劉劍 王婷 黃河 陳濤 彭洪亮 鄧光程

〔摘要〕 目的 觀察腎石通顆粒（無糖型）聯(lián)合體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石濕熱證的臨床療效。方法 將長沙市第四醫(yī)院收治的192例輸尿管結(jié)石濕熱證患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組96例。對照組行體外沖擊波碎石治療，觀察組在體外沖擊波碎石治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用腎石通顆粒（無糖型），療程為14 d。觀察并比較兩組治療后的總有效率、排石率、腎絞痛發(fā)生率、下尿路刺激征及肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率;并比較兩組治療前與治療后的視覺模擬評分、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血肌酐水平。結(jié)果 觀察組總有效率、排石率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組腎絞痛發(fā)生率、下尿路刺激征發(fā)生率、肉眼血尿發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）;治療后，兩組視覺模擬評分、血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血肌酐水平均較治療前下降，且觀察組較對照組下降更為明顯（P<0.05）。結(jié)論 腎石通顆粒（無糖型）能安全且有效治療體外沖擊波碎石后輸尿管結(jié)石濕熱證。

〔關(guān)鍵詞〕 腎石通顆粒;體外沖擊波碎石;輸尿管結(jié)石;視覺模擬評分;血白細(xì)胞;C反應(yīng)蛋白;血肌酐

〔中圖分類號〕R256.52? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.026

Efficacy Observation on Shenshitong Granule Combined with Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Treatment of Ureteral Calculus Damp-heat Syndrome

LIU Jian1， WANG Ting1， HUANG He2， CHEN Tao2， PENG Hongliang2， DENG Guangcheng2*

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. The Fourth Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Shenshitong Granule （sugar-free type） combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteral calculus damp-heat syndrome. Methods 192 patients with ureteral calculus

damp-heat syndrome admitted to The Fourth Hospital of Changsha were randomly divided into two groups according to the number table， 96 cases in each group. The control group was treated with extracorporeal shock wave lithotripsy， the observation group was treated with extracorporeal shock wave lithotripsy combined with Shenshitong Granule for 14 days. The total effective rate， stone-removal effect， renal colic， lower urinary tract irritation symptom， macroscopic hematuria were observed and compared of the two groups after treatment; visual analog scale， white blood cell， C-reactive protein and serum creatinine value were compared before and 2 weeks after treatment. Results The total effective rate and stone-removal effect of observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of renal colic， lower urinary tract irritation symptom， macroscopic hematuria of the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， visual analog score， leukocyte， C-reactive protein and serum creatinine levels in both groups decreased compared with those before treatment， and the observation group decreased more significantly than the control group （P<0.05）. Conclusion Shenshitong Granule （sugar-free type） can safely and effectively treat the ureteral calculi damp-

heat syndrome after extracorporeal shock wave lithotripsy.

〔Keywords〕 Shenshitong Granule; extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteral calculus; visual analog scale; white blood cell; C-reactive protein; creatinine

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，其中約25%患者需要住院治療，且泌尿系結(jié)石住院患者中輸尿管結(jié)石居首位[1]。輸尿管結(jié)石形成上尿路梗阻，可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，引起腎絞痛發(fā)作;輸尿管結(jié)石下移過程中還可刺激輸尿管，引起輸尿管平滑肌痙攣，導(dǎo)致腎絞痛發(fā)作[2]。目前，治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療手段有體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）、輸尿管（軟）鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。ESWL主要機(jī)制是使用外部能量源傳遞脈沖能量到水囊發(fā)生沖擊波，沖擊波在水囊和人體軟組織中傳播，當(dāng)沖擊波遇到結(jié)石時聲波密度突然發(fā)生改變，沖擊波將能量聚焦到結(jié)石，直接的機(jī)械應(yīng)力和間接的空化效應(yīng)將結(jié)石擊碎[3]。隨著ESWL技術(shù)的發(fā)展以及治療經(jīng)驗的積累，ESWL治療輸尿管結(jié)石效果令人滿意，成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一[4-5]。輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇，有研究[6-7]表明，在手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用中草藥排石能提高凈石率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，臨床效果理想?；趯SWL技術(shù)的認(rèn)識及前期文獻(xiàn)的研究，本研究以腎石通顆粒（無糖型）治療輸尿管結(jié)石濕熱證患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

1.1.1? 研究對象及分組? 選取2018年9月至2020年9月長沙市第四醫(yī)院泌尿外科門診及住院病人中行ESWL治療的輸尿管結(jié)石病例192例。按數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組96例。對照組男52例，女44例，年齡18～63（41.66±3.41）歲;結(jié)石直徑（8.4±1.6） mm，沖擊電壓（7.8±0.8） kV，沖擊次數(shù)（2 899.6±256.3）次。觀察組男50例，女46例，年齡22～61（41.48±3.50）歲;結(jié)石直徑（8.6±1.4） mm，沖擊電壓（8.0±0.7） kV，沖擊次數(shù)（2 912.2±258.6）次。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、沖擊電壓、沖擊次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)長沙市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》制定的“石淋”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：濕熱證主要癥候為腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或為血尿;口干欲飲;舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》相關(guān)內(nèi)容制定輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：非增強(qiáng)CT掃描（non-contrast computed tomography， NCCT）提示單側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石位于腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)上緣之間，結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，腎臟積水。

