ERAS胃腸道管理方案在腰椎后路融合術(shù)患者中的應(yīng)用

齊瓊，曾立云，潘鶯燕

(1.湖南省人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410012)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見(jiàn)腰椎退行性疾病，該疾病以慢性腰腿痛為主要臨床癥狀，嚴(yán)重者伴肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、大小便功能障礙。我國(guó)LDH發(fā)病率約為0.95%，好發(fā)于青壯年[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腰椎后路融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的最主要術(shù)式[2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，患者在術(shù)前需進(jìn)行嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁飲4～6 h、禁食8～12 h[3]，手術(shù)前1 d晚上行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)，即口服導(dǎo)泄劑或灌腸清潔腸道。近年來(lái)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在國(guó)內(nèi)外快速發(fā)展，該理念提倡手術(shù)患者縮短禁食、禁飲時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h、禁液體2 h)，取消MBP[4]。ERAS在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用還處于發(fā)展階段，暫未形成?？苹臉?biāo)準(zhǔn)臨床路徑和診療指南[5]。另外，PLIF手術(shù)術(shù)中腹壓增高(手術(shù)體位為俯臥位)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后胃腸道應(yīng)激反應(yīng)大、絕對(duì)臥床時(shí)間長(zhǎng)，部分醫(yī)生擔(dān)心新的方案可能出現(xiàn)術(shù)中患者誤吸胃內(nèi)反流物或引起非計(jì)劃性排便，并可能增加術(shù)后便秘的發(fā)生率，是否應(yīng)推廣ERAS胃腸道管理方案尚存爭(zhēng)議。本研究將對(duì)比ERAS與傳統(tǒng)胃腸道管理方案對(duì)患者的影響，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省人民醫(yī)院醫(yī)院脊柱外科2019年4月至2020年1月因LDH收治入院，并擬行腰椎PLIF的患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)完善檢查并診斷為腰椎間盤(pán)突出癥伴或不伴椎管狹窄癥，病程>3個(gè)月；(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊柱骨折、脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷者；(2)合并消化道疾病(胃潰瘍、胃炎、腸炎等)、電解質(zhì)紊亂、困難氣道、糖尿病者或其他嚴(yán)重疾病者；(3)有長(zhǎng)期便秘史或術(shù)前發(fā)生腹脹便秘者；(4)無(wú)法正常溝通交流者。入選病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各40例，兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 患者術(shù)中均行經(jīng)氣道插管麻醉方式進(jìn)行全身麻醉，圍術(shù)期實(shí)行統(tǒng)一的手術(shù)知識(shí)宣教、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、引流管護(hù)理、功能鍛煉等。對(duì)照組：采取傳統(tǒng)胃腸道管理方案。(1)患者術(shù)前1 d晚上21：30時(shí)行大量不保留灌腸法(溫?zé)?.9%氯化鈉1 000 mL)清潔腸道；(2)術(shù)前1 d晚上22：00時(shí)開(kāi)始禁食(乳制品及所有固體食物)，手術(shù)當(dāng)天0：00時(shí)開(kāi)始禁飲；(3)手術(shù)結(jié)束后，患者麻醉清醒且手術(shù)結(jié)束時(shí)間≥4 h方可飲水，術(shù)后6 h無(wú)惡心嘔吐不適方可進(jìn)食清流質(zhì)，進(jìn)而逐漸轉(zhuǎn)為普食。試驗(yàn)組：采用ERAS胃腸道管理方案。(1)患者術(shù)前1 d晚上不行腸道清潔；(2)為縮短禁食、禁飲時(shí)間，將患者手術(shù)臺(tái)次安排在首臺(tái)，術(shù)前6 h(手術(shù)日02：00時(shí))開(kāi)始禁食(乳制品及所有固體食物)，術(shù)前2h(手術(shù)日06：00時(shí))口服250 mL葡萄糖注射液后開(kāi)始禁飲；(3)手術(shù)結(jié)束后，患者麻醉清醒且手術(shù)結(jié)束時(shí)間≥2 h即可飲水，術(shù)后4 h無(wú)惡心嘔吐不適即可進(jìn)食。兩組患者不同胃腸道管理方案見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo)與研究工具

1.3.1 術(shù)中誤吸與非計(jì)劃性排便發(fā)生率 由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行觀察記錄患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生誤吸、排便的人數(shù)。

