邵冰 魏嘉 李彬 游偉 張濤 付淵博 陳鵬 張帆 溫雅麗 劉慧林

緊張型頭痛(tension type headache，TTH)以持續(xù)性的雙側(cè)頭部沉重或緊箍感為主要表現(xiàn)，是最常見的原發(fā)性頭痛[1]，在全球成年人的患病率高達42%[2]，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。國際頭痛分類協(xié)會根據(jù)手法觸診是否加重顱周壓痛將TTH進一步分為伴顱周壓痛和不伴顱周壓痛兩個類型[1]，我們發(fā)現(xiàn)伴顱周壓痛的緊張型頭痛(tension-type headache with pericranial tenderness，TTHpt)是臨床更為常見的亞型。

十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系[3]，“其病當所過者，支痛及轉(zhuǎn)筋”(《靈樞·經(jīng)筋篇》)，經(jīng)筋病以其疼痛、筋結(jié)與各經(jīng)筋循行所及部位相重合為特點。

TTHpt以頭痛為主要癥狀，患者顱周可觸及壓痛結(jié)節(jié)等病理結(jié)構(gòu)，與經(jīng)筋病的特點相符，應(yīng)屬于經(jīng)筋病范疇，經(jīng)筋病的治療思路對本病的治療具有指導意義。

1 TTHpt屬經(jīng)筋病

1.1 TTHpt病位在于經(jīng)筋

1.1.1 顱周肌筋膜機制可導致TTHpt發(fā)病 TTH的發(fā)病機制目前尚未明確，主流觀點之一為周圍性機制，即外周肌筋膜和周圍神經(jīng)致病學說。有觀察表明TTHpt患者的肌筋膜壓痛可出現(xiàn)在頭痛之前[4]，其顱周肌筋膜中可見肌筋膜觸發(fā)點(myoascial trigger point，Mtrp)[5]。

Mtrp是肌筋膜上異常的病理結(jié)構(gòu)，是存在于骨骼肌上的一個或多個的超敏點，多呈結(jié)節(jié)或條索樣，其受到刺激會引起牽涉性疼痛、自主或運動癥狀[6]。如果患者顱周的Mtrp被觸診，除產(chǎn)生顱周壓痛及牽涉痛外，甚至可引起TTH的發(fā)作[7]。Mtrp可被分為活躍型和潛伏型兩類，活躍型Mtrp可引起持續(xù)的自發(fā)疼痛，而潛伏型Mtrp只在受電或機械刺激時產(chǎn)生疼痛[6]。有研究發(fā)現(xiàn)Mtrp局部的微環(huán)境中P物質(zhì)的濃度升高[8]，且與潛伏型的Mtrp或非觸發(fā)點相比，在活躍型Mtrp中緩激肽、P物質(zhì)、血清素等化學介質(zhì)水平更高[9]。這些致痛物質(zhì)會導致外周疼痛敏感度的增加，參與TTHpt的發(fā)病。

已有研究證明存在活躍型Mtrp的患者較僅存在潛伏型Mtrp的TTHpt患者表現(xiàn)出更嚴重的頭痛臨床癥狀[10]。活躍型的Mtrp可彈幕樣地持續(xù)釋放傷害性致痛物質(zhì)，頻繁刺激傳入神經(jīng)纖維末梢，使患者外周痛閾下降。同時，持續(xù)的傷害性刺激通過三叉神經(jīng)尾核持續(xù)上傳，引起導水管周圍灰質(zhì)損害，進而減弱感覺皮層和丘腦高級疼痛中樞的疼痛下行抑制，導致中樞疼痛調(diào)節(jié)機制的異常[11-12]。這說明TTHpt的疼痛發(fā)生在顱周肌筋膜，顱周肌筋膜的Mtrp可導致TTHpt的發(fā)病，并推動TTHpt的慢性化。

1.1.2 肌筋膜觸發(fā)點屬經(jīng)筋病灶點 有醫(yī)家認為，探查經(jīng)筋壓痛的結(jié)筋病灶點與Mtrps的性質(zhì)相似，其本質(zhì)均為瘢痕結(jié)締組織[13]。自《靈樞·經(jīng)筋篇》最早提出經(jīng)筋的概念以來，后世醫(yī)家對其具體解剖位置進行了進一步補充和說明，認為肌筋膜等軟組織應(yīng)屬于經(jīng)筋的一部分。如《難經(jīng)正義·五十八難》有云“瘦肉兩頭生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也”，認為經(jīng)筋為肌肉、肌腱等外附于骨骼的軟組織；《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》提出“十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑”，并對經(jīng)筋進行分類，“筋有大筋、小筋、膜筋……十二經(jīng)筋及十二筋之外裹膜分肉者，名膜筋也”，認為經(jīng)筋中包含與現(xiàn)代解剖中筋膜相類似的概念?，F(xiàn)代醫(yī)家薛立功對經(jīng)筋病的傳承和發(fā)揚作出重要貢獻，他明確提出十二經(jīng)筋是獨立于十二經(jīng)脈之外的體系，其構(gòu)成包括人體韌帶、肌肉及其附屬軟組織，；且由于人體骨骼肌運動應(yīng)力點基本在肌肉的起止點上，使肌肉起止點成為經(jīng)筋病灶的好發(fā)部位[14]。