1.1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合輸尿管結(jié)石的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在不同程度的腰痛、血尿等臨床癥狀，5 mm<結(jié)石直徑≤10 mm。

1.1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）妊娠婦女;（2）未糾正的全身出血性疾病或凝血功能障礙者;（3）結(jié)石以下尿路有梗阻者、結(jié)石附近有動脈瘤者;（4）合并嚴(yán)重的心肺疾病、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位者;（5）高?；颊呷缧牧λソ呋驀?yán)重心律失常;（6）未接受治療的急性泌尿系感染或活動性泌尿系結(jié)核者。

1.2? 治療方法

兩組患者均首先應(yīng)用電磁式碎石機(jī)行ESWL治療，于仰臥位下施術(shù)，超聲引導(dǎo)定位;沖擊波焦點經(jīng)腹定位于患者的呼氣末結(jié)石位置，使用7 kV能量碎石，逐漸增強(qiáng)能量級，每次增強(qiáng)150～200次，視患者的結(jié)石情況與耐受度能量最高調(diào)整至13 kV，沖擊1 500～2 000 次，時間30～35 min。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、藥物排石等輔助治療，囑患者術(shù)后1個月內(nèi)每日飲水量不少于2 L/d，禁咖啡、濃茶、酒及含酒精飲料等;多活動，宜采用直立位跳動。術(shù)后2周隨訪并復(fù)查以評估排石效果，同時了解患者術(shù)后發(fā)熱、血尿、疼痛等癥狀并給予干預(yù)，必要時給予二次碎石術(shù)。術(shù)后2周未能排出結(jié)石的，或轉(zhuǎn)其他外科手術(shù)取石的為治療失敗。

觀察組患者在ESWL治療的基礎(chǔ)上，加用腎石通顆粒（無糖型）（四川旭華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20023165，批號：190306-2），每次1袋，每袋裝4.0 g（相當(dāng)于原藥材7.65 g），每日2次，冷開水沖服，療程14 d。均囑患者多飲水（≥3 000 mL/d），適當(dāng)運動，注意排石情況，隨訪2周，隨訪期間每周復(fù)查B超檢查1次。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 總有效率? 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]中關(guān)于泌尿系結(jié)石的療效判定標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評價。治愈：輸尿管結(jié)石完全排出，癥狀消失，B超及腹部平片顯示結(jié)石影消失，B超無腎積水表現(xiàn);有效：輸尿管結(jié)石臨床癥狀改善，B超及腹部平片顯示結(jié)石縮小或部位下移，觀察到有部分細(xì)小結(jié)石排出;無效：經(jīng)過治療，B超顯示結(jié)石位置及大小無明顯變化，臨床癥狀無改善。

總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)

1.3.2? 排石率? 觀察患者治療后結(jié)石排凈率。結(jié)石治愈：砂石排出，癥狀消失，影像學(xué)檢查提示結(jié)石消失;結(jié)石好轉(zhuǎn)：砂石部分排出，癥狀改善，影像學(xué)檢查提示結(jié)石縮小或部位下移;結(jié)石未愈：砂石未排出，癥狀無改善，影像學(xué)檢查提示結(jié)石無變化[9]。

排石率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)

1.3.3? 并發(fā)癥? 觀察兩組患者治療后出現(xiàn)腎絞痛下尿路刺激征、肉眼血尿的發(fā)生率。

1.3.4? 疼痛評分情況? 采用視覺模擬評分法[10]（visual analog scale， VAS）評估患者疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示無法忍受的最嚴(yán)重的疼痛?！?分記錄為腎絞痛發(fā)作，分別在ESWL治療前和口服腎石通顆粒（無糖型）2周各測評1次。

1.3.5? 實驗室檢查指標(biāo)? 兩組患者治療前和口服腎石通顆粒（無糖型）2周各靜脈采血1次檢測血白細(xì)胞（white blood cell， WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）和肌酐（creatinine， CREA）水平。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以“x±s”表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;組間比較，若方差齊，采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，采用t'檢驗。計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者總有效率比較

治療后，對照組總有效率為52.08%（50/96），觀察組總有效率為81.25%（78/96），觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者排石率及并發(fā)癥比較

