李風華 張志方

1.臨床資料

患者王秀香（住院號156376），女性，59歲，因右腎膿腫擬在腰硬聯合麻醉下行膿腫穿刺引流術。患者完善相關輔助檢查，排除麻醉手術禁忌癥后進行擇期手術。15：00入室后監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，15：30右側臥位，取L2.3間隙穿刺順利，腦脊液流出通暢，蛛網膜下腔注入10%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因注射液2ml，硬膜外置管順利，平臥15分鐘調整麻醉平面固定在T10，15：45患者俯臥位腹部放腰橋墊使其成弓背形行右腎膿腫穿刺引流術，麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)。16：00術中外科醫(yī)師在向病人腎內置入導絲時，病人突發(fā)兩次嗆咳后意識昏迷，監(jiān)護儀心電圖僅顯示寬而畸形、低振幅的QRS波形，頻率20—30次/min之后心室靜止，呈無電波的一條直線，判斷為心跳停止，立即使病人平臥位進行心臟按壓，同時進行氣管插管術保證充分氧供，冰敷頭部。16：01靜注阿托品1mg，腎上腺素1mg，病人心跳頻率恢復至54次/分，停止心臟按壓，心臟停搏，再次心臟按壓，16：03靜注腎上腺素1mg，阿托品2mg，靜脈泵注多巴胺，心率恢復至117次/分，16：11靜注去氧腎上腺素60ug，進行動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓，血壓恢復至110/54mmHg，16：30患者出現不規(guī)律深慢呼吸，瞳孔出現對光反射，反應遲鈍。16：30心率105次/分，血壓120/70mmHg，動脈血氣分析pH=7.36，pCO2=28.4，pO2=542.7，Hct=28.5，Na=147.6，K=3.37，Ca=1.20，HCO3=15.8，TCO2=15.7，BE=-8.1，SO2=99.9，Hb=9.70。根據患者體重計算靜脈輸入5%碳酸氫鈉，17：00靜脈滴注20%甘露醇100ml，17：30靜脈停止泵注多巴胺，17：45患者尿量增加100ml，血壓升至160/70mmHg，18：00尿量增加100ml，患者意識仍處于昏迷狀態(tài)回ICU進一步監(jiān)護對癥治療。12小時后患者生命體征正常平穩(wěn)，繼續(xù)冰敷頭部，電解質正常，無酸堿失衡。24小時后患者完全清醒，拔出氣管導管后言清語利，無意識障礙，四肢肌力正常，無相關并發(fā)癥及后遺癥回普通病房。

2.討論

A.病人本身因素：（1）冠狀動脈堵塞，急性心肌梗塞;（2）呼吸道堵塞引起缺氧，包括呼吸道異物;（3）藥物過敏反應;（4）自身異常神經反射;（5）電解質紊亂（如低鉀）;（6）低血糖;（7）精神緊張

B.手術因素：a.初步考慮肺栓塞，肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統體征有心動過速，P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現。約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數患者早期有高熱。此患者氣管插管后按公斤體重設置潮氣量及通氣頻率，氣道壓為12-14cmH2O;氣管內吸痰無粉紅色泡沫樣分泌物;肺部聽診對稱清晰;血氧飽和度100%;輔助影像學檢查排除肺栓塞。b.感染性休克 感染性休克（septic shock），亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等?？紤]術中膿栓大量入血造成感染性休克引發(fā)心臟驟停，患者術中鼻溫監(jiān)測為36.8C，術畢回ICU監(jiān)護治療期間體溫正常，血涂片未發(fā)現細菌性物質，排除感染性休克。

C.麻醉因素：麻醉平面過高，腰麻藥作用機理上行經過延腦，進入四腦室：首先作用于延腦——呼吸循環(huán)迅速抑制;微量腰麻藥作用于腦室壁細胞——神志立即消失;血壓驟降至測不到;不及時有效通氣和提升血壓急救——心跳驟停。由于脊柱的生理彎曲，病人仰臥時 L 3 位置最高， T 5 和 S 4 最低。因此在 L 2～3 間服穿刺并注人重比重局麻藥液，病人轉為仰臥位后，藥液在腦脊液中沿著脊柱的坡度向胸段流動，麻醉平面容易偏高。此患者平臥調整好麻醉平面后改為弓背俯臥位后可能致使部分腰麻藥物繼續(xù)向頭端擴散造成麻醉平面過高。病人心肺復蘇成功后經快速補液及藥物升壓治療有效，支持麻醉平面過高的判斷。說明腰麻麻醉平面固定15分鐘后，改變體位仍能使麻醉平面變動。

D.病人體位與迷走神經反射綜合作用：病人俯臥位在一定程度上限制了膈肌下移的范圍，縮小了心臟跳動和肺擴張的空間，心臟每搏輸出量和肺的潮氣量均降低，導致功能臟器供血不足、缺氧。病人存在肺炎病史，可能氣管中痰液刺激病人突發(fā)嗆咳，引起喉痙攣導致心肌缺氧加重，咽心反射-迷走神經興奮亢進導致心律紊亂，也可能手術中在導絲進入腎臟時存在穿透腎臟的可能性，導絲經過包膜可引起迷走神經反射，誘發(fā)嚴重心律失常，心動過緩尤常見。以上綜合作用導致心臟驟停。

3.體會

特殊體位的手術注意選擇合適的麻醉方式，尤其俯臥位的手術，優(yōu)選全麻;麻醉術中管理要密切注意病人生命體征，對于一些復雜的麻醉手術術中可能出現的不良反應要有預判斷力及相應的準備;應熟練掌握緊急搶救病人的基本技能，比如心肺復蘇術，心臟驟停病人通過機械通氣保證了機體氧合及各臟器功能供血，供氧，同時維護和改善了心功能，心肺功能的穩(wěn)定為各臟器功能恢復奠定了根本的基礎，在心臟驟停突發(fā)的最初幾分鐘之內，人工呼吸的比不上胸外按壓重要，這是由于在心臟停止剛開始的幾分鐘內，血液中血氧的水平仍很高，心肌和腦氧供有賴于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。當突發(fā)心臟驟停實施搶救時，心肺復蘇術能加倍或三倍的提高患者的生存率，通過有效心外按壓的心肺復蘇，將血液輸送到冠狀動脈及腦部，必要時立即除顫，預后會更好。指南建議先進行約2分鐘五組的CPR，同時結合用藥后，再進行生命體征的評估;術中要加強與護士合作的默契程度。此患者能夠搶救成功是與大家定期心肺復蘇術的技能培訓密不可分的。

參考文獻：

[1]宋志芳.現代呼吸機治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：309-323

[2]2010年國際心肺復蘇與心血管急救指南.