王丹丹，周歷安，張建輝，徐金順

1.?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 ?？?570208；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041；*通信作者 徐金順 jsxu86@163.com

放射治療是鼻咽癌的主要治療方法，口干是鼻咽癌患者放療后最常見的并發(fā)癥，主要與放射性腮腺損傷有關(guān)。腮腺損傷常引起口腔不適、口腔感染或齲齒、講話和吞咽困難等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。研究表明：30～40 Gy的放射線劑量即可造成腮腺功能不可逆損害[1]，而影像學(xué)準(zhǔn)確評(píng)估放射性腮腺損傷有助于臨床及早采取干預(yù)措施，提高鼻咽癌患者放療后的生活質(zhì)量。超聲和MRI具有很高的軟組織分辨率，是涎腺病變常用的影像學(xué)檢查方法。既往有較多研究應(yīng)用MRI、二維超聲、彩色多普勒超聲等評(píng)價(jià)放射性涎腺損傷[2-6]，但應(yīng)用剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）評(píng)估放射性涎腺損傷的研究較少。本研究擬探討SWE評(píng)估鼻咽癌放療后腮腺損傷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年1－12月?？谑腥嗣襻t(yī)院行鼻咽癌放療后腮腺損傷患者25例，均行雙側(cè)腮腺SWE檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為鼻咽癌；②完成適形調(diào)強(qiáng)放射治療；③根據(jù)有無口干癥狀，臨床診斷為腮腺損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)浡匀俨∽?，如干燥綜合征；②超聲檢查發(fā)現(xiàn)腮腺內(nèi)占位性病變。放療結(jié)束后，所有患者根據(jù)復(fù)診時(shí)口干評(píng)級(jí)結(jié)果判斷腮腺損傷。根據(jù)歐洲癌癥研究與治療中心腫瘤放射治療學(xué)組（RTOG/EORTC）晚期放射反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]將口干程度分為5級(jí)。0級(jí)：無變化；1級(jí)：輕度口干/對(duì)刺激有反應(yīng)；2級(jí)：中度口干/對(duì)刺激反應(yīng)差；3級(jí)：明顯口干/對(duì)刺激無反應(yīng)；4級(jí)：纖維化。根據(jù)腮腺損傷發(fā)生時(shí)間進(jìn)一步分為早期損傷組（放療結(jié)束3個(gè)月以內(nèi)，14例）和遠(yuǎn)期損傷組（放療結(jié)束3個(gè)月以上，11例）。同期選取20例健康志愿者作為對(duì)照組，均無口干癥狀和其他涎腺疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KY-2019-017），并獲得所有患者知情同意。

1.2 儀器與方法 使用Supersonic Imaging Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz。患者取仰臥位，檢查一側(cè)腮腺時(shí)臉偏向?qū)?cè)，探頭輕放垂直皮膚放置于耳前區(qū)獲得腮腺長(zhǎng)軸切面，囑患者放松頸部肌肉，屏住呼吸，切換至SWE模式，將取樣框置于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，待圖像穩(wěn)定后測(cè)量感興趣區(qū)楊氏模量。楊氏模量平均值（Emean）定義為雙側(cè)腮腺測(cè)值的平均值，每側(cè)腮腺重復(fù)測(cè)量3次（圖1、2）。

圖1 正常腮腺SWE圖及測(cè)值。男，50歲，健康志愿者，無口干，右側(cè)腮腺Emean為12.5 kPa

圖2 鼻咽癌患者放療后腮腺SWE圖及測(cè)值。男，59歲，鼻咽癌放療后6個(gè)月，口干程度為2級(jí)，右側(cè)腮腺Emean為50.8 kPa

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的資料以M（Qr）表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析；采用Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)腮腺Emean與口干程度的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 25例鼻咽癌患者中，男17例，女8例，年齡20～67歲，平均（49.5±7.0）歲；20例健康志愿者中，男15例，女5例；年齡22～69歲，平均（50.2±7.0）歲。兩組年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 鼻咽癌放療后腮腺SWE 鼻咽癌組Emean為（48.5±24.4）kPa，高于對(duì)照組的（22.5±9.4）kPa（F=48.890，P<0.01；圖3A）。25例鼻咽癌患者中，早期損傷組腮腺Emean為（36.6±20.8）kPa，低于晚期損傷組的（63.6±20.4）kPa（F=0.023，P<0.01；圖3B），放療后早期損傷組Emean明顯高于對(duì)照組（F=10.405，P<0.05；圖3C）。

圖3 各組Emean比較。A.鼻咽癌組與對(duì)照組Emean比較；B.放療后早期損傷組與晚期損傷組Emean比較；C.放療后早期損傷組與對(duì)照組Emean比較。aP<0.01，bP<0.05

