王君梅，閆星妹，祝曉妮

(1.西電集團(tuán)醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.西安市中醫(yī)院，陜西 西安 710000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性人群常見的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，臨床以持續(xù)性無排卵、卵巢多囊性改變、雄激素水平異常增高、胰島素抵抗(IR)為顯著特征，若未及時(shí)積極治療，可引起患者月經(jīng)不調(diào)、不孕癥。目前，西醫(yī)尚無特效治療方案，臨床多采用促排卵、改善月經(jīng)周期、調(diào)節(jié)IR等綜合對(duì)癥治療，但部分患者仍達(dá)不到理想效果。中醫(yī)認(rèn)為PCOS患者多因脾腎兩虛，聚濕成痰，并阻滯沖任而發(fā)病，因此臨床治療應(yīng)以燥濕化痰、活血通經(jīng)、理氣行滯為治療原則[1]。近年相關(guān)研究證實(shí)，血清游離脂肪酸(FFA)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、瘦素(LP)可通過不同擬化痰調(diào)經(jīng)方治療痰濕阻滯型PCOS患者的效果及途徑參與PCOS的發(fā)生及進(jìn)展[2]。本研究觀察了自對(duì)血FFA、β-EP、LP的影響，并與單純常規(guī)西醫(yī)治療進(jìn)行對(duì)比，為中醫(yī)治療PCOS提供實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等無排卵性月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則子宮出血，和(或)伴有高雄激素血癥；③卵巢超聲檢查可見卵巢多囊性改變；④性激素檢測可見睪酮(T)增高、黃體生成素/促卵泡素(LH/FSH)比值>2.5；⑤中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中痰濕阻滯型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為月經(jīng)后期、量少、閉經(jīng)，形體肥胖，不孕，次癥為痤瘡，多毛，口膩痰多，胸悶犯惡，帶下量多，頭暈，神疲倦怠，四肢乏力，舌脈舌體胖大，苔白膩，脈濡或滑。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCOS中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1～14年；③均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎功能障礙者及有甲狀腺功能異常、腎上腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②先天性腎上腺皮質(zhì)增生、雄激素分泌腫瘤、庫欣綜合征等其他病因所致的高雄激素血癥者；③合并盆腔感染、盆腔黏連、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮及附件器質(zhì)性病變、生殖系統(tǒng)腫瘤及卵巢手術(shù)史；④合并高泌乳素血癥等病因所致的排卵障礙性疾??；⑤卵巢早衰、垂體或小丘腦性閉經(jīng)；⑥接受促排卵藥、避孕藥等其他影響本研究試驗(yàn)結(jié)果的藥物；⑦近半年內(nèi)有妊娠計(jì)劃者及妊娠期、哺乳期婦女；⑧對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.4一般資料 本研究根據(jù)相關(guān)倫理要求，選擇2020年1—8月在西電集團(tuán)醫(yī)院接受治療的96例PCOS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各48例，對(duì)照組年齡19～32(27.9±2.2)歲；病程1～12(5.81±0.73)年。觀察組年齡20～33(26.1±2.6)歲；病程2～12(6.72±0.59)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 炔雌醇環(huán)丙孕酮片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094005，規(guī)格：每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg、炔雌醇0.035 mg)口服，1片/次，于月經(jīng)周期或撤藥性出血第5天開始睡前口服，連續(xù)服用21 d后停藥7 d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期；鹽酸二甲雙胍緩釋片(山東司邦得制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060230，規(guī)格：0.5 g/片)餐時(shí)整片吞服，1片/次，3次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上結(jié)合化痰調(diào)經(jīng)方治療，組方為蒼術(shù)、香附各15 g，白術(shù)、陳皮、茯苓、桃仁、三棱、莪術(shù)各10 g，川芎、丹參、當(dāng)歸、半夏、紅花、制天南星、黃藥子、石菖蒲、神曲、甘草各6 g。隨證加減：體型肥胖者加荷葉15 g；多毛、痤瘡等呈脾虛濕盛痰阻者加橘紅、厚樸各15 g；倦怠乏力者加黨參15 g。加水煎至400 mL,分早晚2次溫服。從月經(jīng)周期或撤藥性出血第5天開始服用，1劑/d，連續(xù)服用21 d后停藥7 d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1治療效果 參考《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)定治療效果。顯效：PCOS典型癥狀消失，月經(jīng)及排卵恢復(fù)正常，基礎(chǔ)體溫(BBT)連續(xù)3次雙向或妊娠，性激素恢復(fù)正常范圍，B超檢查卵巢體積恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少75%以上；有效：PCOS主要癥狀有所改善，月經(jīng)接近正常或月經(jīng)周期仍不規(guī)則，BBT呈雙相不典型，性激素水平有所改善，B超檢查可見卵巢體積有所縮小，中醫(yī)癥狀積分減少40%～74%；無效：治療前后的排卵、月經(jīng)及卵巢多囊性改變無明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少不足40%。將顯效率與有效率計(jì)為總有效率。

1.6.2實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 抽取肘部靜脈血，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清FFA、β-EP、LP水平，所有試劑盒均由南京億迅生物科技有限公司提供，所有操作均按照說明書執(zhí)行。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清T、LH、FSH，計(jì)算LH/FSH。采用Advantage血糖儀檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5。

1.6.3自發(fā)排卵情況 治療期間采用西門子ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，監(jiān)測2組患者自發(fā)排卵情況。

