李展絨，吉 鋒

(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

在我國，冠心病的發(fā)病率在逐年增高，已經(jīng)成為我國居民的重要死亡原因[1]。冠狀動脈內介入治療術(PCI術)是全世界范圍內最常見的血運重建手術，能夠顯著改善冠脈狹窄，糾正心肌缺血，但PCI術后患者仍會因缺血心肌損傷、血管內皮損傷等原因出現(xiàn)心功能下降、心絞痛發(fā)作、再狹窄和猝死等情況[2]。老年患者由于身體功能下降，耐受疾病和手術打擊的能力差，PCI術后機體恢復情況明顯差于青壯年人群[3]。有調查顯示，老年冠心病患者PCI術后衰弱發(fā)生率為80.67%[4]，因此對于老年冠心病PCI術后的治療非常重要。目前對于老年PCI術后患者的治療以抗心肌缺血、減少心絞痛發(fā)作、改善生活質量為主，但效果并不理想[5]。中醫(yī)治療冠心病具有豐富的臨床經(jīng)驗和良好的臨床效果，本研究觀察了中醫(yī)內外同治法(益心活血膏內服配合耳穴貼敷)對老年冠心病PCI術后患者預后的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[6]冠心病診斷標準；②經(jīng)規(guī)范治療后仍有胸悶、胸痛；③初次行PCI治療，置入冠脈支架1～2枚；④年齡60～80歲；⑤可配合完成調查及干預方案，自愿簽署知情同意書。

1.2排除及退出標準 伴肝、腎等臟器嚴重功能障礙者；認知障礙或精神異常無法配合完成治療方案者；受試者依從性差，不能全程參與研究者；正在參與其他藥物臨床試驗者；拒絕簽署知情同意書者；研究過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應或病情發(fā)生惡化，據(jù)醫(yī)生判斷需停止試驗者；在臨床研究過程中不愿意繼續(xù)進行臨床試驗，向研究人員提出中止試驗要求者。

1.3一般資料 選取陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管三科2018年11月—2019年12月收治的150例老年冠心病擇期PCI治療患者作為研究對象，應用SPSS 20.0軟件生成隨機數(shù)字表，采用隨機數(shù)字表將研究對象分成對照組和觀察組各75例。截至末次隨訪，觀察組中1例依從性極差，1例脫失，1例死亡，納入分析有效患者72例；對照組中3例依從性極差，2例脫失，2例死亡，納入分析有效患者68例。觀察組中男40例，女32例；年齡60～80(67.2±7.2)歲；病程1～12(6.38±1.52)年；基礎疾?。焊哐獕?9例，糖尿病35例，高血脂癥29例；NYHA心功能分級Ⅱ級34例，Ⅲ級38例；置入支架1枚者43例，2枚者29例。對照組中男35例，女33例；年齡60～78(67.5±7.3)歲；病程1～13(6.51±1.49)年；基礎疾病：高血壓42例，糖尿病36例，高血脂癥28例；NYHA心功能分級Ⅱ級36例，Ⅲ級32例；置入支架1枚者42例，2枚者26例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(SZFYIEC-PJ-KY-2018年第[13]號)，向所有參與試驗患者告知相關獲益及風險，簽署臨床試驗同意書。

1.4干預方法 所有患者常規(guī)行PCI手術治療，術后控制血壓、血糖，常規(guī)休息、吸氧等處理。對照組術后常規(guī)口服以下藥物：阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20120237)100 mg/次，1次/d,長期維持；替格瑞洛(深圳信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20183320)90 mg/次，2次/d，連用至少1年；阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990258)20 mg/次，1次/d，長期維持；美托洛爾[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準字H32025390]12.5 mg/次，2次/d，長期維持。觀察組在對照組治療基礎上于術后第3天開始給予益心活血膏內服配合耳穴貼敷3個月。益心活血膏由西洋參60 g、瓜蔞皮150 g、薤白150 g、清半夏80 g、丹參300 g、生地300 g、桃仁100 g、酸棗仁300 g、郁金150 g、合歡皮120 g、炙甘草50 g組成，由陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室制作成膏方，以溫水沖服，早晚各服10 g。耳穴貼敷：選取心、脾、腎、神門、交感、皮質下，患者取坐位，以75%酒精消毒耳廓，將王不留行籽固定于0.5 cm×0.5 cm大小膠布的中央，貼敷在單側耳穴上，以輕壓穴位時患者局部有酸、麻、脹、痛的感覺為度，囑患者每天按揉每個穴位3次，兩耳交替進行，每次3～5 min，雙耳每周交替更換1次。耳穴貼敷由研究組護士實施，出院后由患者每周到醫(yī)院進行貼敷。

