劉桂森，馬悅霞，賀子娟，孟愛宏，葛艷紅

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率高達(dá)8.2%，在我國(guó)各類疾病負(fù)擔(dān)中居于第4位[1]，其中15%～20%的患者合并哮喘[2]。近年來，越來越多的研究表明COPD與哮喘存在共同的病理特征，在影像學(xué)表現(xiàn)上也有相似性，稱為支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)[3]。研究表明，與罹患COPD、哮喘單一疾病的患者比較，ACO患者肺功能受損更嚴(yán)重、急性發(fā)作及并發(fā)癥更多，隨著病情進(jìn)展，可造成全身多系統(tǒng)功能衰退，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、呼吸肌功能障礙、四肢肌肉運(yùn)動(dòng)能力受損等[4-5]。2017年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)共同提出“肺康復(fù)”概念，認(rèn)為對(duì)于存在臨床癥狀并伴有日常生活能力減退的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)施全面的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)[6]。已有研究表明，對(duì)COPD患者實(shí)施肺康復(fù)干預(yù)能夠顯著改善生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力[7]。但目前關(guān)于ACO的護(hù)理研究較少，臨床缺乏針對(duì)性護(hù)理方案，肺康復(fù)護(hù)理對(duì)ACO患者的康復(fù)治療價(jià)值目前尚不明確。本項(xiàng)目通過制訂個(gè)體化的肺康復(fù)護(hù)理方案并觀察其對(duì)ACO 患者的影響，旨在為肺康復(fù)護(hù)理在ACO患者中的應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月—2019年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診ACO患者80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》[8]和《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[9]關(guān)于支氣管哮喘和COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；COPD穩(wěn)定期，1個(gè)月內(nèi)未急性發(fā)作，患者自愿參加研究；排除其他肺疾病引起的肺通氣功能障礙者，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，合并神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病者，合并惡性腫瘤者，妊娠期或哺乳期婦女。按患者年齡、性別、病情等采用動(dòng)態(tài)隨機(jī)法分為2組：觀察組40例，男23例，女17例；年齡46～77(66.3±4.9)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.92～25.19(20.66±1.53)kg/m2。病情嚴(yán)重程度：輕度17例，中度16例，重度7例；吸煙 25例。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡47～79(67.8±4.2)歲；BMI 18.04～25.28(20.89±1.74)kg/m2；病情嚴(yán)重程度：輕度16例，中度18例，重度6例；吸煙23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2018-R101)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。包括講解疾病相關(guān)知識(shí)，要求患者遵醫(yī)囑服藥等；出院前囑患者按時(shí)回院復(fù)查；出院后由專門的護(hù)理人員負(fù)責(zé)每4周電話隨訪1次，隨訪時(shí)間至少1年。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理。

1.2.2.1呼吸訓(xùn)練 ①縮唇腹式呼吸：先用鼻吸氣，呼氣時(shí)胸部微微前傾，收緊腹部，雙唇縮成吹口哨的形狀，使胸腔中的氣體通過縮小的雙唇間緩緩呼出。吸氣時(shí)間大約為2 s，呼氣時(shí)間盡量延長(zhǎng)至10 s以上。每次訓(xùn)練大約15 min。②深呼吸：取平臥位，全身肌肉放松，將1 kg沙袋置于上腹部靠近胸腔部位，吸氣時(shí)盡量將沙袋向上頂至最高處，呼氣時(shí)盡量將沙袋向下降至最低處，注意保持均勻呼吸，每次訓(xùn)練大約3 min，休息2 min，每天訓(xùn)練3～5次。

1.2.2.2有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 根據(jù)患者健康狀況制定科學(xué)合理的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并采用擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、體側(cè)運(yùn)動(dòng)、提肩運(yùn)動(dòng)等方式訓(xùn)練；在病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者選擇步行、慢跑、爬樓梯、騎腳踏車、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，注意以自身能夠耐受、不引起過度疲勞為限度，循序漸進(jìn)，逐漸提高運(yùn)動(dòng)量。

1.2.2.3營(yíng)養(yǎng)支持 主要攝入高熱量、高蛋白、高維生素且容易消化的食物，例如雞蛋、肉類、奶制品、水果及蔬菜等。同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)向?qū)？漆t(yī)生提出營(yíng)養(yǎng)咨詢，適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等營(yíng)養(yǎng)素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡。注意少食多餐，在心、腎功能正常的情況下適當(dāng)多飲水，促進(jìn)痰液稀釋。

