【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險體系 高質(zhì)量 省級統(tǒng)籌 基本醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險

【中圖分類號】C913.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2021.14.014

從“人人享有”到“人人公平享有”是醫(yī)療保險制度高質(zhì)量發(fā)展的主要特征與標志，也是其進入新發(fā)展階段的主要目標。在全民醫(yī)保體系業(yè)已形成的基礎(chǔ)上，縮小城鄉(xiāng)與區(qū)域差距，統(tǒng)籌發(fā)展，是提升醫(yī)保公平性和制度水平的關(guān)鍵。立足我國社會經(jīng)濟發(fā)展需要與省內(nèi)和區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡現(xiàn)狀，堅持以“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”為基本原則，建立多層次醫(yī)療保險體系，是實現(xiàn)制度統(tǒng)籌、解決當前醫(yī)療公平問題，進而推進醫(yī)療保險制度高質(zhì)量發(fā)展的有效思路。

提升醫(yī)療保險體系質(zhì)量的必要性與基本思路

我國自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（簡稱職工醫(yī)保），歷經(jīng)20年建成由職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）構(gòu)成的基本醫(yī)療保險體系。[1]截至2019年底，全國全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)13.54億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，就參保人數(shù)而言，我國已經(jīng)建成全民醫(yī)療保險體系。然而，目前醫(yī)療保險制度還是在低水平基礎(chǔ)上實現(xiàn)的全覆蓋，同時，城鄉(xiāng)差異巨大，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的平均籌資水平差異高達5倍。[2]進入新發(fā)展階段，我國醫(yī)療保險體系建設(shè)與發(fā)展應(yīng)深入貫徹黨的十九屆五中全會精神，緊密結(jié)合《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》），全面提高基本醫(yī)療保險水平，縮小城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療保險差距。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟發(fā)展的需要。黨的十九屆五中全會明確了我國即將進入全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的新發(fā)展階段，提出到2035年基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化遠景目標，[3]全會審議通過《建議》將“健全多層次社會保障體系”和“全面推進健康中國建設(shè)”列入“改善人民生活品質(zhì)，提高社會建設(shè)水平”發(fā)展規(guī)則。[4]國務(wù)院副總理孫春蘭近期在《全民推進健康中國建設(shè)》一文中也提出，“健康是廣大人民群眾的期盼和追求，維護人民健康是我們黨性質(zhì)和宗旨的重要體現(xiàn)”。[5]

“十三五”時期，我國構(gòu)建了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障制度體系，基本解決了因病致貧的問題。2018年以來，醫(yī)保扶貧政策助力近1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧，目前我國貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上。[6]醫(yī)保制度助力脫貧攻堅取得決定性進展和歷史性成就的同時，其自身也實現(xiàn)“人人參?！薄案采w全民”的階段性制度目標。但是，以就業(yè)和戶籍為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險制度分割性、碎片化特征明顯，很大程度上影響其自身公平性的實現(xiàn)?！笆奈濉睍r期，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險體系，既是增強醫(yī)療保障公平性的必要步驟，也是“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系”的題中之義，同時是全面推動健康中國建設(shè)，改善人民生活品質(zhì)，實現(xiàn)2035年遠景目標的必要條件和重要保障。

構(gòu)建多層次醫(yī)療保險體系是適應(yīng)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡現(xiàn)狀的需要。目前，醫(yī)保資金籌資區(qū)域分散和省內(nèi)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異使得醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作困難重重。2019年，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有639個統(tǒng)籌區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有601個統(tǒng)籌區(qū)，平均每個省有20個醫(yī)?；I資區(qū)域。同時，各省雖經(jīng)濟水平不同，但省內(nèi)地區(qū)經(jīng)濟均存在顯著差異。以經(jīng)濟大省江蘇省為例，省內(nèi)13個地級市中，無錫市經(jīng)濟水平最高，2019年人均GDP18.02萬元，而宿遷市人均GDP僅有6.29萬元，僅為無錫市的三分之一左右。[7]欠發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡問題同樣嚴重，如甘肅省14個地級市中，蘭州市2019年人均GDP7.61萬元，而定西市人均GDP僅有1.48萬元，前者是后者的5倍。[8]

