陳 麗，羅 濤，呂東森，王 珊，溫 濤，劉 華，袁承城，肖 騰

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東 汕頭 515031；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035；3.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

阿片類藥物作為全身麻醉鎮(zhèn)痛藥物，可以抑制傷害性刺激對機(jī)體的影響，有資料顯示舒芬太尼和瑞芬太尼的有效鎮(zhèn)痛劑量比約為10∶1[1]。同時有研究表明,阿片類藥物有一定的鎮(zhèn)靜作用[2]，但等效鎮(zhèn)痛劑量下鎮(zhèn)靜強(qiáng)度的比較少有報道，而且研究方法、觀察指標(biāo)各異，結(jié)論也各不相同。以往研究比較二者鎮(zhèn)靜強(qiáng)度時，多采用警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)，未能量化；亦有研究是在復(fù)合使用鎮(zhèn)靜催眠藥背景下進(jìn)行的，阿片類藥物和全麻藥物有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用，因此難以評估阿片類藥物本身的鎮(zhèn)靜效果[3-4]。Narcotrend指數(shù)(NTI)在目前已有的腦電圖監(jiān)測指標(biāo)中其結(jié)果較為可靠，原始腦電圖的視覺分級和自動分級之間的相關(guān)性高達(dá)98%[5]。Duan等[6]報道NTI成功地反映了芬太尼的鎮(zhèn)靜作用。為量化研究等效鎮(zhèn)痛劑量下舒芬太尼和瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度，本研究采用麻醉腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)NTI作為評價指標(biāo)來比較二者的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度，同時觀察二者對氣管插管反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響，為臨床合理使用阿片類藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已取得深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(KY-2021-004-01)，與本人或家屬簽署知情同意書。選擇2019年9月—2020年6月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院行全憑靜脈麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～64歲，體質(zhì)指數(shù)18.5～24.9 kg/m2，無困難氣道、高血壓,無嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病；無長期失眠或焦慮癥；無藥物濫用及聽力障礙。采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者隨機(jī)分為舒芬太尼組又分為舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組、瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組，每組20例。6組間年齡、性別比例、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 6組ASAⅠ～Ⅱ級在全憑靜脈麻醉下行擇期手術(shù)的患者一般情況比較

1.2麻醉方法 入組患者均未用術(shù)前藥。保持室內(nèi)安靜，不給予任何外界刺激。常規(guī)建立外周靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉6～8 mL/kg，面罩吸氧5 L/min，用磨砂膏對前額皮膚打磨，酒精清潔脫脂后將Narcotrend電極片粘貼在相應(yīng)部位，連接Narcotrend監(jiān)測儀(Narcotrend-Compact 德國)。電極阻抗均<6 kΩ，各電極之差<3 kΩ。連接多功能監(jiān)護(hù)儀(Mindray BeneView T8)?；颊甙察o平臥5 min后記錄NTI、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率；評估OAA/S評分作為基礎(chǔ)值。舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組，分別恒速泵注0.4,0.5,0.6 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：81A01061，0.9%氯化鈉配置成2.5 μg/mL)，3 min泵注完畢。瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組，分別恒速泵注4,5,6 μg/kg的瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：81A01101，0.9%氯化鈉配置成40 μg/mL)，3 min泵注完畢。泵注完畢3 min后靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號：YT200122)0.3 mg/kg，靜脈注射羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：200501)0.6 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管，連接Datex-Ohmeda Aisys CS2型麻醉機(jī)控制呼吸。如誘導(dǎo)過程中患者出現(xiàn)心率低于50次/min或血壓低于基礎(chǔ)值20%靜脈給予阿托品或麻黃堿，Sp(O2)<90%，采用托下頜面罩輔助通氣。若發(fā)生肌肉僵直導(dǎo)致面罩通氣不佳，則停止泵注阿片類藥物，立即給予依托咪酯、羅庫溴銨，氣管插管，控制呼吸，并將該病例排除研究。

