劉發(fā)富 李園園 薛若鴻

1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科 云南省 650032

2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南省 650032

視頻腦電圖（video electroencephalography, VEEG）可以長(zhǎng)程連續(xù)記錄昏迷患者的腦電活動(dòng)變化及同步實(shí)時(shí)觀察患者的臨床圖像、聲音信息，尤其對(duì)伴有癇樣發(fā)作的昏迷患者具有難以取代的臨床價(jià)值?；杳曰颊叩哪X電圖監(jiān)測(cè)可以作為預(yù)后評(píng)估的重要手段［1］。本研究探討VEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果分級(jí)在評(píng)估神經(jīng)外科昏迷患者中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至 2020年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例昏迷患者，其中男35 例，女 25例，年齡 15～72歲。經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷為顱腦外傷昏迷患者30例、腦出血 15例、腦栓塞 8例、蛛網(wǎng)膜下腔出血3例、腦腫瘤術(shù)后 2例及腦積水2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在發(fā)病24 h內(nèi)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)；②患者均處于昏迷（淺昏迷或深昏迷）狀態(tài)；③GCS評(píng)分≤ 8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者昏迷超過 24 h以上；②合并嚴(yán)重的臟器損傷或嚴(yán)重感染者；③合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者。

二、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）及視頻腦電圖監(jiān)測(cè)方法

GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)（1～4分）、言語(yǔ)反應(yīng)（1～5分）及肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1～6分），共計(jì) 15 分。GCS≤8分為昏迷，3～5分為深昏迷，6～8分為淺昏迷，最低為3分，評(píng)分越低，患者意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重。

VEEG監(jiān)測(cè)采用美國(guó)尼高力（Nicolet one）公司V32數(shù)字化視頻腦電圖儀，按國(guó)際10-20系統(tǒng)的電極位置佩戴23導(dǎo)格林泰克醫(yī)療腦電圖電極帽，用注射器將GT5醫(yī)用導(dǎo)電膏（稀糊狀）注入各電極接觸點(diǎn)或盤狀電極用網(wǎng)帽及自粘膠布固定。監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h。腦電圖采集記錄參數(shù)：采樣率500 Hz，低頻濾波（高通濾波）0.5 Hz，高頻濾波（低通濾波）50 Hz，靈敏度10 μV/mm，紙速30 mm/s。所有患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h，部分患者因病情惡化死亡監(jiān)測(cè)時(shí)間短于24 h。視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的同時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分、腦干反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。VEEG結(jié)果按劉曉燕［2］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析判斷。

三、腦電圖分級(jí)及預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)

視頻腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果參照Synek［3］腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為規(guī)律的α節(jié)律伴少量θ波；Ⅱ級(jí)為支配性的θ活動(dòng)（全導(dǎo)聯(lián)以θ活動(dòng)為主或背景活動(dòng)為θ活動(dòng)）；Ⅲ級(jí)為低波幅、中波幅及高波幅彌漫性、規(guī)則或不規(guī)則的δ 活動(dòng)及紡錘波昏迷；Ⅳ級(jí)為爆發(fā)-抑制、癲癇樣放電、α昏迷、低電壓（<20 μV）；Ⅴ級(jí)為等電位或電靜息（<2 μV）。

將腦電圖Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)歸為腦電圖良好組；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)歸為腦電圖不良組。出院后采用電話隨訪的方式隨訪3個(gè)月，臨床預(yù)后結(jié)果為康復(fù)、中度殘疾及重度殘疾、死亡和植物狀態(tài)?？祻?fù)、中度殘疾為預(yù)后良好，重度殘疾、死亡和植物狀態(tài)為預(yù)后不良。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)為基本恢復(fù)到損傷前的健康狀態(tài)，繼續(xù)從事原來(lái)的社會(huì)和職業(yè)工作或活動(dòng)，有輕微神經(jīng)功能的癥狀或體征；中度殘疾為不能恢復(fù)至原來(lái)的活動(dòng)水平，但尚能獨(dú)立地生活和日常工作活動(dòng)，有一定的神經(jīng)功能障礙；重度殘疾為神志清楚，但生活不能自理；植物狀態(tài)為能自發(fā)睜眼或刺激下睜眼，但對(duì)自我和周圍環(huán)境沒有覺知，保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒-周期［4-5］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)（Pearson卡方或連續(xù)校正卡方）或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；腦電圖分級(jí)與GCS評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腦電圖表現(xiàn)

規(guī)律的α節(jié)律伴少量θ波4例；背景活動(dòng)以θ活動(dòng)為主（5～7 Hz的低-中幅 θ 活動(dòng)為背景 ，廣泛分布于各導(dǎo)聯(lián)，夾雜低波幅δ活動(dòng)）33例，以δ活動(dòng)為主、紡錘波昏迷13例；低電壓型或爆發(fā)-抑制型、癲癇樣活動(dòng)、α昏迷7例；等電位，即電靜息3例。

二、腦電圖表現(xiàn)與預(yù)后情況

60例昏迷患者中，7例出現(xiàn)低電壓、爆發(fā)-抑制、α昏迷或癲癇樣活動(dòng)，3例等電位或電靜息，均預(yù)后不良。其他腦電圖表現(xiàn)類型與預(yù)后情況，見表1。