治療后，觀察組排石率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組腎絞痛、下尿路刺激征、肉眼血尿的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血WBC、CRP、CREA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者血WBC、CRP和CREA均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組WBC、CRP和CREA均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石最常見的類型，絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL或輸尿管（軟）鏡碎石取石術(shù)治療均可取得滿意的療效[11-16]。國內(nèi)專家共識：對直徑≤10 mm的上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對中下段輸尿管結(jié)石可選擇ESWL或輸尿管鏡碎石術(shù)[17-18]。ESWL作為輸尿管結(jié)石的主要微創(chuàng)治療手段，碎石后如果輸尿管結(jié)石的直徑>6 mm，結(jié)石的自然排出率不超過5%，排石期過久會增加輸尿管結(jié)石并發(fā)癥的可能，如泌尿系感染、腎臟積水、腎絞痛等[18]。腎絞痛是泌尿外科最常見的急癥，是泌尿系結(jié)石患者就醫(yī)的最直接原因，常需緊急處理。另外，ESWL碎石成功率與碎石機(jī)類型、結(jié)石大小、化學(xué)成分以及被組織包裹的程度相關(guān)，同時ESWL重復(fù)治療顯然會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)發(fā)生率，因而，提高ESWL單次治療的排石率顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸尿管結(jié)石屬于“石淋”范疇，其病因主要是飲食不節(jié)，脾失健運或胃氣虛弱，膀胱氣化功能失常，濕熱內(nèi)蘊，郁而化熱，煎熬尿液，使尿中濁質(zhì)逐漸凝結(jié)形成砂石[19-20]。中醫(yī)學(xué)從濕熱論治淋證、腰痛有著豐富經(jīng)驗，清熱利濕法仍是臨床上治療淋證、腰痛的最常見方法之一。腎石通顆粒（無糖型）是由金錢草、王不留行、萹蓄、延胡索、雞內(nèi)金、丹參、木香、瞿麥、海金沙、牛膝制成的中成藥，該中成藥收載于《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)》中藥成方制劑第二冊[21]。腎石通顆粒是目前較為常用的治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的中成藥，腎石通顆粒（無糖型）能用于糖尿病患者，適應(yīng)人群更廣泛[22]。金錢草具有利尿通淋、清熱化濕、解毒消腫的功效，為治療尿石癥之要藥[23];延胡索為方中的臣藥，能辛散溫通、活血行氣，具有良好的止痛功效;海金沙利水通淋、消熱解毒，藥理研究[24]認(rèn)為其具有解痙、擴(kuò)張輸尿管、促進(jìn)尿結(jié)石排出的作用;雞內(nèi)金主治結(jié)石，可消食散結(jié)，藥理研究[25-26]證明其能增加肌張力，具有助動作用，有利于尿結(jié)石溶化和移行;萹蓄、瞿麥清熱利尿、通淋排石;王不留行其性走而不守，善行血脈，能走血分、利水道，活血又行水;牛膝活血化瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，能引藥下行。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血止痛、化石、排石之療效[27-28]。本研究在ESWL的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用腎石通顆粒（無糖型）治療輸尿管結(jié)石（濕熱證），通過觀察發(fā)現(xiàn)，排石迅速有效，腎絞痛發(fā)生率下降。

研究[29]發(fā)現(xiàn)，靜脈血WBC和中性粒細(xì)胞比值具有預(yù)測輸尿管結(jié)石排出的作用。而Anqulo等[30]研究發(fā)現(xiàn)，上尿路結(jié)石合并腎絞痛的患者中，CRP水平在體現(xiàn)梗阻程度對人體影響方面要比靜脈血WBC、CREA水平更有價值。同時，屈健、杜傳策等[31-32]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血WBC、CRP水平和結(jié)石大小一樣，均可以作為輸尿管結(jié)石自行排出的獨立影響因素。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率和排石率高于對照組（P<0.05），觀察組治療后腎絞痛、下尿路刺激征和肉眼血尿的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。治療前對照組和觀察組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后對照組和觀察組VAS評分均明顯下降，并且觀察組VAS評分低于對照組（P<0.05）。上述結(jié)果表明，腎石通顆粒（無糖型）能有效擴(kuò)張輸尿管、增強(qiáng)輸尿管蠕動、促進(jìn)結(jié)石排出;同時在緩解腎絞痛等癥狀方面功效突出。本研究中，兩組治療后血WBC、CRP和CREA均較治療前下降，且觀察組較對照組下降更為明顯（P<0.05），與屈健等的研究結(jié)果基本一致[31-33]。另外，本次研究觀察指標(biāo)有限、未對腎石通顆粒（無糖型）作用的具體機(jī)制進(jìn)行研究，可能不足以全面評估腎石通顆粒（無糖型）的臨床療效，需要后期進(jìn)一步研究，如增加樣本量、多中心隨機(jī)對照研究以及開展動物實驗等。

綜上所述，腎石通顆粒（無糖型）能提高輸尿管結(jié)石濕熱證ESWL碎石后結(jié)石排出率、降低腎絞痛的發(fā)生率及VAS評分。既能側(cè)面證實ESWL對輸尿管結(jié)石的治療作用，又同時發(fā)現(xiàn)源于中醫(yī)學(xué)的腎石通顆粒（無糖型）在促進(jìn)結(jié)石排出、減少結(jié)石所致腎絞痛方面有顯著作用，從而進(jìn)一步表明了中西醫(yī)結(jié)合方法對輸尿管結(jié)石治療的現(xiàn)實意義。腎石通顆粒（無糖型）還打破了傳統(tǒng)中醫(yī)湯藥煎藥復(fù)雜、煎煮方法講究的束縛，且攜帶方便，同時不含糖，糖尿病病人可安全服用，有利于促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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