張雋秀

鄂爾多斯市中心醫(yī)院（康巴什部）保健科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017299

2型糖尿病是糖尿病主要類型之一，這類糖尿病都容易出現(xiàn)糖尿病性腎病[1]。2型糖尿病是由于胰島素的相對(duì)分泌不足或胰島素抵抗導(dǎo)致的，如果血糖長(zhǎng)期得不到糾正容易發(fā)生糖尿病的并發(fā)癥。2型糖尿病性腎病就是2型糖尿病患者主要的微血管并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)2型糖尿病腎病以后患者臨床表現(xiàn)就會(huì)很多，在開始的時(shí)候往往表現(xiàn)的只是微量白蛋白尿，隨著病情的進(jìn)展就會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿甚至低蛋白血癥、腎病綜合征，再繼續(xù)發(fā)展就容易成為尿毒癥[2]。本疾病會(huì)給患者帶來(lái)極大的生理困難和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此，對(duì)于2型糖尿病腎病的治療，要在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)用降低尿蛋白的藥物，以此更好的控制病情，這對(duì)提高其生存質(zhì)量有非常重要的意義[3-4]。故該研究主要探討2020年6月—2021年1月在該院診治的50例2型糖尿病腎病患者，分析達(dá)格列凈聯(lián)合纈沙坦治療2型糖尿病腎病的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院診治的50例2型糖尿病腎病患者。其中對(duì)照組25例，年齡44～65歲，平均年齡（52.5±0.6）歲。觀察組25例，年齡40～64歲，平均年齡（52.3±0.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究對(duì)象均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且研究?jī)?nèi)容患者和家屬均知曉，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予糖尿病教育、飲食、口服降糖藥物或注射胰島素等常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予纈沙坦分散片，80 mg/次，2次/d。觀察組則在上述治療中加用達(dá)格列凈。給予達(dá)格列凈10 mg/次，1次/d。兩組共連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并分析兩組患者血壓水平變化情況，包括：收縮壓、舒張壓。觀察并分析兩組患者血糖水平變化情況，包括：空腹靜脈血糖、餐后2 h靜脈血糖。記錄兩組患者尿微量白蛋白變化情況；采用生存質(zhì)量量表（DQOL）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)估內(nèi)容包含生理功能、心理精神、社會(huì)關(guān)系、癥狀反應(yīng)等方面，分值越低，表示患者生存質(zhì)量越好；記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：低血糖、低血壓、胃腸道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓水平變化比較

治療前，觀察組、對(duì)照組收縮壓分別為（158.86±14.30）、（159.21±14.92）mmHg；舒張壓分別為（96.36±10.51）、（96.62±9.41）mmHg。治療后，觀察組、對(duì)照組收縮壓分別為（131.26±12.10）、（139.31±14.05）mmHg；舒張壓分別為（74.36±10.13）、（85.26±9.41）mmHg。治療后，兩組血壓水平均有明顯下降，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.171、3.942，P=0.035、0.001）。

2.2 兩組患者血糖水平變化比較

治療前，觀察組、對(duì)照組空腹靜脈血糖分別為（9.27±1.26）、（9.16±1.26）mmol/L；餐后2 h靜脈血糖分別為（15.26±3.61）、（15.57±3.08）mmol/L。治療后，觀察組、對(duì)照組空腹靜脈血糖分別為（6.84±1.01）、（8.97±1.54）mmol/L；餐后2 h靜脈血糖分別為（10.36±2.83）、（14.78±2.76）mmol/L。

治療后，兩組血糖水平均有明顯下降，與對(duì)照組相比，觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.783、5.588，P＜0.05）。

2.3 兩組患者尿微量白蛋白變化情況比較

治療前，觀察組、對(duì)照組尿微量白蛋白（224.33±39.56）、（234.95±43.16）mg/L；治療后，觀察組、對(duì)照組尿微量白蛋白（161.95±43.72）、（189.31±42.31）mg/L。治療后，兩組尿微量白蛋白有明顯下降，與對(duì)照組相比，觀察組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.249，P=0.029）。

