林建愛

莆田涵江醫(yī)院腎內(nèi)科，福建莆田351111

老年糖尿病腎病臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，可伴 有腎功能異常，致死率較高。人口老齡化形勢日趨嚴(yán)峻，老年糖尿病腎病患者數(shù)量不斷增加，危害人們身體健康，糖尿病腎病多發(fā)于老年群體，并發(fā)癥防治難度大，以預(yù)防為主，患者身心、經(jīng)濟(jì)壓力負(fù)擔(dān)重；糖尿病腎病也是引發(fā)終末期腎病的主要因素。就老年糖尿病分型看，主要分為Ⅰ期老年糖尿病腎?。褐饕卣鞅憩F(xiàn)為腎體積增大、腎小球毛細(xì)血管灌注壓大、腎小球?yàn)V過率高，進(jìn)而引起相關(guān)的代謝功能障礙問題；Ⅱ期老年糖尿病腎病患者：休息時，未出現(xiàn)蛋白尿現(xiàn)象，運(yùn)動后激發(fā)尿蛋白，排泄量增多；Ⅲ期老年糖尿病腎?。夯颊哐獕荷仙?，出現(xiàn)了高度選擇性的蛋白尿；Ⅳ期老年糖尿病腎?。夯颊吣I小球基底膜和系膜基質(zhì)進(jìn)一步增加，出現(xiàn)腎小球硬化現(xiàn)象，相繼出現(xiàn)了明顯的蛋白尿；Ⅴ期老年糖尿病腎病患者：出現(xiàn)了腎小球荒廢現(xiàn)象，出現(xiàn)濾過功能下降問題，患者伴有高血壓、水腫等病癥加重的現(xiàn)象?；诖?，全球?qū)μ悄虿÷圆l(fā)癥防治高度重視。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療方法，可改善患者的腎功能，降低血糖指標(biāo)。該文將從該院2018年10月—2019年9月期間收治的老年糖尿病腎病患者中選取92例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)施隨機(jī)分組方式，觀察組（n=46）：男24例、女22例；平均年齡（72.00±1.72）歲；平均病程（10.45±1.03）年。對照組（n=46）：男21例、女25例；平均年齡（71.00±1.70）歲；平均病程（10.53±1.42）年。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除影響腎功能生活習(xí)性患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組采用前列地爾常規(guī)方法進(jìn)行治療，取用15 μg前列地爾（國藥準(zhǔn)字H20059787）、0.9%的氯化鈉溶液8 mL，將前列地爾溶于氯化鈉溶液中，采取靜脈推注方式注射，整個療程為期28 d；監(jiān)察患者病情，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

觀察組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙格列汀進(jìn)行治療，旨在提高老年糖尿病腎病治療效果，降低患者血糖，改善腎功能。具體的方法如下：（1）取用15 μg前列地爾、0.9%氯化鈉8 mL，將前列地爾溶于氯化鈉溶液中，采取靜脈推注方式注射，整個療程為期28 d。（2）在（1）基礎(chǔ)上，加用沙格列?。▏帨?zhǔn)字J20160069），口服治療，5 mg/次，1次/d。（3）飲食治療：①以低蛋白飲食為主，例如優(yōu)質(zhì)雞蛋、牛奶、肉類、藕粉、少量植物油，補(bǔ)充氨基酸。②康復(fù)治療，限制蛋白攝入量，例如維生素A、維生素C食物，避免食用刺激性食物，避免感染。③控制血糖水平，針對糖尿病腎?、笃诨颊撸ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢?，采取胰島素注射方式治療，延緩腎臟病變，減少尿白蛋白，控制糖代謝。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組老年糖尿病腎病各項(xiàng)指標(biāo)，包括空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、餐后2 h血糖（2 hPG）、肌酐（Scr）、胱抑素（Cys-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血同型半胱氨酸（Hcy）、24 h尿蛋白（24 hUpro），對比分析治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后FPG、2 hPG指標(biāo)對比

觀察組患者FPG（3.36±0.49）mmol/L、2 hPG（3.36±0.49）mmol/L，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后FPG、2 hPG指標(biāo)對比[(±s),mmol/L]

表1 兩組患者治療后FPG、2 hPG指標(biāo)對比[(±s),mmol/L]

