徐保振， 高玉偉， 楊洪娟， 王 靜， 王興華， 李丹露， 胡秀紅

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科，河北 石家莊 050031

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)是一種由免疫介導(dǎo)炎癥為主引發(fā)的慢性腎小球病變?yōu)橹鞯募膊?，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等，且患者腎功能出現(xiàn)不同程度衰退，極易合并心血管疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-4]。血壓晨峰是指清晨血壓從相對(duì)較低水平在短時(shí)間內(nèi)急劇上升至較高水平，與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[5-6]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是指竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)周期性變化的現(xiàn)象，對(duì)心血管疾病病情判斷及預(yù)防具有重要價(jià)值[7]。血管內(nèi)皮功能紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等一系列疾病有關(guān)[8-9]。本研究旨在探討CGN患者血壓晨峰、HRV、血管內(nèi)皮功能及腎功能損害間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年6月至2019年6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的100例CGN患者為研究對(duì)象。其中，男性60例，女性40例；年齡38～72歲，平均年齡(53.49±7.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；在未使用降壓藥的情況下，非同日安靜狀態(tài)測(cè)量3次血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或既往診斷高血壓現(xiàn)接受降壓治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓；冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、肺心病、腦血管意外、甲狀腺疾病、肝疾病、血液病、腫瘤等慢性病史；慢性腎病5期接受腎替代治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者于清晨抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)量血漿內(nèi)皮素-1(endothelins 1，ET-1)水平，采用硝酸還原酶法檢測(cè)一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。采用慢性腎病流行病學(xué)合作組公式計(jì)算患者的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，根據(jù)eGFR水平將患者分為腎功能正常-輕度下降組[eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)，n=29]、中度下降組[30 ml/(min·1.73 m2)≤eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)，n=47]、重度下降組[eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)，n=24]。HRV測(cè)定：采用日本seerlight動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀對(duì)患者進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)和分析，時(shí)域指標(biāo)包括正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the normal-to-normal intervals，SDNN)、5 min時(shí)段NN間期的均值標(biāo)準(zhǔn)差(SD of the averages of RR intervals in all 5-minutes egments，SDANN)、相鄰R-R間期差值均方根(root-means quare successive differences，rMSSD)，頻域指標(biāo)包括低頻功率(low frequency，LF)及高頻功率(high frequency，HF)。根據(jù)患者有無血壓晨峰現(xiàn)象將其分為血壓晨峰組(n=40)與非血壓晨峰組(n=60)。采用動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)患者24 h動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)：袖帶縛于患者左上臂，進(jìn)行晝(6:00～22:00)、夜(22:00至次日6:00)24 h監(jiān)測(cè)，間隔30 min測(cè)壓1次。血壓晨峰≥35 mmHg即為存在血壓晨峰。

血壓晨峰=清晨收縮壓平均值(起床后2 h內(nèi))-夜間最低收縮壓平均值(夜間最低及前后共3次收縮壓平均值)

2 結(jié)果

2.1 不同腎功能組患者血壓晨峰、HRV、血管內(nèi)皮損傷情況比較 重度下降組、中度下降組的血壓晨峰、ET-1、LF水平均高于正常-輕度下降組，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于正常-輕度下降組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且重度下降組血壓晨峰、ET-1、LF水平均高于中度下降組，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于中度下降組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同腎功能患者血壓晨峰、HRV、血管內(nèi)皮損傷情況比較

2.2 腎功能損害與血壓晨峰、HRV、血管內(nèi)皮損傷的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，腎功能損害與血壓晨峰、ET-1、LF間均呈正相關(guān)(r值分別為0.682、0.618、0.479，P<0.05)，與NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF間均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.702、-0.453、-0.538、-0.604、-0.408，P<0.05)。

2.3 不同血壓晨峰患者HRV、血管內(nèi)皮損傷情況比較 血壓晨峰組ET-1、LF水平均高于非血壓晨峰組，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF均低于非血壓晨峰組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同血壓晨峰患者HRV、血管內(nèi)皮損傷情況比較

2.4 血壓晨峰與HRV、血管內(nèi)皮損傷的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，血壓晨峰與ET-1、LF間均呈正相關(guān)(r值分別為0.649、0.519，P<0.05)，與NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF間均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.683、-0.534、-0.462、-0.498、-0.536，P<0.05)。

3 討論

CGN是我國老年人群的多發(fā)病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的CGN患者伴有高血壓，且高血壓與腎小球硬化及腎損害的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10]。高血壓患者極易出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象，導(dǎo)致動(dòng)脈壓力增高，出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，使管壁發(fā)生形態(tài)改變，形成動(dòng)脈粥樣硬化[11-12]。因此，探討CGN患者血壓晨峰、HRV、血管內(nèi)皮功能與腎功能損傷間的關(guān)系極有意義。

本研究結(jié)果顯示，腎功能重度下降組、中度下降組血壓晨峰、ET-1、LF水平均高于正常-輕度下降組，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于正常-輕度下降組(P<0.05)；且重度下降組血壓晨峰、ET-1、LF水平均高于中度下降組，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于中度下降組(P<0.05)。這說明腎功能損傷越嚴(yán)重，患者血壓晨峰、HRV降低程度及血管內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重。原因可能為，隨著腎功能衰退，患者體內(nèi)血容量增多，水鈉潴留加重，進(jìn)而造成周圍血管收縮，外周阻力增加，同時(shí)，腎內(nèi)抗高血壓物質(zhì)的分泌減少，使血管張力失衡，從而造成血壓升高；腎功能衰退時(shí)，腎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)被激活，進(jìn)而影響了自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，造成心率異常，出現(xiàn)HRV降低；在CGN患者伴隨著高血壓出現(xiàn)時(shí)，體內(nèi)收縮血管物質(zhì)分泌增加，舒張血管物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性收縮功能增強(qiáng)，舒張功能減弱，進(jìn)而造成了血管內(nèi)皮損傷[13]。且本研究結(jié)果顯示，腎功能損害與血壓晨峰、ET-1、LF間均呈正相關(guān)，與NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF間均呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步說明CGN患者腎功能損傷程度與血壓晨峰、HRV降低程度及血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，血壓晨峰組ET-1、LF水平均高于非血壓晨峰組，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF均低于非血壓晨峰組。這說明有血壓晨峰患者的HRV降低程度及血管內(nèi)皮損傷程度較高。原因可能為，清晨血壓驟升導(dǎo)致血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，增加了血管壁的剪切力，加重血管內(nèi)皮損傷，晨峰異常還可使血壓變異性增大，加劇靶器官損害，對(duì)心臟、動(dòng)脈產(chǎn)生重要影響，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，進(jìn)而造成HRV[14]。且本研究結(jié)果顯示，血壓晨峰與ET-1、LF間均呈正相關(guān)，與NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF間均呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步說明了CGN患者血壓晨峰與HRV降低程度及血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，這與張闖等[15]研究結(jié)果部分一致。

綜上所述，CGN患者腎功能損傷程度與血壓晨峰、HRV降低程度及血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，血壓晨峰與HRV降低程度及血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)。因此，在臨床上，應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、自主神經(jīng)功能保護(hù)及血管內(nèi)皮保護(hù)，有利于延緩腎功能衰退，減少心腦血管并發(fā)癥。