2.4 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，觀察組、對(duì)照組生理功能評(píng)分分別為（28.16±8.45）分、（27.96±8.67）分，心理精神評(píng)分分別為（21.46±4.29）分、（21.89±4.52）分，社會(huì)關(guān)系評(píng)分分別為（7.65±2.46）分、（7.75±2.63）分，癥狀反應(yīng)評(píng)分分別為（6.23±1.52）分、（6.38±1.26）分；治療3個(gè)月后觀察組、對(duì)照組生理功能評(píng)分分別為（20.46±7.45）分、（25.76±8.54）分，心理精神評(píng)分分別為（18.06±2.09）分、（19.86±3.89）分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分分別為（6.05±1.41）分、（7.52±2.43）分，癥狀反應(yīng)評(píng)分分別為（5.04±1.31）分、（5.84±1.46）分。治療前，兩組各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療3個(gè)月后，觀察組各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.338、2.038、2.616、2.039，P=0.024、0.047、0.012、0.047）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)率比較

觀察組不良反應(yīng)率為12.00%，其中發(fā)生低血糖、低血壓、胃腸道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)感染分別為0例、1例、1例、1例；對(duì)照組不良反應(yīng)率為8.00%，其中發(fā)生低血糖、低血壓、胃腸道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)感染分別為0例、1例、1例、0例。兩組組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

糖尿病腎病是臨床常見和多發(fā)的糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病致死、致殘的主要原因，糖尿病腎病后期只能采取透析治療或者是腎移植[6]。該疾病最大的特點(diǎn)是由糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，發(fā)生血管病變，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥，多重因素的影響下，加重病情[7]。但糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過程，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取正確的干預(yù)措施，能夠讓病情得到控制，從而防止腎臟病變進(jìn)入臨床腎病期[8-9]。