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2.2 兩組患者治療后腎功能水平對比

觀察組BUN（3.36±0.49）mmol/L、Scr（3.36±0.49）μmol/L、24 hUpro（9.47±0.54）g、Cys-C（0.78±0.24）mg/L，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后腎功能指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者治療后腎功能指標(biāo)對比(±s)

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2.3 兩組患者治療后CRP、Hcy指標(biāo)對比

觀察組CRP（4.87±0.98）mg/L，Hcy（0.78±0.24）mmol/L，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后CRP、Hcy指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者治療后CRP、Hcy指標(biāo)對比(±s)

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3 討論

老年糖尿病腎病，由糖尿病性微血管病變所引起。早期表現(xiàn)為尿中排出微量白蛋白，隨之臨床上出現(xiàn)蛋白尿，最后發(fā)展為慢性腎功能不全；終末期腎病是老年人糖尿病引起死亡的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)老年糖尿病腎病常見的病因，與糖代謝紊亂、腎血流動力異常、多種活性細(xì)胞因子等因素有關(guān)；臨床癥狀早期表現(xiàn)：無明顯癥狀；晚期臨床癥狀：終末期腎病代謝紊亂嚴(yán)重。臨床患者多表現(xiàn)為病程時間長、長期高血糖、高血脂、愛好吸煙；基于病理上看，糖尿病腎病病變表現(xiàn)為腎乳頭壞死、腎小球硬化、慢性腎盂腎炎。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，超過10年以上病程的1型糖尿病腎病患者為35%~45%、超過10年以上病程的2型糖尿病腎病患者達(dá)到25%以上。就老年糖尿病腎病主要的誘發(fā)病因看，受遺傳和內(nèi)外部環(huán)境因素相互作用影響，出現(xiàn)了家族聚集性發(fā)病現(xiàn)象。有相關(guān)研究表明，老年糖尿病腎病的發(fā)病率與血管緊張素轉(zhuǎn)酶基因有一定的關(guān)聯(lián)性。針對糖代謝紊亂因素而言，臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血糖環(huán)境可激活蛋白激酶C通路，并促使相關(guān)的生長因素持續(xù)性的生長，加劇了內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，嚴(yán)重影響到腎小球的濾過率。就腎臟血流動力學(xué)改變因素看，患者糖尿病早期，腎臟組織結(jié)構(gòu)未發(fā)生明顯變化，隨著血漿流量增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，濾過率達(dá)到了20%~40%，因此，與老年糖尿病腎病的發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)性，最終致使患者病情進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為老年糖尿病腎病。相關(guān)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高血壓也是引發(fā)老年糖尿病腎病的有關(guān)因素，危害性較大，在高血壓疾病影響下，腎小球的濾過壓增高，引發(fā)腎小球硬化現(xiàn)象，進(jìn)一步加劇了老年糖尿病的病情狀況，并在病程發(fā)展下，進(jìn)入病情惡化期。有相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，生長因子與老年糖尿病腎病的發(fā)病也有一定的關(guān)系，生長因子在自分泌、內(nèi)分泌等作用下，參與到老年糖尿病腎病發(fā)病中，進(jìn)一步加劇了腎小球硬化程度，導(dǎo)致老年糖尿病腎病的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，胰島素抵抗，可降低內(nèi)皮細(xì)胞合成NO的量，通過增高腎小球的內(nèi)壓力，保持腎小球在高濾過狀態(tài)。有研究學(xué)者認(rèn)為，炎癥反應(yīng)也與老年糖尿病腎病的發(fā)病有關(guān)，高血糖、腎臟血流動力學(xué)的改變，增加了腎臟組織的損傷程度，因此，進(jìn)一步加劇了老年糖尿病腎病的進(jìn)展。就此類疾病的典型癥狀看，在糖尿病腎病早期，臨床癥狀較少，僅有微量的白蛋白尿，測量血壓發(fā)現(xiàn)，處于正常狀態(tài)；在糖尿病腎病期，患者出現(xiàn)了持續(xù)性的蛋白尿，尿檢檢查結(jié)果顯示有尿蛋白，期間出現(xiàn)了腎小球?yàn)V過率下降的現(xiàn)象，伴有高血壓等癥狀，排尿尿液泡沫多，長時間無法消散，同時伴有浮腫等臨床癥狀；在終末期糖尿病腎病，患者血壓會持續(xù)性升高，水腫情況嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)全身水腫的現(xiàn)象，伴有營養(yǎng)不良現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為貧血、電解質(zhì)紊亂、腎功能水平降低等癥狀，并發(fā)癥多表現(xiàn)為高尿酸血癥、糖尿病眼底病變、尿毒癥、心血管疾病等。在臨床檢查中，主要采取尿糖測定、B超檢查、血清胱抑素C測定等檢查手段，進(jìn)行識別和診斷。主要的治療手段以藥物治療為主，目的在于控制患者血糖、血壓等指標(biāo)，調(diào)節(jié)脂代謝異常情況；手術(shù)治療法主要為透析治療和腎臟替代治療等。