1.3監(jiān)測項(xiàng)目 觀察患者入室安靜平臥5 min、泵注完畢即刻、泵注完畢3 min、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前、氣管插管后1 min NTI指數(shù)、血壓、心率、脈搏氧飽和度、OAA/S評分以及肌肉僵硬、呼吸抑制發(fā)生情況。OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)：5分，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)；4分，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡；3分，僅對大聲或反復(fù)呼名字有反應(yīng)；2分，僅對輕推或搖動有反應(yīng)；1分，對輕推或搖動無反應(yīng)。肌肉僵硬分度[7]：重度，胸、腹壁及四肢肌肉明顯強(qiáng)直，幾乎無法通氣；中度，胸、腹壁及四肢肌肉強(qiáng)直，輕度的通氣困難;輕度，腹壁或四肢肌肉輕度強(qiáng)直，無困難通氣。呼吸抑制評判[8]：Sp(O2)≤90%，PETCO2≥50mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，RR<8次/min。

2 結(jié) 果

2.1等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼、瑞芬太尼NTI比較在安靜平臥5 min時，各組NTI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在泵注完畢即刻時，瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組NTI分別低于等效劑量舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；在泵注完畢3 min、氣管插管前時，瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組NTI分別低于等效劑量舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在氣管插管后1 min，6組NTI比氣管插管前時均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 6組ASAⅠ～Ⅱ級在全憑靜脈麻醉下行擇期手術(shù)的患者NTI比較

2.2等效鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼與舒芬太尼MAP、HR比較 在氣管插管前時點(diǎn)，6組MAP比安靜平臥5 min時均降低，瑞芬太尼各組比舒芬太尼各組降低幅度小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；氣管插管后1 min與氣管插管前時MAP比較：瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組分別比舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組MAP升高幅度小(P均<0.05)；氣管插管后1 min時與氣管插管前時HR比較：瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組比舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組HR升高幅度小(P均<0.05)。見表3。

表3 6組ASAⅠ～Ⅱ級在全憑靜脈麻醉下行擇期手術(shù)的患者不同時段血壓、心率變化數(shù)值比較

2.3等效鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼與舒芬太尼OAA/S評分以及肌肉僵硬、呼吸抑制比較 在泵注完畢即刻時，瑞芬太尼1組、瑞芬太尼2組、瑞芬太尼3組OAAS評分分別低于舒芬太尼1組、舒芬太尼2組、舒芬太尼3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。肌肉僵硬發(fā)生率比較：舒芬太尼各組總發(fā)生率為13%，瑞芬太尼各組總發(fā)生率為50%，瑞芬太尼各組總發(fā)生率明顯高于舒芬太尼各組(P<0.05)，且瑞芬太尼劑量增加，中、重度肌肉僵硬例數(shù)增多，舒芬太尼各組無中、重度肌肉僵硬發(fā)生。呼吸抑制發(fā)生率比較：舒芬太尼各組總發(fā)生率為7%，瑞芬太尼各組總發(fā)生率為33%，瑞芬太尼各組總發(fā)生率明顯高于舒芬太尼各組(P<0.05)。見表4。

表4 6組ASAⅠ～Ⅱ級在全憑靜脈麻醉下行擇期手術(shù)的患者OAAS評分、肌肉僵硬例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)比較