《靈樞·經(jīng)筋篇》有云：“其病當所過者，支轉(zhuǎn)筋，筋痛”，說明經(jīng)筋病的病位在筋，病變發(fā)生于經(jīng)筋走行經(jīng)過的部位。曾有醫(yī)家循TTH患者的經(jīng)筋按壓，發(fā)現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)主要分布于足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋、手少陽三焦經(jīng)經(jīng)筋、足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋[15]。國外不同研究顯示，TTHpt患者顱周Mtrps的分布部位包括頭面部的額枕肌、顳肌、咬肌、翼外肌、降眉肌等，頸部的胸鎖乳突肌、上斜方肌、枕下肌、頸夾肌、頭夾肌、半棘肌等，以及上背部肌肉的肩胛提肌、岡下肌等[9-10]，且以上斜方肌、顳肌、胸鎖乳突肌、枕下肌群、咬肌、頭夾肌、肩胛提肌等更為常見[11]。這些部位的肌筋膜覆于人頭頸部交界承重區(qū)，易由于患者的不良姿勢造成局部缺血缺氧，導致Mtrp的形成[16]，這與勞損致筋傷的原理相同。

筆者總結(jié)《靈樞·經(jīng)筋篇》對顱周經(jīng)筋的走行描述為：手太陽之筋，循頸，結(jié)于耳后完骨、頷、目外眥；足太陽之筋挾脊上項，結(jié)于枕骨、頄(顴骨)、鼻、完骨(乳突)；手少陽之筋上肩、走頸，入系舌本，結(jié)于角(額角)；足少陽之筋上額角，交巔上，結(jié)于頄、目眥；手陽明之筋，其直從肩髃上頸，其支繞肩胛、挾脊，上頰，結(jié)于頄，絡(luò)頭；足陽明之筋合于頄，結(jié)于鼻、耳前；足少陰之筋循脊內(nèi)挾膂上至項，結(jié)于枕骨。這些走行部位與TTHpt患者可探及Mtrps的部位高度重合，再次驗證了TTHpt的病位與經(jīng)筋病相重合。

綜上所述，TTHpt患者的顱周肌筋膜在經(jīng)筋走行部位發(fā)生病變，引起患者發(fā)作頭痛。TTHpt其病位在肌筋膜，符合經(jīng)筋病病位在筋的特點。

1.2 TTHpt病性屬寒、屬結(jié)筋

經(jīng)筋病有多種類型，《靈樞·經(jīng)筋篇》將經(jīng)筋病分為寒、熱和陰痿三類。TTHpt的顱周壓痛肌肉硬度較正常肌肉硬度增加[17]，應(yīng)屬于寒，“寒則反折筋急”，寒性主收引，屬寒的經(jīng)筋其筋縮短痙攣，肌肉僵硬疼痛。

《素問·長刺節(jié)論篇》提出“病在筋，筋攣節(jié)痛……名曰筋痹”，將主要癥狀為肌肉及其附屬軟組織的痙攣疼痛定義為筋痹?！吨T病源候論》說“凡筋中于風熱則弛縱，中于風冷則攣急……體虛者，風冷之氣中之，冷氣停積，故結(jié)聚，謂之結(jié)筋也”，即認為筋感受風冷結(jié)聚不通而產(chǎn)生疼痛，將肌肉等軟組織的痙攣急痛命名為“結(jié)筋”。TTHpt以頭痛和局部肌肉等軟組織痙攣壓痛為主要表現(xiàn)，可辨為“筋痹”“結(jié)筋”。

2 從經(jīng)筋病角度論TTHpt的治療思路

《靈樞·經(jīng)筋篇》中反復提及“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”的經(jīng)筋病治療原則，結(jié)合TTHpt疾病的治療，筆者認為可以從兩個方面進行解讀。

2.1 對“以知為數(shù)，以痛為輸”的解讀

知，《玉篇》云“識也，覺也”，即感知、感覺。數(shù)，《說文解字》云“數(shù)，計也”，數(shù)意為數(shù)目、計量；又如《商君書》有“為國之數(shù)”的說法，“數(shù)”在其中即為規(guī)律、方法之意。輸，即腧穴。筆者認為，對于“以知為數(shù)，以痛為輸”的解讀，不應(yīng)將兩個判斷句割裂開來，此二句都在指導經(jīng)筋病的治療，是互為補充、相互呼應(yīng)的兩個句子，應(yīng)以互文的方法來解讀此句，其語義也應(yīng)當作為交錯的含義來進行解釋。因此，筆者認為“以知為數(shù)，以痛為輸”在經(jīng)筋病的診療中可以做兩層含義。