1.3.2 術(shù)后胃腸道管理記錄表 (1)采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)估兩組患者術(shù)后6 h的口渴與饑餓程度；(2)記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、是否便秘、術(shù)后住院天數(shù)；(3)采用患者便秘癥狀自評(píng)量表(patient assessment of constipation sympotoms，PAC-SYM)[7]評(píng)估患者術(shù)后10 d內(nèi)便秘癥狀和嚴(yán)重程度，該量表包括3個(gè)維度(腹部癥狀、直腸癥狀、糞便癥狀)，共12個(gè)項(xiàng)目。采用Likert5評(píng)分方法，將“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”、“極重度”，分別計(jì)0～4分，得分越高便秘癥狀越嚴(yán)重；(4)采用胃腸道癥狀積分量表(gastrointestinal symptom score，GIS)[8]評(píng)估兩組患者術(shù)后10 d內(nèi)胃腸道消化情況。該量表包括10個(gè)常見(jiàn)的消化不良癥狀：惡心、胃部不適感、嘔吐、腹脹、痙攣性上腹痛、早飽、反酸/燒心、食欲不振、胸骨后不適、胸骨后/上腹痛，采用Likert5評(píng)分方法，將“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”、“極重度”，分別計(jì)0～4分，得分越高消化不良癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后禁飲、禁食總時(shí)長(zhǎng)比較 結(jié)果顯示，禁飲時(shí)長(zhǎng)：試驗(yàn)組280～690 min，平均(528.13±71.59)min；對(duì)照組1 050～2 980 min，平均(1 483.08±485.99)min。禁食時(shí)長(zhǎng)：試驗(yàn)組1 020～2 790 min，平均(1 328.63±272.64)min；對(duì)照組1 230～3 360 min，平均(1 635.38±357.51)min。兩組患者手術(shù)前后禁飲、禁食總時(shí)長(zhǎng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前后禁飲、禁食總時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生術(shù)中誤吸、術(shù)中非計(jì)劃性排便情況；試驗(yàn)組術(shù)后口渴程度得分平均為(1.98±1.44)分，對(duì)照組平均為(7.48±1.59)分；試驗(yàn)組術(shù)后饑餓程度得分平均為(1.55±1.44)分，對(duì)照組平均為(3.98±2.39)分，兩組術(shù)后口渴、饑餓程度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，試驗(yàn)組術(shù)后口渴、饑餓程度較對(duì)照組顯著降低；試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間平均為(14.75±5.25)h，對(duì)照組為(18.60±5.02)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短；試驗(yàn)組術(shù)后首次排便時(shí)間平均為(3.85±1.86)d，對(duì)照組為(3.88±2.35)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后便秘的發(fā)生率比較，試驗(yàn)組為40%(16例)，對(duì)照組為57.5%(23例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后GIS評(píng)分平均為(8.78±1.67)分，對(duì)照組平均為(10.68±2.49)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組的GIS評(píng)分較對(duì)照組低；試驗(yàn)組的術(shù)后PAC-SYM評(píng)分平均為(15.25±5.11)分，對(duì)照組平均為(17.13±7.32)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組的術(shù)后住院天數(shù)平均為(12.93±4.17)d，對(duì)照組平均為(11.73±4.14)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 ERAS胃腸道管理方案可以改善患者術(shù)后主觀體驗(yàn) 本研究中，試驗(yàn)組禁飲、禁食總時(shí)長(zhǎng)顯著短于對(duì)照組，術(shù)后6 h患者饑餓、口渴程度顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，與Tosun等[9-11]研究結(jié)果一致。PLIF是骨科大手術(shù)，受交感神經(jīng)及腎上腺素分泌增加的影響，患者機(jī)體代謝亢奮，需要大量營(yíng)養(yǎng)[12]，而禁食狀態(tài)下機(jī)體會(huì)抑制胰島素分泌，促進(jìn)分解代謝激素的釋放(如胰高血糖素和皮質(zhì)醇)[13]反而加重了機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，此時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)得不到補(bǔ)充，肝糖原儲(chǔ)備大量消耗，血糖下降，出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮、頭暈、低血容量等不良反應(yīng)。本研究試驗(yàn)組患者術(shù)前禁食乳制品及所有固體食物的時(shí)間相對(duì)寬松，沒(méi)有嚴(yán)格按照午夜即禁食的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，緩解了由于禁食和手術(shù)引起的高代謝狀態(tài)。另外，術(shù)前2 h給予葡萄糖液體250 mL口服，可以增加胰島素水平，可以維持胰高血糖素儲(chǔ)備，減少蛋白質(zhì)分解，降低酸中毒、胰島素抵抗的發(fā)生率[14]。