3 討 論

Park等[9]提出較催眠為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜(如丙泊酚、咪達(dá)唑侖)相比，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜(如阿片類藥物)也同樣重要。阿片類藥物作為最常用的鎮(zhèn)痛藥物，對其鎮(zhèn)靜作用的研究不多，且因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)、方法不同而結(jié)果各異。本研究中，3組瑞芬太尼劑量對應(yīng)的3組舒芬太尼劑量均為等效鎮(zhèn)痛劑量。同時，為避免具有鎮(zhèn)靜催眠作用的術(shù)前藥對NTI的影響，本實(shí)驗(yàn)均未用術(shù)前藥。BIS和NTI是監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的較準(zhǔn)確方法[10]。NTI無需額外的耗材，具有高保真腦電收集放大器, 顯示實(shí)時的原始腦電，抗干擾能力強(qiáng),數(shù)據(jù)處理迅速、波動性小，能反映阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用；且可將麻醉深度分級、量化，利于對麻醉深度直觀快速地判斷。與BIS比較, 出現(xiàn)意識狀態(tài)改變時NTI變化范圍較小, 用于反映麻醉中患者喪失語言反應(yīng)(LVC)及意識消失(LOC)可能更有效[11]。NTI是量化鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)，OAA/S評分是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)主觀判斷鎮(zhèn)靜評分。NTI與OAA/S評分存在良好相關(guān)性，兩者聯(lián)合使用較單獨(dú)使用其中一項(xiàng)更能夠提供不同和互補(bǔ)的信息，從而準(zhǔn)確判斷患者的鎮(zhèn)靜深度[12]。因此，本實(shí)驗(yàn)以NTI作為主要指標(biāo)，以O(shè)AA/S評分作為次要指標(biāo)，比較瑞芬太尼和舒芬太尼的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度。

Scott等[13]研究表明, 阿片類藥物具有鎮(zhèn)靜效應(yīng), 鎮(zhèn)痛劑量的阿片類藥物對腦電圖影響輕微。季偉俐等[14]研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼對腦電有抑制作用，隨著舒芬太尼效應(yīng)室濃度的增加，腦電的抑制加強(qiáng)。Jhaveri等[15]報道瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在未使用鎮(zhèn)靜催眠藥，僅泵注試驗(yàn)劑量瑞芬太尼和舒芬太尼后，就可使NTI、OAA/S評分降低，由此可以證實(shí)舒芬太尼與瑞芬太尼對腦電有抑制作用，二者本身均具有鎮(zhèn)靜作用，且隨劑量增大抑制作用增強(qiáng)，與文獻(xiàn)[14-15]研究結(jié)果相同。與舒芬太尼相比，等效鎮(zhèn)痛劑量時瑞芬太尼的NTI、OAA/S評分降低幅度均大于舒芬太尼。這兩項(xiàng)觀察指標(biāo)均支持在等效鎮(zhèn)痛劑量時，瑞芬太尼鎮(zhèn)靜強(qiáng)度大于舒芬太尼。但有文獻(xiàn)報道認(rèn)為舒芬太尼可降低NTI值,且降低程度與劑量無關(guān)[13]，這種差異可能與后者泵注舒芬太尼的同時吸入了七氟烷有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)各組NTI在氣管插管后比氣管插管前均升高，表明氣管插管反應(yīng)可以影響腦電活動，使NTI升高，與插管后MAP、HR變化吻合。王榮寧[3]的研究顯示NTI監(jiān)測氣管插管反應(yīng)不靈敏，這可能與后者復(fù)合使用了吸入麻醉劑有關(guān)。與舒芬太尼相比，等效鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼氣管插管前MAP比其基礎(chǔ)值降低幅度小，氣管插管后MAP、HR比氣管插管前升高幅度小，瑞芬太尼組血流動力學(xué)更穩(wěn)定，其抑制氣管插管反應(yīng)優(yōu)于舒芬太尼。但隨著瑞芬太尼劑量增加，發(fā)生呼吸抑制和中、重度肌肉僵硬病例明顯多于舒芬太尼。李真等[7]報道輸注瑞芬太尼有鎮(zhèn)靜催眠作用，可降低NTI，同時呼吸抑制作用也加強(qiáng)，且存在個體差異，與筆者的結(jié)論相同。

本研究的局限性為瑞芬太尼隨著劑量增加，出現(xiàn)中、重度肌肉僵硬和呼吸抑制的例數(shù)增多，因此，更大劑量對NTI、OAA/S評分的影響未做研究。

綜上所述，等效鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼使NTI、OAAS評分降低幅度大于舒芬太尼，其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于舒芬太尼；氣管插管反應(yīng)影響腦電活動，可以使NTI升高。瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)優(yōu)于舒芬太尼，但其肌肉僵硬和呼吸抑制發(fā)生率明顯高于舒芬太尼。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。