在如此顯著的地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異下，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌需要協(xié)調(diào)地方經(jīng)濟發(fā)展激勵原則。我國地方經(jīng)濟發(fā)展的基本原則是鼓勵地方政府自主發(fā)展。20世紀80年代實行經(jīng)濟改革后，我國稅收制度從統(tǒng)收統(tǒng)支模式轉(zhuǎn)變?yōu)樨斦赡Ｊ?，即地方完成中央核定的年度預算收支指標后，結(jié)余可以留用，但需自己承擔地方財政平衡，超支不補。因此，推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，必須兼顧均等化和可持續(xù)兩個原則，即在盡可能保障基本醫(yī)療統(tǒng)一公平的同時，綜合考慮與地方經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)?；谖覈鴧^(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡現(xiàn)狀，分層次建設(shè)完善的醫(yī)療保險體系尤為必要。

高質(zhì)量多層次醫(yī)療保險體系的構(gòu)建思路。高質(zhì)量的醫(yī)療保險體系應(yīng)當由三個層次組成（如圖1所示）。第一個層次是全國統(tǒng)一、人人享有的高質(zhì)量基本醫(yī)療保險，是目前基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）和大病保險的統(tǒng)一，包括對所有大病的基本治療，職工和居民享受同等待遇，保障水平實現(xiàn)合理、公平與統(tǒng)一，有效解決省級統(tǒng)籌問題。第二個層次是由企業(yè)、單位或者地方財政補貼，構(gòu)建標準化的過渡性補充醫(yī)療保險，解決統(tǒng)籌過程中城鄉(xiāng)和區(qū)域經(jīng)濟差異過大影響制度公平的問題。第三個層次是在標準化的補充醫(yī)療保險之外的再保險，即完全由個人自主購買，由商業(yè)保險公司提供的商業(yè)健康保險，解決人民個性化醫(yī)療保險需求問題。

在上述三個醫(yī)療保險層次之中，第一個層次的醫(yī)療保險完全由政府管理，包括管理提供基本醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)場所，以及與之配套的相關(guān)藥品、耗材、器械的采購。第二個層次的過渡性補充保險也由政府統(tǒng)一管理，商業(yè)保險公司可以提供服務(wù)，但是政府應(yīng)該制定保障的標準內(nèi)容和相關(guān)制度。第三個層次的商業(yè)健康保險則主要滿足個人風險偏好和對醫(yī)療服務(wù)的個性化需求，完全由市場調(diào)節(jié)，政府承擔監(jiān)管與引導職責。

基本醫(yī)療保險質(zhì)量提升及統(tǒng)籌思路

基于公平原則，基本醫(yī)療保險范圍擴展是關(guān)鍵。健康權(quán)是公民的基本權(quán)利，最需要體現(xiàn)公平。因此，第一層次基本醫(yī)療保險高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)遵循公平的價值取向，首先明確公平的基本內(nèi)涵與政策思路，以醫(yī)療保險可及性為制度標準，以文化與制度傳統(tǒng)為政策依據(jù);在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國自身醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程，以“大病優(yōu)先”為切入點，不斷擴大保險的覆蓋與保障范圍，進而實現(xiàn)制度公平性的持續(xù)提升。

首先，厘清公平的基本內(nèi)涵與政策思路?；踞t(yī)療保險應(yīng)實現(xiàn)人人享有、全國統(tǒng)一。社會保險的覆蓋范圍反映一個國家的制度本質(zhì)，也是社會認同的表現(xiàn)。各國確定基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍一般采取兩種思路：一是基于公平均等視角，認為基本醫(yī)療應(yīng)該包括所有當前一般技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)的醫(yī)療服務(wù);二是基于可行性視角，強調(diào)根據(jù)籌資水平?jīng)Q定保障內(nèi)容。

除上述兩種視角之外，公平均等的內(nèi)涵也存在爭議，一種代表性思路是要求結(jié)果公平，即健康水平均等是衡量一個國家醫(yī)療保險體系公平的指標。另一種思路認為，以可及性作為公平性的指標在政策實施方面比較合適，因為影響健康的因素超越了政府醫(yī)保政策可以解決的范圍。