1.5觀察指標 觀察2組患者術后第3天及治療3個月后中醫(yī)癥狀積分、西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分、6 min步行試驗(6MWT)距離、心臟超聲指標[左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(shù)(LVEF)]，比較2組患者中醫(yī)癥狀療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對冠心病心絞痛的癥狀(胸悶、胸痛、心悸、氣短、出汗、乏力、口干、口苦、不寐、大便干結)進行量化積分，使用統(tǒng)一問句進行提問，無癥狀計0分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)計2分，癥狀重或間斷出現(xiàn)計4分，癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)計6分。中醫(yī)癥狀療效根據(jù)中醫(yī)癥狀積分評定，癥狀積分值下降≥70%為顯效，癥狀積分下降≥30%但<70%為有效，癥狀積分下降<30%為無效。

2 結 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組患者術后第3天胸悶、胸痛、心悸、氣短、出汗、乏力、口干、口苦、不寐、大便干結積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。觀察組治療3個月后上述各項癥狀積分均明顯低于術后第3天及同期對照組(P均<0.05)；對照組治療3個月后胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、口干積分均明顯降低(P均<0.05)，出汗、口苦、不寐、大便干結積分均無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1 2組老年冠心病PCI術后患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者治療前后SAQ評分比較 2組患者術后第3天SAQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者SAQ評分均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年冠心病PCI術后患者治療前后SAQ評分比較分)

2.32組患者治療前后6MWT距離比較 2組患者術后第3天6MWT距離比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，2組患者的6MWT距離均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組明顯長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年冠心病PCI術后患者治療前后6MWT距離比較

2.42組患者心臟超聲指標比較 2組患者術后第3天LVEDV、LVESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療3個月后，2組患者的LVEDV、LVESV均明顯降低(P均<0.05)，LVEF明顯提高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組老年冠心病PCI術后患者治療前后心臟超聲指標比較

2.52組患者中醫(yī)癥狀療效比較 治療3個月后，觀察組總有效率為91.7%，對照組為79.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年冠心病PCI術后患者治療3個月后中醫(yī)癥狀療效比較 例(%)

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛病”范疇，其病性為本虛標實、虛實夾雜，虛為脾氣虧虛、心氣虧虛、氣陰兩虛等，實為肝氣郁結、氣滯血瘀痰阻，痰濁和瘀血已經(jīng)成為冠心病最常見的標實證[8-10]。在冠心病發(fā)生發(fā)展的過程中，常由多種病理因素復合、兼夾、轉化、交結為患，從而表現(xiàn)為復雜的病理過程，并稱之為“復合病機”“兼夾病機”，治應復法合方[11]。目前針對冠心病治療的中成藥較多，根據(jù)其功效分為益氣活血類、行氣活血類、溫陽活血類、祛瘀化痰類、補腎活血類、祛瘀通脈類[12]。老年人由于勞倦內傷、年邁氣虛等因素影響，其病機中虛的因素更甚于實，正如《金匱要略》所言：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也?！币虼耍瑢τ诶夏昊颊叩闹委?，扶正應重于祛邪。本研究依據(jù)老年冠心病患者的基本病機，制備益心活血膏，攻補兼施，扶正與祛邪并重。膏方中以瓜蔞薤白半夏湯為基礎方，其以寬胸化痰為要，能夠減輕心肌梗死后炎癥反應，改善心功能[13]。西洋參益氣養(yǎng)陰、補益正氣，取“正氣存內、邪不可干，邪之所湊、其氣必虛”之意。丹參、生地、桃仁養(yǎng)血活血以通脈，郁金、合歡皮理氣疏肝，酸棗仁、炙甘草養(yǎng)心安神，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀之效。相關研究證實，西洋參、丹參能夠有效改善大鼠急性心肌缺血的氧化應激代謝，減輕心肌損傷[14]。

中醫(yī)對于胸痹的治療，除藥物療法外還有許多特色療法，例如針法、灸法、刮痧、貼敷等，均有一定效果[15]。耳穴作為中醫(yī)外治的重要手段，具有操作簡便易學、價格低廉等優(yōu)勢，易于臨床推廣。耳穴中有五臟六腑對應的感應點，通過刺激可以對相應的臟腑功能進行調整，可改善冠心病患者血液循環(huán)及機體整體功能[16]。本研究選取心、脾、腎、神門、交感、皮質下穴位，針對胸痹相關的臟腑進行調整，同時兼顧對患者情志、睡眠的調節(jié)。其中耳穴心區(qū)與內臟心之間有一定的特定關系，耳穴貼敷對冠心病心絞痛患者的心率、血壓有雙向調節(jié)作用,可以改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài)[17]。

本研究結果顯示，治療3個月后觀察組患者中醫(yī)癥狀積分、LVEDV、LVESV明顯低于對照組，SAQ評分、6MWT距離、LVEF及中醫(yī)癥狀總有效率明顯高于對照組。提示中醫(yī)內外同治法能夠有效改善老年PCI術后患者的臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作，提高活動耐量，減輕左室前后負荷，改善心臟功能，但由于條件所限，研究時間較短，有待進行深入探究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。