.

[3] 武斌. 論新形勢(shì)下如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理[J]. 中國(guó)民商， 2020， 8（4）： 33， 35.

[4] 吳鐳， 周賢君. 新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的難點(diǎn)及對(duì)策：以沈陽(yáng)市醫(yī)療騙保案為例[J]. 中國(guó)市場(chǎng)， 2019， 26（36）： 53， 57.

[5] 卜亞楠， 朱廣生. 基于“新常態(tài)”下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的完善策略探究[J]. 商品與質(zhì)量， 2018， 25（30）： 246.

[6] 陳德紅. 新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督分析[J]. 人才資源開(kāi)發(fā)， 2016， 24（6）： 145-145.

[7] 麻衛(wèi)軍. 新醫(yī)改形勢(shì)下的醫(yī)院醫(yī)保管理[J]. 時(shí)代金融（旬刊）， 2016， 37（11）： 256.

[8] 張海燕. 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2016， 13（015）： 16-18.

[9] 劉兆興， 孫桂菊. 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析[J]. 經(jīng)濟(jì)管理文摘， 2020， 34（11）： 197-198.

[10] 張姍. 新形勢(shì)下醫(yī)療保障工作探析[J]. 消費(fèi)導(dǎo)刊， 2020， 71（5）： 252.

作者簡(jiǎn)介：趙景云（1980.12-），女，廣東東莞人，大學(xué)本科，主管護(hù)師，醫(yī)保辦副主任，主要從事醫(yī)保辦相關(guān)的工作。