季亞捷 張新鳳

【摘要】目的：分析應(yīng)用超聲多普勒（CDFI）閃爍偽像輔助急診超聲診斷輸尿管結(jié)石的臨床價值。方法：對2017年1月至2020年12月就診的82例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行急診超聲檢查，并應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助超聲診斷。結(jié)果：82例輸尿管結(jié)石患者輔助閃爍偽像后，超聲診斷（73例，診斷率89.02%）與應(yīng)用單純二維超聲診斷（診斷率45.12%）對比，診斷率更高（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管結(jié)石的閃爍偽像是重要的特征性超聲偽像之一，使用彩色多普勒閃爍偽像輔助后，特別是在急診條件下腸道準(zhǔn)備不足和膀胱充盈度不佳，可彌補(bǔ)二維超聲不足，提高急診情況下輸尿管結(jié)石的超聲檢出率。

【關(guān)鍵詞】急診超聲診斷；彩色多普勒；閃爍偽像；輸尿管結(jié)石

【中圖分類號】R693+.4.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）10-0167-02

輸尿管結(jié)石是常見的急腹癥，起病突然，常伴有惡心、嘔吐、血尿等臨床癥狀[1]。雖然在一些國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，CT因其在輸尿管結(jié)石診斷中的敏感性和特異性高而作為金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因其設(shè)備價格及檢查費(fèi)用昂貴，我國一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具備條件開展，且CT還存在一定輻射傷害。而超聲檢查方便、廉價、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛接受，常作為輸尿管結(jié)石首選[3]。由于輸尿管結(jié)石患者往往起病急，腎絞痛劇烈難忍，導(dǎo)致無充足時間做腸道準(zhǔn)備和充盈膀胱，從而使超聲檢查困難。同時，二維圖像輸尿管結(jié)石檢出率偏低，且二維超聲檢查較依賴于檢查醫(yī)生的經(jīng)驗及手法技巧。本文應(yīng)用彩色多普勒（CDFI）閃爍偽像輔助急診超聲診斷輸尿管結(jié)石，意在提高急診超聲對輸尿管結(jié)石檢出率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年12月在本院急診超聲中診斷的82例輸尿管結(jié)石患者為研究對象，年齡介于21～67（44.6±6.2）歲，其中男性67例，女性15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腎區(qū)叩擊痛、向下腹部或會陰部放射性痛、尿路刺激征、尿常規(guī)顯示血尿等典型的輸尿管結(jié)石表現(xiàn)；同時均行二維超聲檢查并加以彩色多普勒輔助，圖像上可見到結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影或彩色閃爍偽像；所有病例經(jīng)過追蹤復(fù)查或臨床回訪；都為確診病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除闌尾炎；女性患者排除宮外孕等疾病。

1.2 方法

使用邁瑞公司的DC-8彩色多普勒超聲儀診斷輸尿管結(jié)石。

檢查時主要采用仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位相結(jié)合的多方位掃查方式。超聲檢查時，首先要觀察腎臟的情況，包括腎臟形態(tài)是否失常，腎竇有無分離，腎內(nèi)有無結(jié)石，結(jié)石的大小及數(shù)量等，這些信息可為超聲診斷輸尿管結(jié)石提供間接診斷依據(jù)，特別是腎竇分離對輸尿管結(jié)石診斷更具意義。超聲檢查時，可順著分離腎竇找到擴(kuò)張的輸尿管，然后沿著擴(kuò)張的輸尿管找到結(jié)石卡頓的位置。輸尿管三個生理性狹窄處是結(jié)石最容易卡頓的位置，所以輸尿管三個狹窄處是超聲檢查的重點(diǎn)。

二維超聲上追蹤至可疑結(jié)石處，聚焦可疑處觀察結(jié)石二維圖像情況，再于彩色多普勒模式下觀察可疑部位閃爍偽像的情況。為了減少小動脈血流的干擾，可以加大彩色多普勒血流增益，并將血流速度調(diào)節(jié)到30 cm/s以上的較高速度，以顯示閃爍偽像而周邊不出現(xiàn)混響偽像時為止。保存結(jié)石的二維圖像及產(chǎn)生的閃爍偽像，記錄僅依靠二維圖像顯示結(jié)石的例數(shù)和輔助閃爍偽像后結(jié)石顯示的例數(shù)，對兩者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析比較，并對病例進(jìn)行追蹤復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察82例患者可疑部位的結(jié)石二維圖像顯示情況，記錄二維圖像檢出例數(shù)，然后輔助閃爍偽像后，記錄閃爍偽像出現(xiàn)例數(shù)，將二者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，評估輔助閃爍偽像后是否能夠提高急診輸尿管結(jié)石檢出率，是否優(yōu)于僅依靠二維圖像診斷輸尿管結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗。當(dāng)P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 82例輸尿管結(jié)石患者檢查情況

本文82例輸尿管結(jié)石患者，尿常規(guī)顯示為尿RBC：++～+++；尿潛血：++～+++不等。臨床檢查腎區(qū)叩擊痛明顯，疼痛向下腹部及會陰部放射，有膀胱刺激征，偶見肉眼血尿等臨床癥狀。

2.2 82例輸尿管結(jié)石患者超聲檢出率對比

由于急診患者超聲檢查時準(zhǔn)備條件往往較差，二維超聲往往只提示患側(cè)腎積水或近端輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石檢出率僅為45.12% （ 37/82） ；應(yīng)用彩色多普勒（ CDFI） 閃爍偽像輔助超聲診斷，結(jié)石檢出率為89.02% （ 73/82） ，應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助后結(jié)石檢出率明顯高于僅用二維超聲，組間對比差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.876 P=0.027）。