1.2.2.4咳嗽排痰與家庭氧療 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，以清除呼吸道分泌物及痰液等；向患者及家屬講解氧療的必要性及有效性，告知患者小劑量氧療可有效延長(zhǎng)生存期(5～10年)，詳細(xì)示范氧療的操作方法，要求患者出院后堅(jiān)持實(shí)施家庭氧療，并注意改善居家環(huán)境，遠(yuǎn)離煙草煙霧、燃料煙霧等。

1.2.2.5健康教育與用藥指導(dǎo) 向患者詳細(xì)講授疾病相關(guān)知識(shí)及急性發(fā)作的正確處理方法，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)能力；講解主要治療藥物的作用機(jī)制，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持按時(shí)按量服藥的重要性，提高患者用藥依從性。

1.2.2.6心理支持 針對(duì)患者身體和心理狀況制定心理支持方案，與患者進(jìn)行交流，分享本院治療效果良好的案例，并指導(dǎo)家屬與患者放松心情，樹立康復(fù)信心，緩解對(duì)疾病的焦慮、抑郁情緒；建立患者微信群，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士為患者提供即時(shí)在線指導(dǎo)，回答患者提出的問題，指導(dǎo)患者正確處理訓(xùn)練期間的不適癥狀，從生理到心理給予患者更多關(guān)心，督促患者每天堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.7隨訪 由1名專業(yè)護(hù)士每周電話隨訪1次，了解患者康復(fù)訓(xùn)練情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1肺功能和血?dú)庵笜?biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后應(yīng)用肺功能儀檢測(cè)第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣率(FEV1/FVC)，并采集動(dòng)脈血檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、末梢血氧飽和度[Sp(O2)]。

1.3.2BODE指數(shù)評(píng)分 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估2組患者BODE指數(shù)評(píng)分。BODE指數(shù)評(píng)分中B為BMI、O為氣流阻塞狀況、D為呼吸困難程度、E為運(yùn)動(dòng)耐力，測(cè)評(píng)四項(xiàng)評(píng)分總和為BODE指數(shù)評(píng)分[10]。評(píng)分方法：BMI>21 kg/m2為0分，≤21 kg/m2為1分；氣流阻塞狀況采用第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)表示，≥65%為0分，50%～64%為1分，49%～36%為2分，<36%為3分；呼吸困難程度采用呼吸困難表(mMRC)進(jìn)行測(cè)評(píng)，0～1 級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重；運(yùn)動(dòng)耐力采用6 min步行距離(6MWT)評(píng)估，≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為4分。BODE指數(shù)評(píng)分越高表明患者健康狀況越差。

1.3.3用藥依從性 分別于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后采用Morisky用藥依從性問卷8條目版本(MMAS-8)[11]進(jìn)行調(diào)查，該量表包括8個(gè)條目，總分0～8分，得分越高，表示患者的依從性越高。8分為依從性好，6～7分為依從性一般，<6分為依從性差。

1.3.4生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)[12]調(diào)查患者生活質(zhì)量。該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，各維度得分轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.3.5病情控制情況 隨訪1年，對(duì)比2組急性加重發(fā)生率、復(fù)住院率及復(fù)住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，差異比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如符合正態(tài)分布采用進(jìn)行描述，差異比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后肺功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 2組干預(yù)前FEV1、FEV1/FVC、p(O2)、Sp(O2)、p(CO2)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)3個(gè)月后FEV1、FEV1/FVC、p(O2)、Sp(O2)、p(CO2)均較干預(yù)前明顯改善(P均<0.05)，且干預(yù)后觀察組FEV1、FEV1/FVC、p(O2)、Sp(O2)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，p(CO2)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊患者干預(yù)前后肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.22組干預(yù)前后BODE指數(shù)比較 2組干預(yù)前BODE 指數(shù)各個(gè)變量得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)3個(gè)月后BODE 指數(shù)各個(gè)變量得分及總分均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05)，且干預(yù)后觀察組各評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊患者干預(yù)前后BODE 指數(shù)比較分)

2.32組干預(yù)前后依從性比較 2組干預(yù)前Morisky評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后Morisky評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后Morisky評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊患者干預(yù)前后用藥依從性評(píng)分比較

2.42組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)前SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)3個(gè)月后SF-36評(píng)分均較干預(yù)前提高，而干預(yù)后觀察組SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.52組干預(yù)后病情控制情況比較 隨訪期間，觀察組急性加重發(fā)生率、復(fù)住院率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，復(fù)住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊患者干預(yù)1年內(nèi)病情控制情況