一層即“以知痛為數(shù)”，以患者感知疼痛作為計數(shù)。這可以理解為醫(yī)者以觸診患者筋經(jīng)的壓痛情況作為評估患者病情的依據(jù)。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中提到“筋之弛、縱、卷……雖在肉里，以手捫之，自悉其情”，認為治療筋病應(yīng)注重以手觸診查體，通過觸診可以悉知經(jīng)筋的情況。同時，“以知痛為數(shù)”也可理解為以患者感知的疼痛程度為醫(yī)者治療的量度，不宜過強刺激使疼痛加重而更增經(jīng)筋拘急不通。具體到TTHpt的診療中，我們可以用觸診患者顱周肌筋膜中筋結(jié)的大小、性質(zhì)、壓痛的程度等來判斷患者病情的嚴重程度，以及治療過程中病情的變化。同時，通過觸診仔細評估患者的疼痛癥狀情況以選擇適宜的治療頻率、療程等。

另一層即“以知痛為輸”，即以醫(yī)者觸診到的患者經(jīng)筋壓痛部位為穴治療。許多醫(yī)家以壓痛筋結(jié)點作為經(jīng)筋病的病灶進行治療，薛立功教授使用長圓針松解病變疼痛的結(jié)筋病灶[18]、符仲華教授采用浮針于經(jīng)筋痛點掃散松解[19]，都是直接作用于疼痛的經(jīng)筋病灶點，松解局部軟組織的增生、黏連，解除局部筋痹不通造成的氣血經(jīng)脈不暢，證明了對壓痛結(jié)筋點直接治療的臨床價值。

2.2 對“治在燔針劫刺”的理解

《類經(jīng)·十二經(jīng)筋痹刺》說“燔針，燒針也”，燔針是用火燒紅后使用的針具，即為火針。從傳統(tǒng)醫(yī)學角度而言，火針擅長治療疼痛性疾病[20]，其同時具有針刺和溫灸的作用，功可溫補陽氣、通調(diào)氣血、散寒除痹。從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，火針刺入人體后，通過局部微小燒傷調(diào)動機體修復能力，促進受損組織重建，可有效改善局部組織微環(huán)境，降低病變軟組織內(nèi)致痛物質(zhì)水平，迅速改善甚至消除局部組織缺血、粘連、鈣化等病理變化[21]?；疳樶槾探?jīng)筋上的壓痛病灶治療經(jīng)筋病也獲得了現(xiàn)代臨床研究的驗證。李超[22]等將膝骨關(guān)節(jié)炎辨為經(jīng)筋病，使用火針點刺患者患病關(guān)節(jié)周圍激痛點能明顯改善患者的疼痛癥狀，認為火針可以破壞激痛點的完整性，并可通調(diào)血脈，改善局部血供，減輕阻滯粘連，消除無菌性的炎癥以鎮(zhèn)痛止痙。李旭陽[23]等使用毫火針速刺腦卒中后踝關(guān)節(jié)拘攣患者的患關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)點，認為火針可溫通經(jīng)絡(luò)，刺激筋結(jié)點以平衡痙攣肌和拮抗肌的肌張力，協(xié)調(diào)各個肌群。

使用火針針刺TTHpt患者顱周經(jīng)筋壓痛點，可有效散寒理氣、助氣行血，解除筋痹筋結(jié)，“通則不痛”；同時，能協(xié)助滅活顱周Mtrps，從根本上消除發(fā)生于顱周肌筋膜的病變，阻斷外周的疼痛信號傳導，進而發(fā)揮顯著而持久的療效。

“劫刺”中“劫”取快速之意，即快速刺入并迅速出針。在火針治療TTHpt時，應(yīng)選取顱周壓痛的筋結(jié)點，快速刺入快速出針，以避免傷及正常經(jīng)脈。

3 小結(jié)

TTHpt以顱周肌筋膜痙攣壓痛為主要致病因素，在病位、病性、發(fā)病機制上均符合經(jīng)筋病的特點，屬于中醫(yī)學經(jīng)筋病范疇。因此，在TTHpt的治療方面應(yīng)遵循經(jīng)筋病的治療原則，診療時醫(yī)者應(yīng)注重手法觸診患者顱周壓痛以辨明病變情況，并使用火針于探查到的顱周肌筋膜壓痛點處快速針刺治療，以患者頭痛情況作為選擇治療頻率和療程的標準。“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”為火針治療TTHpt顱周壓痛提供了理論依據(jù)，拓寬了火針療法在臨床的應(yīng)用范圍，體現(xiàn)了經(jīng)筋理論對于臨床的指導價值。