該文研究發(fā)現(xiàn)，前列地爾對改善糖尿病腎病有一定的作用；前列地爾主要活性成分為E1(前列腺素)，分布在腎、肝、肺組織中，起到抗血小板聚集、抑制血栓的作用，生理學(xué)、藥理學(xué)作用顯著；減少患者白蛋白生成，降低尿白蛋白排泄率。前列地爾有抑制血小板聚集、血栓形成的作用，可擴(kuò)張外周和冠脈血管，屬于一種血管擴(kuò)張劑，防止血小板聚集。前列地爾廣泛存在于不同的機(jī)體組織和體液中。應(yīng)用常規(guī)的前列地爾治療方式后，老年糖尿病腎病患者各項(xiàng)指標(biāo)為空腹血糖（FPG）（5.05±0.49）mmol/L、餐后2 h血糖（2 hPG）(10.56±0.51）mmol/L，與觀察組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，對照組尿素氮（BUN）（5.05±0.49）mmol/L、肌酐（Scr）（10.56±0.51）μmol/L、24 h尿 蛋 白 （24 hUpro）（10.46±0.53）g、胱抑素（Cys-C）（1.46±0.27）mg/L，上述數(shù)據(jù)顯示，各項(xiàng)指標(biāo)與觀察組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組C反應(yīng)蛋白（7.66±0.52）mg/L、血同型半胱氨酸（Hcy）（10.23±0.85）mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)與觀察組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[1-2]?；颊甙橛胁煌潭鹊牟涣挤磻?yīng)，病癥發(fā)展快，腎功能恢復(fù)不明顯，臨床效果有待于進(jìn)一步考證。

基于此，醫(yī)院方面高度重視老年患者糖尿病腎病的治療方法，沙格列汀是一種高效的特異性DPP4酶競爭性抑制劑，具有抗炎作用，通過選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1，起到調(diào)節(jié)血糖的作用，治療老年糖尿病腎病效果顯著；藥理作用表現(xiàn)為通過阻斷GLP-1降解起作用，調(diào)節(jié)胰島素的分泌，可加強(qiáng)葡萄糖利用度。將沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療法，應(yīng)用在老年糖尿病腎病臨床治療中，比常規(guī)治療效果顯著，緩解了患者癥狀，延緩病癥惡化，減輕炎癥反應(yīng)，減少對血管內(nèi)皮的傷害。服用沙格列汀期間，需要保持清淡的飲食，禁食辛辣食物，注意藥物的儲存方式，進(jìn)而最大程度上發(fā)揮沙格列汀的藥物作用，起到顯著的治療效果，更好保證患者的臨床療效。因此，該文在臨床研究中，加強(qiáng)對沙格列汀藥物機(jī)制的研究，以期提升沙格列汀在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

該文研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療法基礎(chǔ)上，實(shí)施沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療法后，患者BUN（3.36±0.49）mmol/L、Scr（3.36±0.49）μmol/L、24 hUpro（9.47±0.54）g；數(shù)據(jù)顯示，患者各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05）；進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)Cys-C（0.78±0.24）mg/L腎功能指標(biāo)明顯下降，改善了腎功能水平；與對照組相比優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。觀察組FPG（3.36±0.49）mmol/L、2 hPG（3.36±0.49）mmol/L指標(biāo)與對照組相比，控糖效果好，患者血糖指標(biāo)穩(wěn)定，不良反應(yīng)?。粌?yōu)勢顯著（P＜0.05）。該研究，證實(shí)沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療老年糖尿病腎病臨床中的應(yīng)用價(jià)值，得出沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療法具有抑制患者慢性炎癥的作用。

綜上所述，沙格列汀聯(lián)合前列地爾治療老年糖尿病腎病臨床治療效果顯著，降低血糖水平，改善腎功能水平，值得臨床推廣。