1.6.4月經(jīng)恢復(fù)情況 記錄2組治療周期內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)情況，以月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期3～7 d，月經(jīng)量正常，在整個(gè)經(jīng)期需用普通衛(wèi)生巾<20條判定為月經(jīng)恢復(fù)正常。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料(%)比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 觀察組總有效率為87.5%，明顯高于對(duì)照組的70.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后療效比較 例(%)

2.22組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組患者治療前血FFA、LP、T、β-EP水平及LH/FSH、HOMA-IR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后血FFA、LP、T水平及LH/FSH、HOMA-IR均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組血清β-EP水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.32組自發(fā)排卵及月經(jīng)恢復(fù)情況比較 觀察組自發(fā)排卵率(89.6%)和月經(jīng)恢復(fù)正常率(93.8%)均高于對(duì)照組(72.9%和81.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后自發(fā)排卵、月經(jīng)正常情況比較 例(%)

3 討 論

PCOS是育齡女性常見疾病，也是誘發(fā)月經(jīng)失常、不孕、子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、代謝綜合征等疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)因素之一。目前該癥的病因及病機(jī)尚未完全明確，可能與遺傳、環(huán)境、下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)、IR等因素有關(guān)，患者卵泡無法正常發(fā)育成熟，并出現(xiàn)持續(xù)性不排卵現(xiàn)象[7-8]。目前臨床多采用綜合對(duì)癥治療，炔雌醇環(huán)丙孕酮是一種雄激素受體拮抗劑，可抑制靶細(xì)胞相關(guān)雄激素合成，減少雄激素產(chǎn)生，還可拮抗促性腺效應(yīng)，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵反應(yīng)，并可增強(qiáng)胰島素敏感性，提高排卵率；二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可提高外周組織胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，以調(diào)節(jié)月經(jīng)紊亂現(xiàn)象，誘發(fā)排卵[9]。西醫(yī)對(duì)癥治療可取得一定療效，有助于降低雄激素、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，誘發(fā)排卵，但存在個(gè)體用藥差異性，部分患者仍達(dá)不到理想的治療效果。

中醫(yī)根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，將其歸為“崩漏”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，因素體稟賦薄弱，脾腎虧虛，加之飲食不節(jié)、勞房不潔、情志不暢等因素，使臟腑功能失常，脾運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，下注阻滯沖任，胞脈不暢，血海充盈受阻，閉塞子宮氣血運(yùn)行，而引起閉經(jīng)、癥瘕(卵巢增大)、不孕等癥，當(dāng)痰濁阻塞肌膚，則出現(xiàn)面部痤瘡、體胖多毛等體征[10-11]。針對(duì)痰濕阻滯所致的PCOS，臨床應(yīng)以燥濕化痰、活血通經(jīng)、理氣行滯為治法[12]。本研究采用自擬化痰調(diào)經(jīng)方輔助施治，方中蒼術(shù)燥濕健脾；香附理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛；白術(shù)、茯苓健脾益氣、燥濕利水；陳皮、半夏、制天南星、黃藥子燥濕化痰、消痞散結(jié)；桃仁、莪術(shù)、三棱、川芎破血行氣、活血祛瘀、潤燥行血；丹參養(yǎng)血和血行瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；紅花活血通經(jīng)；石菖蒲芳香化濕、豁痰開竅；神曲健脾和胃；甘草不但可健脾補(bǔ)五臟，還可調(diào)和諸藥。全方配伍燥濕導(dǎo)痰，使脾運(yùn)健，兼顧行血祛瘀，以通經(jīng)除滯，當(dāng)痰濕除則氣血調(diào)達(dá)，氣血充盈，使痰無再生之源?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蒼術(shù)、白術(shù)可調(diào)節(jié)糾正下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，改善內(nèi)分泌，促進(jìn)初級(jí)卵泡向優(yōu)勢卵泡發(fā)育，起到促排卵作用，還可改善糖脂代謝，改善胰島素抵抗[13-14]；陳皮、半夏可調(diào)節(jié)LH/FSH異常，改善卵巢功能，調(diào)節(jié)高雄激素，減少卵泡數(shù)量，提高排卵率[15-16]；桃仁、莪術(shù)可改善血液凝聚狀態(tài)，促進(jìn)卵子突破，促使卵巢排卵[17-18]。

IR在PCOS中普遍存在，其與PCOS的排卵功能障礙和高雄激素血癥密切相關(guān)，IR可直接作用于卵泡顆粒細(xì)胞，阻礙卵泡正常發(fā)育，而引起排卵障礙，并可與胰島素因子受體結(jié)合，上調(diào)雌激素水平，刺激LH分泌，提高LH/FSH比值，導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常，且會(huì)進(jìn)一步刺激卵巢和腎上腺分泌T，引起高雄激素血癥[19]。血FFA、β-EP、LP與PCOS發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，其中FFA可降低胰島素功能、誘發(fā)IR[20]；β-EP可直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，并可促進(jìn)卵泡成熟[2]；LP可刺激下丘腦釋放促性腺激素釋放激素，促使垂體釋放黃體激素，使卵巢顆粒細(xì)胞分化中止，抑制卵泡發(fā)育，導(dǎo)致無排卵性月經(jīng)紊亂[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、自發(fā)排卵率、月經(jīng)恢復(fù)正常率均高于對(duì)照組，治療后血FFA、LP、T及LH/FSH、HOMA-IR低于對(duì)照組，血β-EP水平高于對(duì)照組。提示相較于單一西藥治療，聯(lián)合用化痰調(diào)經(jīng)方治療痰濕阻滯型PCOS可調(diào)節(jié)FFA、LP、β-EP及性激素水平，有助于減輕IR，從而提高臨床療效、自發(fā)排卵率，并可促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，在前人研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)了該方的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。