時(shí) 晶 姜海英

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）血管外科，江蘇南京 210029

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）發(fā)生機(jī)制與高血壓、吸煙、外傷等因素有關(guān)[1-2]。急性期表現(xiàn)為腹部、腰背部疼痛，伴惡心、嘔吐、腹脹；慢性期表現(xiàn)為餐后腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和體重減輕[3]。該病癥狀突發(fā)，且伴有持續(xù)劇烈疼痛，若夾層血腫破裂或壓迫會(huì)引起其他器官受累[4]。腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療ISMAD的良好選擇[5]，但術(shù)后遵醫(yī)依從性是預(yù)防并發(fā)癥的重要因素[6]。腸系膜上動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者身心應(yīng)激反應(yīng)，并直接影響其遵醫(yī)行為[7]。知信行健康教育是增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知水平、提高遵醫(yī)行為的有效方法[8-9]。本研究探討知信行健康教育對(duì)ISMAD患者疾病認(rèn)知和遵醫(yī)行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2020 年3 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的126例ISMAD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ISMAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾??；②合并主動(dòng)脈畸形或狹窄；③妊娠或哺乳期婦女；④合并惡性腫瘤；⑤合并心臟病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（63例）、對(duì)照組（63例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括ISMAD 發(fā)生機(jī)制、治療方法、心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組聯(lián)合應(yīng)用知信行健康教育。

（1）建立知信行健康教育小組：由護(hù)士長、心理咨詢師和營養(yǎng)師各1 名及8 名護(hù)士組成，護(hù)士長合理安排護(hù)士工作。護(hù)士掌握患者基本信息，建立良好溝通方式。心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行健康教育，營養(yǎng)師針對(duì)性制訂患者飲食內(nèi)容。

（2）知識(shí)教育：護(hù)士指導(dǎo)患者了解ISMAD 發(fā)生機(jī)制、臨床癥狀、治療方法、并發(fā)癥，采用視頻和圖片等形式向患者講解疼痛發(fā)生機(jī)制和影響，告知患者監(jiān)測血壓的重要性。心理咨詢師告知患者負(fù)性心理產(chǎn)生機(jī)制和影響，獲得患者認(rèn)可。營養(yǎng)師指導(dǎo)患者了解健康飲食的重要性，幫助患者養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。

（3）樹立信念：①建立信任。護(hù)士長、護(hù)士、心理咨詢師和營養(yǎng)師與患者密切聯(lián)系，建立醫(yī)患信任關(guān)系，提升患者依從性。②評(píng)估并控制疼痛。疼痛的加重或緩解能直接反映病情進(jìn)展。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛狀況，VAS 評(píng)分為l～3 分表示情緒穩(wěn)定，無需止痛；4～7 分表示中度疼痛，需予以藥物控制疼痛；8～10 分表示重度疼痛，危及生命[11]。知信行小組護(hù)士應(yīng)注意觀察患者腹部癥狀及體征，必要時(shí)采取止痛劑，若腹痛加重，伴血便、腸鳴音減弱或消失，應(yīng)考慮腸壞死，立即通知醫(yī)生處理。③安撫情緒?；颊叨嘁蚣毙愿雇慈朐?，患者無思想準(zhǔn)備，易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理關(guān)懷，安撫其情緒。心理咨詢師進(jìn)行“一對(duì)一”心理干預(yù)，采用交談法和冥想法，緩解焦慮情緒，降低患者支架植入術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，提高遵醫(yī)依從性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12]。

（4）行為改善：①嚴(yán)密監(jiān)測血壓。護(hù)士監(jiān)測患者血壓，對(duì)血壓控制不當(dāng)者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，預(yù)防夾層進(jìn)一步發(fā)展。血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)為90～100/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張劑。②禁食。必要時(shí)胃腸減壓，急性ISMAD 支架植入術(shù)后首要任務(wù)是禁食[13]。護(hù)士向患者解釋禁食的目的是保證腸道休息。護(hù)士做好胃腸減壓管道護(hù)理及口腔護(hù)理。③絕對(duì)臥床。指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動(dòng)，減少動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助患者翻身和用餐，保持大便通暢。④營養(yǎng)師針對(duì)患者排便和腸胃運(yùn)動(dòng)能力制訂健康的飲食計(jì)劃，給予低鹽、低膽固醇、富含粗纖維飲食。從禁食、流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。⑤并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。包括穿刺處出血/血腫、栓塞、支架感染、急性腸缺血/壞死、夾層破裂等并發(fā)癥的預(yù)防及對(duì)癥護(hù)理[14]。⑥用藥指導(dǎo)。術(shù)后遵醫(yī)囑用藥，出院后通過微信每周一對(duì)一隨訪，詢問患者術(shù)后服藥情況、指導(dǎo)患者進(jìn)行健康日記記錄。指導(dǎo)患者及家屬注意觀察有無皮膚、黏膜出血等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：護(hù)理前后，使用VAS 進(jìn)行評(píng)估，賦值0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。②遵醫(yī)行為：采用自制ISMAD患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，包括規(guī)范飲食、戒煙限酒、用藥管理、血壓監(jiān)測、定期復(fù)診等，評(píng)分為1～10 分，分值越高表示遵醫(yī)行為越好。量表Cronbach’s α=0.871。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者血栓、消化道出血、便秘、少尿等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪6 個(gè)月，剔除脫落病例后，觀察組實(shí)際完成隨訪60例、對(duì)照組實(shí)際完成隨訪56例。

2.2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分低于同組干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組遵醫(yī)行為評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組規(guī)范飲食、戒煙限酒、血壓監(jiān)測、用藥管理、定期復(fù)診評(píng)分及總分高于同組干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P <0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組隨訪6 個(gè)月比較

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P <0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ISMAD 發(fā)病率為6.9%[15-16]，治療方法較多，但其療效受病情、疼痛程度、依從性的影響。ISMAD患者對(duì)疾病認(rèn)知不全面，嚴(yán)重影響其治療及護(hù)理的依從行為[17-18]。

知信行健康教育通過知識(shí)、信念和行為3 個(gè)過程對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，從而改變患者的健康危害行為[19-21]。疾病及手術(shù)知識(shí)認(rèn)知是改善行為的基礎(chǔ)，ISMAD患者信念是促進(jìn)行為改善的動(dòng)力，故本研究醫(yī)護(hù)人員積極制訂疾病知識(shí)宣教手冊進(jìn)行宣教，讓患者全面了解疾病，增強(qiáng)對(duì)疾病危害的認(rèn)知觀念，奠定了行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)。

知信行健康教育秉持積極情緒看待疾病，通過建立信任、評(píng)估并控制疼痛、心理護(hù)理、安撫情緒等，以促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變；擬定個(gè)體化行為改善方案，通過嚴(yán)密監(jiān)測血壓等一系列措施，強(qiáng)化患者健康行為意識(shí)，增強(qiáng)康復(fù)信心[22-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組規(guī)范飲食、戒煙限酒等遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組（P <0.05），提示知信行健康教育能夠不斷強(qiáng)化ISMAD患者對(duì)疾病的認(rèn)知和理解，從而改變患者態(tài)度，提高其遵醫(yī)依從性。

疼痛是ISMAD患者病情變化的重要指標(biāo)[25-26]。有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，能盡快控制高血壓，減少ISMAD患者夾層破裂死亡率[27]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P <0.05），并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P <0.05）。說明知信行健康教育通過指導(dǎo)ISMAD患者了解疼痛發(fā)生機(jī)制、影響，掌握具體干預(yù)措施，能夠緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，知信行健康教育能夠提高孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者配合治療及護(hù)理依從行為，緩解疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。