大部分發(fā)達國家目前的全民醫(yī)療保險計劃從可及性角度進行設(shè)計，包括住院、門診、康復、護理等各種服務(wù)。至于使用的藥品、耗材等則根據(jù)預算決定。在預算約束下，國家統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險體系通常采用成本效益好或普遍使用的技術(shù)手段和藥品耗材。隨著國家經(jīng)濟水平的提高，技術(shù)手段和藥品耗材的使用范圍逐步擴展。

同時，發(fā)達國家醫(yī)療保險體系也受到社會認同的影響。例如美國社會對政府提供社會福利持非常保守的態(tài)度，政府僅負責老年、殘疾和貧困人口的保障。因此長期以來，美國很大一部分人群沒有社會醫(yī)療保險。盡管奧巴馬于2010年簽署通過了《患者保護與平價醫(yī)療法案》，試圖建立全民醫(yī)療保險，但以特朗普為代表的保守階層否定了奧巴馬的計劃，致使其未能成功實施，導致目前仍有兩千多萬人口沒有醫(yī)療保險。[9]

其次，基于我國制度傳統(tǒng)，擴展大病保障范圍以提升基本醫(yī)療保險質(zhì)量。我國基本醫(yī)療保險體系的發(fā)展思路與發(fā)達國家不同，由于籌資水平有限，保障內(nèi)容很大程度上是從保大病開始，優(yōu)先減輕大病帶給個人和家庭的經(jīng)濟負擔。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）建立之初，人均籌資水平僅30元，只能優(yōu)先緩解有病無力醫(yī)治和因病致貧的問題。針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在解決“因病致貧、因病返貧”問題上的不足，2012年，國務(wù)院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，探索建立重特大疾病保障機制。其中，“新農(nóng)合”重點覆蓋保障20種大病，2012年這20種大病占全部大病種類的87%，費用占大病醫(yī)藥總費用的83%，[10]極大緩解了農(nóng)村因病致貧的情況。最近十年，政府對醫(yī)療保險投入的水平逐年提高。2020年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最低籌資水平為830元，政府投入不低于550元，個人繳費280元。[11]隨著籌資水平的增加，基本醫(yī)療保險的保障范圍也從大?。ㄗ≡海橹髦饾u向更大范圍慢?。ㄩT診）擴展。

推動我國基本醫(yī)療保險的高質(zhì)量發(fā)展，其保障范圍應(yīng)該在現(xiàn)有覆蓋范圍的基礎(chǔ)上進行擴展。第一層次基本醫(yī)療保險擴展到對所有大病的基本保障，即制定大病治療的基本方案，包括診療手段和藥品材料的種類等，通過集中采購來控制預算，達到基本公共服務(wù)均等化的目標。此外，高質(zhì)量基本醫(yī)療保險還應(yīng)覆蓋慢病和普通疾病門診服務(wù)，但服務(wù)的提供要以基層醫(yī)療機構(gòu)為核心，服務(wù)范圍則可以根據(jù)籌資水平逐步擴展，最終的目標是在過渡性補充醫(yī)療保險的支持下完成以健康為目標的全生命周期管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分類統(tǒng)籌。鞏固提高統(tǒng)籌層次，推進省級統(tǒng)籌，核心是實現(xiàn)第一層次基本醫(yī)療保險資金的統(tǒng)籌，需要解決兩個問題：一是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的資金缺口如何補足;二是發(fā)達地區(qū)如何在不降低保障水平的前提下與新系統(tǒng)接軌。由于職工醫(yī)?；I資水平遠高于居民醫(yī)保（前者2019年人均籌資4813元，后者人均籌資781元，前后相差5倍），因此，職工醫(yī)保主要需解決與第一層次基本醫(yī)療保險接軌的問題，筆者建議職工醫(yī)保按照工資總額以統(tǒng)一比例繳付基本醫(yī)療保險保費，多余部分進入補充保險計劃。

