楊利群，梁效功，何 暢，魏徵霄，周 宇，王 磊，李良梅

患者女性，45歲，因反復發(fā)熱、腹脹1個月余就診，最高體溫達39 ℃，夜間加重伴潮熱盜汗，伴心慌、心悸，伴胸悶、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物，嚴重時3～4次/天)。查體：體溫38 ℃，脈搏114次/分，呼吸23次/分，血壓117/68 mmHg，神清，營養(yǎng)中等，貧血貌，檢查配合，無黃染，無皮下出血及皮疹，左脛前見形態(tài)不規(guī)則瘀斑，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音稍增粗，雙肺未聞及確切干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率114次/分，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動性濁音陽性。腎區(qū)無扣痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。彩超(腹腔積液定位)：腹腔中量積液；上腹部彩超：肝實質(zhì)回聲稍增強，膽囊壁增厚，膽囊炎，中度脾腫大。全腹增強CT示：肝、脾腫大，脾臟稍低密度影，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示部分增大；胸部CT平掃+三維成像：雙肺局部滲出，考慮感染性病變，雙側(cè)胸膜局部增厚，雙側(cè)胸腔少許積液，脾臟腫大。實驗室檢查：HGB 54 g/L、RBC 1.85×1012/L、MCV 101.6 fL、WBC 3.22×109/L、PLT 9×109/L，梅毒抗體(SYP)陽性，梅毒螺旋體特異性抗體定性(TPPA)>1 ∶80，梅毒血清學試驗(RPR)半定量陽性。

病理檢查眼觀：骨髓組織2塊，大小1.0 cm×0.2 cm×0.2 cm。鏡檢：骨髓活檢顯示肥大細胞呈彌漫性分布，呈紡錘體樣、橢圓形和短梭形，核圓形、卵圓形，染色質(zhì)團塊狀，大部分核仁不清楚。胞質(zhì)較豐富，其內(nèi)充滿小的隱約可見的嗜堿性顆粒，核有輕度異型性，未見明確的核分裂象(圖1)。免疫表型：CD117(圖2)、類胰蛋白酶(Tryptase)(圖3)、CD68均陽性，MPO、CD34、CD138均陰性。骨髓流式細胞免疫表型：流式細胞術檢測到原始/幼稚髓系細胞占骨髓有核細胞總數(shù)約6.64%，其CD34、CD117、CD33、HLA-DR、CD13、CD45弱陽性，CD10、CD19、CD7、CD56、CD71、CD41、CD16、CD15、CD11b均陰性；另可見肥大細胞比例增多(占有核細胞總數(shù)約15.01%)，CD117、CD33、CD13、CD9、CD25(圖4)、CD11b均陽性，CD2、CD64、HLA-DR部分陽性。特殊染色：網(wǎng)織纖維染色呈MF-2級。骨髓涂片：骨髓象查見8.5%原始粒細胞并可見粒紅系病態(tài)造血，病態(tài)造血比例約占10%，肥大細胞比例增高，占骨髓有核細胞計數(shù)約為15.5%。(腹水)細胞塊：散在炎細胞背景中查見個別增生細胞，中等大小，胞質(zhì)豐富，胞核染色質(zhì)粗，傾向間皮細胞。腹水流式細胞免疫表型：檢測到約1.49%的肥大細胞，CD117、CD2、CD25、CD33、CD9均陽性，CD10、CD19、CD7、CD56、CD71、CD41、CD16、CD15、CD11b均陰性?；蛲蛔兒Y查：檢測到Kit D816V、SRSF2、BCOR突變，TET2檢測到缺失突變。白血病中常見30種融合基因篩查均陰性。

圖1 系統(tǒng)性肥大細胞增生癥，在纖維化背景下紡錘體樣短梭形肥大細胞彌漫性浸潤，胞質(zhì)豐富 圖2 瘤細胞CD117呈典型的環(huán)狀膜強陽性，EnVision法 圖3 瘤細胞Tryptase強陽性，EnVision法

圖4 骨髓流式細胞免疫表型：紅色細胞群為原始粒細胞，褐色細胞群為肥大細胞

病理診斷：本例臨床具有骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes, MDS)表現(xiàn)，確診為系統(tǒng)性肥大細胞增生癥(systemic mastocytosis, SM)合并MDS(SM-MDS)。

討論本例患者的骨髓標本經(jīng)Giemsa染色發(fā)現(xiàn)肥大細胞，但甲苯胺藍染色為陰性，進一步完善免疫表型發(fā)現(xiàn)其表達類胰蛋白酶、糜蛋白酶、CD2、CD25、CD117和CD68，提示為腫瘤性肥大細胞，而正常肥大細胞甲苯胺藍染色陽性，表現(xiàn)為胞質(zhì)呈紫紅色顆粒[4]。