2.3 腮腺Emean與口干程度的相關(guān)性 25例鼻咽癌患者均經(jīng)臨床診斷為口干，其中14例（56%）口干程度為1級(jí)，腮腺Emean為（52.5±24.4）kPa；8例（32%）口干程度為2級(jí)，腮腺Emean為（42.6±26.7）kPa；3例（12%）口干程度為3級(jí)，腮腺Emean為（45.1±21.7）kPa，三者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，圖4）。Spearman相關(guān)分析顯示，腮腺Emean與口干程度無顯著相關(guān)性（r=-0.162，P>0.05）。

圖4 不同口干程度鼻咽癌患者Emean比較

3 討論

鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，尤其在華南地區(qū)發(fā)病率高，鼻咽癌對(duì)放療非常敏感，放療是其首選的根治性治療[8]。然而高達(dá)80%的患者會(huì)發(fā)生放療相關(guān)的涎腺損傷，患者幾乎均有不同程度的口干癥狀[9]，其原因?yàn)槿倬o鄰咽旁間隙，在鼻咽癌放射照射野內(nèi)涎腺不可避免地受到較高劑量射線的照射，引起急性涎腺損傷與晚期功能障礙[10]。及早發(fā)現(xiàn)放療引起的涎腺損傷，能幫助臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案或及早干預(yù)，減輕遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度。目前研究表明：X線涎腺造影、超聲、CT、MRI、MR涎腺造影、PET/CT檢查等在評(píng)估腮腺損傷的嚴(yán)重程度及正常組織對(duì)放療的反應(yīng)方面具有重要價(jià)值[2-3]。

SWE是一種新型聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)，與傳統(tǒng)超聲彈性成像相比，SWE可直接獲得組織楊氏模量絕對(duì)值，定量評(píng)估組織硬度，且不易受操作者影響，可重復(fù)性較好。本研究使用SWE評(píng)估鼻咽癌患者放療后腮腺楊氏模量，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后腮腺損傷患者腮腺硬度Emean約為49 kPa，明顯高于健康志愿者，可能是由于放射線造成腮腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，腮腺發(fā)生了慢性炎性浸潤(rùn)、纖維化、腺體增生等病理改變。彭銀鳳[11]采用壓迫式彈性成像技術(shù)評(píng)估鼻咽癌患者放療后涎腺纖維化程度，發(fā)現(xiàn)放療后腮腺和頜下腺硬度增加，隨著放療時(shí)間延長(zhǎng)，頜下腺纖維化程度加重，而腮腺纖維化有小幅度減輕趨勢(shì)。Ka?u?ny等[12]使用實(shí)時(shí)SWE發(fā)現(xiàn)頭頸惡性腫瘤放療后涎腺硬度增加，腮腺Emean為41.7 kPa，頜下腺為37.6 kPa。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后早期損傷者腮腺硬度增加，放療后晚期損傷者腮腺硬度較早期損傷者更高，可見隨著放療后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，腮腺纖維化程度進(jìn)一步增加，推測(cè)可能與腮腺實(shí)質(zhì)不可逆受損有關(guān)。因此SWE可用于評(píng)估鼻咽癌放療后涎腺組織纖維化改變，有助于觀察和監(jiān)測(cè)放療后涎腺組織損傷的變化。本研究所有鼻咽癌患者放療后均出現(xiàn)口干癥狀，其中88%為輕中度口干，12%為重度口干，鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)口干主要是由于具有分泌功能的腺泡細(xì)胞大量萎縮、死亡，導(dǎo)致唾液分泌減少。而口干程度與腮腺Emean無明顯相關(guān)性，由此可見放療后口干與腮腺硬度改變無關(guān)。推測(cè)這可能是由于口干是腮腺分泌功能受損的結(jié)果，而腮腺硬度反映腮腺結(jié)構(gòu)的改變。既往研究也表明涎腺組織的彈性與涎腺功能無直接相關(guān)性[12]。

本研究的局限性為樣本量較小，僅將鼻咽癌患者按放療后3個(gè)月以內(nèi)及3個(gè)月以上分為放療后早期損傷組和晚期損傷組，未對(duì)比觀察放療后不同時(shí)間如6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月等的腮腺硬度變化。此外，本研究未測(cè)定唾液腺流量。

總之，實(shí)時(shí)SWE可用于評(píng)估鼻咽癌放療后腮腺損傷，鼻咽癌放療后腮腺硬度較正常腮腺硬度增加，放療后晚期腮腺硬度較早期更大。