居民醫(yī)保則需要財政增加對其的投入，同時利用省級轉(zhuǎn)移支付提升籌資水平。目前，地方財政對居民醫(yī)保的投入并沒有隨當?shù)亟?jīng)濟增長而成比例增加。例如，蘇州人均GDP是宿遷的3倍，但是2020年蘇州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助是每人630元，宿遷相應(yīng)補助則不低于國家標準580元，前者僅比后者高8.6個百分點。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于普遍提高籌資水平，各省可以根據(jù)自己的財力制定達標時間表。

分階段實現(xiàn)基本醫(yī)療保險體系建設(shè)。多層次醫(yī)療保險體系中的基本醫(yī)療保險可以分三個五年計劃在2035年完成。以高質(zhì)量基本醫(yī)療保險覆蓋所有大病為底線，將基本醫(yī)療保險的覆蓋內(nèi)容分為下限和上限兩個版本，下限僅僅覆蓋所有大病，上限覆蓋所有疾病的基本治療。

在“十四五”階段（第一個五年），職工醫(yī)保按照高質(zhì)量基本醫(yī)療保險覆蓋內(nèi)容的上限版，測算全省統(tǒng)一的籌資標準，并從當前籌資進行撥付，多余資金用于過渡性補充保險計劃，以不低于原有覆蓋水平為準。居民醫(yī)保則根據(jù)各省財力，至少達到大病基本醫(yī)療保險內(nèi)容的下限水平。有條件的地區(qū)財政、村集體、企業(yè)等可以提供補助，建立過渡性補充醫(yī)療保險。“十四五”時期達到所有大病全國統(tǒng)一的高質(zhì)量基本醫(yī)療保險的下限水平。

在第二個五年內(nèi)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險水平上實現(xiàn)統(tǒng)一。職工的第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險保持在上限水平，居民的第一層次基本醫(yī)療保險則提高到上限水平，進而完成兩種保險在第一層次基本醫(yī)療保險上限水平上的接軌與整合。第一層次基本醫(yī)療保險在各省達到統(tǒng)一的上限水平。

在第三個五年內(nèi)，實現(xiàn)第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險上限水平的全國統(tǒng)一、全民覆蓋。各類人群參保依據(jù)責任分擔原則，其中，職工由單位出資，居民由財政和個人共同出資，兒童、學生、老人、殘疾人和失業(yè)者等貧困人口由財政全額出資，真正實現(xiàn)第一層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險人人享有、全國統(tǒng)一。

補充醫(yī)療保險的規(guī)范思路

補充醫(yī)療保險的定位。從經(jīng)濟學個人效用最大化的視角來看，個人根據(jù)自己的風險偏好，遵循邊際平衡原理選擇是否購買以及購買何種水平的醫(yī)療保險。但是從社會公平的視角來看，每一個公民都能享有基本醫(yī)療服務(wù)是社會追求的發(fā)展目標。雖然有些國家比較偏向一個極端，但總體上世界大多數(shù)國家醫(yī)療保險體系都處于上述兩者之間。我國的特殊性在于，地區(qū)、城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平差異巨大，全國平均經(jīng)濟發(fā)展水平仍然處于社會主義初級階段。因此，我國醫(yī)療保險體系應(yīng)該以建立全民享有、公平統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險為主，在此基礎(chǔ)上，通過補充醫(yī)療保險調(diào)節(jié)地區(qū)和城鄉(xiāng)經(jīng)濟差異引起的保險需求差異。未來15年，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險需同步發(fā)展，其功能的有效發(fā)揮對醫(yī)療保險體系高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要，其健全與完善將成為醫(yī)療保險體系建設(shè)的重點。

補充醫(yī)療保險的發(fā)展思路。實現(xiàn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于做好第二個層次過渡性補充醫(yī)療保險。由于第二個層次過渡性補充醫(yī)療保險可能有來自財政、企業(yè)、集體等不同方面的補貼，由商業(yè)保險公司承擔過渡性醫(yī)療保險的管理運營會相對靈活。但是作為第一個層次高質(zhì)量基本醫(yī)療保險的補充，過渡性補充醫(yī)療保險與其的無縫銜接至關(guān)重要，因此政府有必要建立統(tǒng)一結(jié)算制度，設(shè)計標準的覆蓋范圍，加強監(jiān)管。政府特別需要避免出現(xiàn)以下三種情況。