2.3 不同大小輸尿管結(jié)石檢出率

82例輸尿管結(jié)石患者中，結(jié)石直徑在5 mm以上的46例，CDFI 41例能顯示閃爍偽像，顯示陽性率為89.13%；而二維超聲結(jié)石直徑在5 mm以上的為21例，陽性率為45.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；直徑在 5 mm以下的36例，CDFI顯示閃爍偽像為28例，顯示陽性率為77.78%，而僅依靠二維超聲5 mm以下結(jié)石檢出率只有44.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床上較常見的急腹癥，患者多為突然起病，劇烈腹痛。臨床上常出現(xiàn)惡心、嘔吐、血尿等癥狀。超聲檢查以其廉價、無創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)生的青睞，但是以往僅依靠二維圖像診斷輸尿管結(jié)石陽性率較低，特別是急診患者準(zhǔn)備條件較差的情況下，超聲檢出率更低。

CDFI閃爍偽像是較常見的一種超聲偽像，彩色多普勒檢查時任何系統(tǒng)中所有表面不光滑的強(qiáng)回聲都可出現(xiàn)閃爍偽像，閃爍偽像可出現(xiàn)在強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)之內(nèi)或者兩側(cè)邊緣（見圖1），也可出現(xiàn)于強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)的后方（見圖2），其產(chǎn)生的原理可能與強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)表面有直徑小于超聲波長的凸凹不平處有關(guān)，不平整的表面使多普勒信號發(fā)生輕微的位移從而產(chǎn)生閃爍偽像。閃爍偽像是輸尿管結(jié)石超聲特征偽像之一，有研究表明，在二維圖像上基礎(chǔ)輔助CDFI閃爍偽像可以有效提高輸尿管小結(jié)石的診斷符合率。

輸尿管是一細(xì)長的管樣器官，左右各一，分上中下三段，有三處生理性狹窄，是輸尿管結(jié)石最容易發(fā)生卡頓的位置，所以三處生理性狹窄也是超聲檢查的重點(diǎn)。原發(fā)性輸尿管結(jié)石十分罕見。產(chǎn)生輸尿管結(jié)石主要原因是腎結(jié)石因重力等原因在下移的過程中卡頓在輸尿管內(nèi)引起梗阻，隨后引起輸尿管的擴(kuò)張，直至產(chǎn)生腎盂、腎盞擴(kuò)張積水。

CT檢查對輸尿管結(jié)石具有高敏感性和特異性，可CT檢查費(fèi)用較昂貴，且有一定的電離輻射對人體產(chǎn)生傷害；另外，增強(qiáng)CT和尿路造影等檢查雖然也能提高輸尿管結(jié)石的檢出率，但是因為都要使用造影劑，增加了過敏反應(yīng)風(fēng)險，所以無論CT還是尿路造影目前都不是輸尿管結(jié)石的首選檢查。

超聲相比CT和尿路造影，具有廉價、高效、無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床診斷輸尿管結(jié)石的首選方法。當(dāng)輸尿管出現(xiàn)結(jié)石時，超聲直接征象為輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲，后方可伴聲影；間接征象為輸尿管和腎盂擴(kuò)張，甚至腎盞擴(kuò)張。當(dāng)臨床懷疑泌尿系結(jié)石時，常以二維超聲作為初查方法[4]。但由于輸尿管結(jié)石患者起病急，沒有時間做準(zhǔn)備，膀胱一般都為不充盈狀態(tài)，導(dǎo)致二維超聲較難直接探查到結(jié)石。本文研究中，二維超聲結(jié)石直接檢出率53.65%，而應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助后超聲檢出率90.24%，顯著的提高了急診情況下超聲對輸尿管結(jié)石的檢出率，這與萬俊清[5]等人研究認(rèn)為應(yīng)用CDFI閃爍偽像能顯著提高超聲檢查泌尿系結(jié)石的診斷率相符合。

輸尿管結(jié)石越小，超聲直接檢出率就越低。本文研究中，二維超聲檢查5 mm以下結(jié)石檢出率只有44.44%，5 mm以上為45.65%；而應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助后檢出率明顯提高，特別是直徑5 mm以上的輸尿管結(jié)石檢出率達(dá)89.13%。輸尿管內(nèi)徑正常超聲測值為2～4 mm，理論上超過輸尿直徑的結(jié)石引起尿路梗阻程度可能更為嚴(yán)重，而輸尿管結(jié)石危害程度取決于尿路梗阻的程度[6]，也就是說直徑在5 mm以上的結(jié)石給患者帶來危害可能就越大。急診情況下患者往往準(zhǔn)備條件比較差，單純應(yīng)用二維超聲對5 mm以上結(jié)石檢出率不足，對5 mm以下者檢出率更低，會延誤患者治療時間或者產(chǎn)生CT等更高的檢查費(fèi)用，而應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助超聲檢查后能夠顯著提高結(jié)石的檢出率，同時其又是無創(chuàng)且不會再增加額外的費(fèi)用支出，臨床和患者都比較容易接受[7]。

輸尿管結(jié)石還可引起腎積水，如繼發(fā)感染時可加重對腎臟的損害，雙側(cè)腎臟出現(xiàn)梗阻更可能出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，甚至腎功能不全等情況，所以要及時診斷，早治療[8]。

本研究結(jié)果可知，應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助診斷輸尿管結(jié)石，特別是在急診患者中，在準(zhǔn)備不充分，透聲條件差的情況下具有特異性，同時，還可補(bǔ)充二維圖像的不足，能夠顯著提高輸尿管結(jié)石的檢出率，對直徑5 mm以上及5 mm以下的結(jié)石都能顯著提高其顯示率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，應(yīng)用CDFI閃爍偽像輔助診斷輸尿管結(jié)石，可幫助臨床及時診斷，盡早處理，減輕急診輸尿管結(jié)石患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

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