SM的診斷標準為1個主要標準和1個次要標準，或者至少有3個次要標準。主要標準為骨髓和(或)其他皮膚外器官切片中見多灶性、密集的肥大細胞浸潤(聚集的肥大細胞數(shù)≥15個)。次要標準為骨髓或皮膚外器官活檢切片中>25%的肥大細胞為梭形或具有不典型性；有密碼子816的Kit基因突變；除表達正常肥大細胞標志物外，表達CD2和(或)CD25；血清類胰蛋白酶>20 ng/mL(除伴克隆性髓系疾病該參數(shù)無效外)。本例符合SM診斷所需1個主要標準(骨髓活檢肥大細胞呈彌漫致密浸潤)和2個次要標準(檢測到密碼子816V的Kit基因突變和肥大細胞異常表達CD2和CD25)，故SM診斷成立。本例檢測到SRSF2和BCOR突變，提示預后不良；TET2檢測到缺失突變，TET2是腫瘤抑制基因，可導致氨基酸編碼移碼并提前終止。SM幾乎均累及骨髓，常發(fā)生外周血變化，極少數(shù)患者為白血病，部分患者合并血液相關腫瘤，本例伴血液相關腫瘤為MDS，該患者有三系減少的相關癥狀，原始細胞比例大于5%，粒紅系可見病態(tài)造血，SRSF2基因突變在MDS中易見，并排除其他可引起全血細胞減少的血液系統(tǒng)腫瘤疾病等，符合WHO(2016)分類中MDS伴原始細胞增多Ⅰ型(MDS-EB-1)的診斷標準。因此，本例診斷SM-MDS明確。值得注意的是，本例以多漿膜腔積液起病，胸腹水明顯，腹水中檢測到腫瘤性肥大細胞，該患者還出現(xiàn)肝、脾大及胃腸道癥狀，可能已達到侵襲性系統(tǒng)性肥大細胞增多癥(aggressive systemic mastocytosis, ASM)的診斷標準，該患者可能已經(jīng)出現(xiàn)病灶全身多器官的侵襲，提示預后不良[1-4]。

鑒別診斷：(1)SM與反應性肥大細胞增生鑒別，變態(tài)反應性疾病、血管神經(jīng)性水腫、淋巴瘤、急性白血病、骨髓增生綜合征、慢性腎衰及某些惡性腫瘤時可能伴反應性肥大細胞增生，胞體為圓形，胞質(zhì)中較多異染顆粒，核圓形，染色質(zhì)粗塊狀，與SM中腫瘤性梭形肥大細胞灶性或彌漫性密集分布明顯不同。腫瘤性肥大細胞表達CD2和CD25，而反應性肥大細胞不表達兩者。國內(nèi)外肥大細胞白血病(mast cell leukaemia, MCL)的診斷標準均強調(diào)：①外周血中出現(xiàn)肥大細胞比例≥10%。②骨髓中肥大細胞，特別是幼稚型肥大細胞明顯增生。骨髓穿刺涂片中肥大細胞比例應≥20%。本例按此診斷標準，還達不到MCL。(2)伴嗜酸性粒細胞增多的SM與慢性嗜酸性粒細胞白血病(chronic eosinophilic leukaemia, CEL)，SM骨髓或髓外部位(皮膚除外)有明顯的肥大細胞浸潤，CEL髓外部位則無明顯的肥大細胞浸潤，心內(nèi)膜纖維化及黏膜潰瘍等為CEL特征性病變，往往無此變化，SM可檢測到C-Kit基因816密碼子點突變，CEL則檢測不到。(3)MCL與原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓轉(zhuǎn)移性癌鑒別，通過免疫組化能夠區(qū)分，原發(fā)性骨髓纖維化CD61示巨核細胞聚集陽性，且圓核細胞不表達CD117，骨髓轉(zhuǎn)移性癌異型細胞呈巢團狀排列且CK一般陽性。其中需注意的是肥大細胞與組織細胞在免疫表型上有重疊，均可表達CD68和胰蛋白酶等，但前者表達CD117，也可表達CD25，而組織細胞則不表達。另外，需要注意的是，SM-MDS原發(fā)及伴發(fā)疾病應給予重視。

SM-MDS是一種較為少見的病變，臨床和病理醫(yī)師均易誤、漏診，利用特殊染色、免疫組化、流式免疫表型及分子檢測證實肥大細胞對確定診斷十分重要。

(本文承蒙四川大學華西醫(yī)院李甘地教授及天津血液病研究所陳輝樹教授指導，特此致謝！)