第一，要避免由保險公司選擇補充醫(yī)療保險的覆蓋項目。由于醫(yī)療保險覆蓋項目設(shè)計比較復雜，居民很難充分理解哪種保險最適合自己的風險偏好，無法自行做到最優(yōu)選擇。因此，補充醫(yī)療保險的覆蓋內(nèi)容應(yīng)該由政府主導，在基本醫(yī)療保險計劃之上制定標準的補充覆蓋范圍。保險計劃可以有多種，但是同一種補充醫(yī)療保險計劃覆蓋的范圍必須相同，要同基本醫(yī)療保險無縫銜接。

第二，要避免保險公司選擇保障群體。保險公司提供的補充醫(yī)療保險不能以居民健康狀況不佳為由拒保，也不能因居民患病拒絕續(xù)保。政府應(yīng)避免患病人群被排斥在補充醫(yī)療保險計劃之外，避免保險公司逆向選擇，保證補充醫(yī)療保險作用正常發(fā)揮。

第三，要避免居民逆向選擇醫(yī)療保險。一些居民健康時不考慮補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，患病后才著手購買。這樣逆向選擇的結(jié)果是保費不斷增長，加入保險的健康人數(shù)不斷減少，保險的抗風險能力遞減，最后將導致保險計劃破產(chǎn)。

第三個層次的商業(yè)健康保險主要滿足人民個性化的保險需求，政府只要監(jiān)管不規(guī)范的企業(yè)行為即可，不必對其過多干預。政府管理的總原則是引導保險公司將營利方式集中于管理醫(yī)療服務(wù)、管理患者健康等方面。提升醫(yī)療服務(wù)資源使用效率，提高居民健康水平，才是商業(yè)保險公司實現(xiàn)其社會價值的正道。

結(jié)語

2035年，我國將基本建成社會主義現(xiàn)代化強國。未來十五年的經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃必然會加速城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的步伐，因此，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間人力資源的流動暢通無阻意義重大。一個全國統(tǒng)一、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系是人力資源流動的基本保障?！笆奈濉逼陂g，我國經(jīng)濟社會將以高質(zhì)量發(fā)展為導向，改善人民生活品質(zhì)，提高社會建設(shè)水平?！案采w全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)”的多層次醫(yī)療保險體系是增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感的重要舉措，也是建設(shè)社會主義現(xiàn)代化強國的重要保障。

注釋

[1]李華：《中國全民醫(yī)療保障體系建設(shè)》，俞衛(wèi)、鄭春榮編：《國際社會保障動態(tài)：全民醫(yī)療保障體系建設(shè)》，上海人民出版社，2013年。

[2]國家醫(yī)療保障局：《2019年國家醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html，2020年6月24日更新。

[3]《中國共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會第五次全體會議公報》，http：//www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年10月29日更新。

[4]《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議（二〇二〇年十月二十九日中國共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會第五次全體會議通過）》，http：//cpc.people.com.cn/n1/2020/1104/c64094-31917780.html，2020年11月4日更新。

[5]孫春蘭：《全面推進健康中國建設(shè)》，《人民日報》，2020年11月27日，第2版。

[6]邱玥、金振婭：《我國近千萬因病致貧貧困戶成功脫貧》，《光明日報》，2020年11月21日，第5版。

[7]《江蘇省各市人均GDP排名，2019年誰排名第一？》，https：//www.sohu.com/a/408400649_477856，2020年7月18日更新。

[8]《2019年GDP最新數(shù)據(jù)！甘肅各州市人均GDP排名榜出爐！蘭州居第二！》，https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1660479515474691913&wfr=spider&for=pc，2020年3月7日更新。

[9]"Essential Health Benefits"， https：//www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits/， 2020-11-15.

[10]代濤、毛阿燕、謝莉琴、周穎萍，《我國新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2013年第6期。

[11]《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-06/19/content_5520571.htm，2020年6月10日更新。

責 編/桂 琰