3 討 論

ACO是以持續(xù)性氣流受限為典型表現(xiàn)的肺部疾病，既具有哮喘的部分臨床特征，又有COPD的部分臨床特征。隨著病程進(jìn)展，ACO患者氣道狹窄程度越來越嚴(yán)重，呼吸阻力不斷增大，胸廓以及肺部順應(yīng)性持續(xù)降低，肺泡周圍血管由于受到過度膨脹的肺泡擠壓而出現(xiàn)退化，導(dǎo)致肺泡血流供應(yīng)量降低，更加加劇肺泡內(nèi)氣體交換受阻[4]。為適應(yīng)上述病理變化，患者往往運(yùn)用錯(cuò)誤的呼吸方式，過度調(diào)動(dòng)輔助呼吸肌群，這樣不僅無法改善癥狀，還會(huì)導(dǎo)致呼吸肌處于疲勞狀態(tài)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留，誘發(fā)呼吸衰竭[13]。已有研究證實(shí)，ACO 患者具有肺功能受損更嚴(yán)重、呼吸道癥狀急性發(fā)作更頻繁等特點(diǎn)[14]。多數(shù)ACO患者出院后30 d內(nèi)需再次住院，頻繁的急性發(fā)作導(dǎo)致肺功能持續(xù)惡化，運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量進(jìn)行性下降，與患者的病死率增加密切相關(guān)[3]。大量研究還表明，營(yíng)養(yǎng)不良是影響ACO疾病轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，ACO患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)24%～71%，是導(dǎo)致呼吸功能、免疫功能降低的重要原因[15]。ACO患者由于病情經(jīng)常反復(fù)，對(duì)正常生活、工作與人際交往造成消極影響，同時(shí)由于長(zhǎng)期治療增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)情緒低落、悲觀、抑郁等心理問題，影響治療與康復(fù)；而疾病控制不良又進(jìn)一步加重負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低[16]。因此，除常規(guī)治療外，實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理對(duì)于ACO病情控制至關(guān)重要。

肺康復(fù)護(hù)理是目前針對(duì)慢性肺疾病患者的最佳護(hù)理工作模式[17]。有研究指出，成功的肺康復(fù)護(hù)理方案必須符合下列要求[18]：①需整合多學(xué)科干預(yù)手段。除了重點(diǎn)關(guān)注呼吸癥狀的控制，還涉及運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等多種專業(yè)知識(shí)。②生理和心理需兼顧，應(yīng)重視心理護(hù)理，改善患者的不良情緒。③注重個(gè)體化護(hù)理，對(duì)不同患者實(shí)施切合其病情的個(gè)體化指導(dǎo)。本研究制訂了針對(duì)ACO患者的全面肺康復(fù)護(hù)理方案，從呼吸、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、咳嗽排痰、氧療、用藥指導(dǎo)、心理支持等多方面進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)。有研究表明，縮唇呼吸法訓(xùn)練能夠減慢呼氣流速，從而升高支氣管內(nèi)壓，減輕氣道外壓引起的動(dòng)力壓迫，有效防止外周小氣道阻塞，促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體排出，減少潮氣量并減慢呼氣頻率；深呼吸法訓(xùn)練能夠提高肺泡通氣量以及肺活量，緩解低氧狀態(tài)，提高氣體交換效能[17]。通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于增強(qiáng)體質(zhì)，阻止肺功能持續(xù)惡化[19]。加強(qiáng)有氧訓(xùn)練能夠有效避免或減緩患者肌肉組織消耗，增強(qiáng)骨骼肌力量，維持正常的呼吸形態(tài)，有利于減輕呼吸困難[20]?？人耘盘蹬c家庭氧療對(duì)患者相應(yīng)臨床表現(xiàn)的緩解、痰液順利排出、呼吸能力及氣體交換能力的提升、患者肺康復(fù)進(jìn)程的加快均有積極作用[21]。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)與健康教育有助于提高患者自我護(hù)理能力，增加治療依從性，減少心理焦慮，對(duì)預(yù)防繼發(fā)性殘疾，縮短病程及改善預(yù)后都有重要意義[22]。袁媛[20]研究指出，加強(qiáng)心理支持能夠緩解肺疾病患者的心理壓力，有利于改善其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氣流阻塞狀況、呼吸困難程度、運(yùn)動(dòng)耐力改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，用藥依從性評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，隨訪1年急性加重發(fā)生率、再住院率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。提示肺康復(fù)護(hù)理能夠改善ACO患者肺功能，提高用藥依從性，降低急性發(fā)作頻率與再入院風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院治療時(shí)間，改善生活質(zhì)量。由于大部分處于疾病穩(wěn)定期的ACO患者主要在家庭中實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理，因此，進(jìn)一步探索適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院-社區(qū)合作方案，以促進(jìn)ACO患者的居家自我康復(fù)是未來研究的重點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。