糖尿病腎病患者除了血糖的問題，很多患者到后期還合并血壓的問題，臨床治療該疾病需要，治療基礎(chǔ)病，即控制血糖、血壓，才能有效控制疾病的發(fā)展進(jìn)程；控制蛋白尿，使用ARB或者ACEI類的制劑，對(duì)控制糖尿病發(fā)展有良好的作用。目前對(duì)中晚期糖尿病腎病的病因治療手段還不多，主要的目的是防止糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展[10]：①限制蛋白質(zhì)的攝入量；②避免泌尿系感染，反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染，可能會(huì)加速糖尿病腎病的進(jìn)展；③當(dāng)患者發(fā)展到尿毒癥階段，除了上面所說(shuō)的以外還需要進(jìn)行腹膜透析或者是血液透析，以便把血液中的廢物排出體外。糖尿病腎病治療方法之一就是進(jìn)行藥物治療。目前的治療依賴于早期診斷、控制血糖和優(yōu)先使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑強(qiáng)化血壓治療。纈沙坦是一種較好的ARB類降壓藥物，作為血管緊張素II受體AT1的拮抗劑，能夠抑制血管收縮和醛固酮釋放，產(chǎn)生降壓作用[11]。同時(shí)纈沙坦能夠有效降低腎小球內(nèi)高壓，減輕疾病對(duì)患者的腎臟損害，對(duì)防止糖尿病腎病進(jìn)展有積極意義。達(dá)格列凈是鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，已被美國(guó)及歐洲糖尿病學(xué)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟老年糖尿病患者治療指南推薦為2型糖尿病治療一線/二線用藥[12]。以往對(duì)2型糖尿病患者的治療大多是通過胰島素依賴機(jī)制來(lái)控制血糖，此藥物是通過非胰島素依賴機(jī)制發(fā)揮作用，通過減少葡萄糖在腎臟的重吸收，從尿中直接排糖來(lái)降低血糖。董健[13]的研究結(jié)果報(bào)道，采用達(dá)格列凈治療2型糖尿病對(duì)腎功能影響較小，有助于改善患者預(yù)后，安全性較好。何揚(yáng)等[14]研究結(jié)果顯示，對(duì)胰島素控制差的2型糖尿病患者加用達(dá)格列凈可以有效地降低血糖和血脂水平。該研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血壓水平、血糖水平、尿微量白蛋白有明顯降低，與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分表明達(dá)格列凈聯(lián)合纈沙坦在改善2型糖尿病腎病患者的代謝指標(biāo)方面有顯著的效果，有利于改善心血管終點(diǎn)，降低血壓、血糖水平。同時(shí)還能有效降低患者的尿蛋白水平，進(jìn)而減輕患者腎臟的損傷。分析原因可能是由于SGLT2抑制劑減少近端腎小管中葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，使利尿效率提高，心臟前負(fù)荷和心室充盈壓降低，從而減少心肌牽張和室性心律失常。同時(shí)SGLT2抑制劑可使收縮壓和舒張壓可能是由于尿鈉排泄增加、滲透性利尿、動(dòng)脈僵硬度下降及體重減輕有關(guān)。這些作用可能部分介導(dǎo)SGLT2抑制劑的心臟保護(hù)作用[15]。但達(dá)格列凈會(huì)增加尿中葡萄糖濃度，因此可能增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前觀察組僅有1例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。兩組不良反應(yīng)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？芍?，在糖尿病腎病的初級(jí)預(yù)防中，控制血糖的作用毋庸置疑。治療過程中，配合血管緊張素-轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）不僅降血壓，還具有腎臟保護(hù)作用[16]。聯(lián)合SGLT2抑制劑除良好的降糖作用外，還具有心血管獲益等優(yōu)勢(shì)。但SGLT2抑制劑在糖尿病中對(duì)心血管保護(hù)作用的機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的，并且尚未完全證實(shí)。該研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪工作，故遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)和研究；且該研究例數(shù)較少，選擇的患者類型較單一，不能完全說(shuō)明達(dá)格列凈聯(lián)合纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者是完全安全、可行的，需要今后擴(kuò)大患者例數(shù)，增加研究范圍，進(jìn)一步為今后安全、有效用藥提供依據(jù)，需要更多的研究來(lái)探索SGLT2抑制劑心臟保護(hù)的主要機(jī)制，這為高CV風(fēng)險(xiǎn)患者提供新治療靶標(biāo)[17-18]。目前，隨著疾病病譜的不斷轉(zhuǎn)變，人們也逐漸對(duì)疾病有更為健康的認(rèn)識(shí)，因此，評(píng)估糖尿病腎病對(duì)其健康的影響和治療效果也更全面、更客觀。DQOL評(píng)估量表從生理功能、心理精神、社會(huì)關(guān)系、癥狀反應(yīng)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，能夠進(jìn)一步提示臨床治療對(duì)其生存質(zhì)量的影響，從而為疾病的研究和臨床治療方案的評(píng)價(jià)提供新的手段。該研究結(jié)果顯示，觀察組生存質(zhì)量量表各維度評(píng)分的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示達(dá)格列凈聯(lián)合纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者對(duì)改善患者整存質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，對(duì)于疾病的治療還應(yīng)積極控制血糖，包括飲食治療、口服降糖藥和應(yīng)用胰島素。在使用達(dá)格列凈的過程中，還需要定期檢測(cè)血糖指標(biāo)水平，應(yīng)用藥物將血糖控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)平時(shí)多注意飲食調(diào)理，少吃高糖、高熱量的食物，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣?？刂企w征到正常范圍，保持樂觀積極的心態(tài)。另外，要定期到醫(yī)院檢查血糖，并按醫(yī)囑調(diào)整用藥，這對(duì)盡早恢復(fù)健康，控制病情進(jìn)展有重要意義。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者的臨床治療效果顯著，可有效改善患者血糖情況，并能降低血壓水平、尿微量白蛋白，這對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)和控制病情的進(jìn)展有較高的應(yīng)用價(jià)值和意義。