表1 視頻腦電圖類型與昏迷程度預(yù)后情況（例）

三、腦電圖分級(jí)與GCS評(píng)分的相關(guān)分析

視頻腦電圖分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例（6.67%），GCS評(píng)分為7.0±0.9；Ⅱ級(jí)33例（55%），GCS評(píng)分為6.8±1.2；Ⅲ級(jí)13例（21.66%），GCS評(píng)分為6.3±1.7；Ⅳ級(jí)7例11.66%），GCS評(píng)分為4.6±1.1；Ⅴ級(jí)3例（5%），GCS評(píng)分為3.5±0.6。腦電圖分級(jí)愈高，GCS評(píng)分愈低，患者昏迷程度愈深，腦電圖分級(jí)與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.508，P<0.05）。

四、腦電圖良好組和腦電圖不良組患者預(yù)后情況比較

60例患者VEEG結(jié)果均異常，其中康復(fù)41例、中度殘疾7例，重度殘疾、死亡或植物狀態(tài)12例。VEEG良好組37例（Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)33例），VEEG不良組23例（Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)7例、Ⅴ級(jí)3例）。VEEG良好組患者的預(yù)后良好率高于VEEG不良組（=18.05，P<0.05），見表2。

表2 VEEG良好組和VEEG不良組患者的預(yù)后情況比較（例）

討 論

昏迷是神經(jīng)外科常見癥狀之一，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房中昏迷患者的腦損害常常是全腦性的（如腦組織受壓、移位、水腫等），昏迷是由于大腦皮層或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p害或功能障礙的表現(xiàn)。雖然目前預(yù)測(cè)昏迷患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的方法較多，但都存在一定的局限性，GCS是評(píng)估昏迷嚴(yán)重程度的常用方法，但對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確度報(bào)道不一；神經(jīng)影像學(xué)（MRI、CT）對(duì)神經(jīng)外科患者昏迷的病因有不可替代的價(jià)值，而對(duì)昏迷程度、神經(jīng)功能及預(yù)后評(píng)價(jià)有一定局限性［6］。因此，臨床上僅用GCS評(píng)分、影像學(xué)檢查和腦干反射來(lái)判斷昏迷患者的預(yù)后是不夠的。腦電圖對(duì)大腦的病理生理變化比較敏感，尤其對(duì)缺血缺氧異常敏感，是反映腦功能變化的敏感指標(biāo)。在大多數(shù)情況下，腦電圖的變化與腦功能損傷的程度有很好的相關(guān)性［2］，它能反映昏迷的深度和腦功能損傷的程度。EEG具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、可反復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床神經(jīng)重癥患者的腦功能監(jiān)測(cè)。應(yīng)用較多的有常規(guī)腦電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖和視頻腦電圖。常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間短，獲得患者腦電信息不夠完整；動(dòng)態(tài)腦電圖能夠長(zhǎng)時(shí)間實(shí)時(shí)記錄患者的全部腦電活動(dòng)，待記錄完后回放分析腦電圖結(jié)果；視頻腦電圖監(jiān)測(cè)可以進(jìn)行床旁長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)，不僅可以獲得完整的腦電活動(dòng)信息，而且可同步觀察患者的臨床圖像、聲音信息及腦電圖反應(yīng)性變化，以及實(shí)時(shí)排除由于電極、電壓不穩(wěn)引起的物理偽差和患者活動(dòng)導(dǎo)致的生理偽差、機(jī)體狀態(tài)和藥物影響結(jié)果等。目前，VEEG監(jiān)測(cè)是獲得昏迷患者信息較完整的一種檢查方法，是評(píng)價(jià)腦功能狀態(tài)較敏感的指標(biāo)。VEEG異常越明顯，分級(jí)越高，預(yù)后越差。有研究表明動(dòng)態(tài)腦電圖能夠有效監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)電生理學(xué)變化，其在評(píng)估昏迷患者預(yù)后中有重要的作用［7-8］。本研究結(jié)果顯示，VEEG背景活動(dòng)以慢波活動(dòng)背景為主，慢波的頻率與昏迷的預(yù)后程度密切相關(guān)，θ波頻段的預(yù)后較δ波頻段好；而低電壓波或/和爆發(fā)-抑制波，預(yù)后較差，原因可能是大腦皮層和皮層下廣泛損傷或抑制［2］。慢波型意識(shí)障礙是最常見的類型，主要是由于大腦皮層廣泛受損或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損所致。

60例患者腦電圖結(jié)果分級(jí)與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.508，P<0.05），腦電圖分級(jí)越高，GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差。本研究與秦曉云等［9］及蔡建勇等［10］研究結(jié)果基本一致。本組病例VEEG良好組的預(yù)后良好率高于VEEG不良組（97.3%比52.2%，P<0.05），與李瓊等［11］研究結(jié)果一致。

綜上所述，腦電圖分級(jí)是重癥腦功能損傷預(yù)后判斷較理想且有價(jià)值的客觀指標(biāo)，并能為臨床治療提供有價(jià)值的參考信息，Synek腦電圖分級(jí)能反映神經(jīng)外科昏迷患者的腦功能損傷程度，其分級(jí)越高，GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差。