一方面，長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲不僅使患者產(chǎn)生饑餓、口渴感，而且可引起空腹饑餓痛、反酸；另一方面，MBP常導(dǎo)致機(jī)械性腸道黏膜受損，大便次數(shù)增加、腹瀉，甚至惡心、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂[15-16]。術(shù)前MBP和長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲均會(huì)使腸道菌群失調(diào)[17-18]，不利于胃腸道內(nèi)環(huán)境平衡。本研究應(yīng)用GIS量表調(diào)查了患者術(shù)后10 d內(nèi)胃腸道癥狀主觀臨床資料，結(jié)果顯示試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)，行傳統(tǒng)胃腸道管理方案組的患者術(shù)后胃腸道不良癥狀體驗(yàn)多于試驗(yàn)組。

3.2 ERAS胃腸道管理方案可以促進(jìn)患者術(shù)后早期腸蠕動(dòng)恢復(fù) 在本研究中患者術(shù)后首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.001)與胡艷杰等[19]取消結(jié)腸癌術(shù)患者術(shù)前MBP、左紅霞等[20]縮短剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間的研究結(jié)果一致。首次排氣時(shí)間一直被認(rèn)為腹部外科手術(shù)術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)的重要指標(biāo)，說(shuō)明本研究試驗(yàn)組措施可以促進(jìn)患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)。而顏文等[21]在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)患者中的研究認(rèn)為，患者術(shù)前禁飲食時(shí)間長(zhǎng)短與排氣不相關(guān)，分析可能與本研究設(shè)計(jì)的飲食時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)，本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組患者禁食、禁飲總時(shí)長(zhǎng)差異更大，不僅術(shù)前推遲禁固體食物時(shí)間、術(shù)前2 h飲碳水化合物，而且術(shù)后提早進(jìn)食，可能更能反應(yīng)結(jié)局差異。有研究證實(shí)[22-23]，術(shù)前口服碳水化合物與術(shù)后早期進(jìn)食均能縮短術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間。另外，取消MBP，減少對(duì)腸道菌群的干擾，對(duì)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)也有積極意義。本研究數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后首次排氣時(shí)間均在24 h之內(nèi)，因此，ERAS胃腸道管理方案可以促進(jìn)患者術(shù)后早期腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

本研究中術(shù)后首次排便時(shí)間兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與武永勝等[24]的研究結(jié)果一致?；颊咝g(shù)后首次排便時(shí)間分布在術(shù)后1～11 d，平均3.94 d。然而有研究顯示[20]，縮短禁食、禁飲時(shí)間或取消MBP能使結(jié)直腸術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)后首次排便時(shí)間提前，分析原因可能與PLIF患者術(shù)后臥床時(shí)間更長(zhǎng)和手術(shù)牽拉引起的交感神經(jīng)興奮有關(guān)：臥床期間人體活動(dòng)量減少，腸道蠕動(dòng)減慢，排便反射減弱；PLIF手術(shù)牽拉使交感神經(jīng)興奮引起胃腸功能紊亂癥狀[25]。PLIF患者長(zhǎng)時(shí)間臥床與手術(shù)刺激成為影響排便的主要因素，胃腸道管理方式對(duì)首次排便時(shí)間的影響不大。因此，ERAS胃腸道管理方案在對(duì)PLIF患者胃腸道恢復(fù)的促進(jìn)作用主要體現(xiàn)在早期的腸蠕動(dòng)恢復(fù)方面。

3.3 ERAS胃腸道管理方案不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生 傳統(tǒng)的胃腸道管理方式，為了預(yù)防患者術(shù)中誤吸、嘔吐引起窒息或吸入性肺炎，防止在麻醉狀態(tài)下患者術(shù)中排便污染手術(shù)臺(tái)，禁食、禁飲時(shí)間寧長(zhǎng)勿短，術(shù)前腸道清潔度寧高勿低。本研究中兩組患者均未發(fā)生術(shù)中誤吸與排便，與顏文等[21]的研究相同，但不排除還需要多中心、大樣本量的研究佐證。文獻(xiàn)顯示，術(shù)中發(fā)生意外排便的報(bào)導(dǎo)較少，縮短禁飲、禁食時(shí)間不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)得到了較多學(xué)者肯定。由于手術(shù)麻醉前2 h飲用的清飲料，在胃內(nèi)90 min內(nèi)會(huì)完全排空[26]，因此，即使PLIF采用俯臥位的手術(shù)體位增加了腹壓，也不易使胃內(nèi)容物經(jīng)口涌出而發(fā)生誤吸。董長(zhǎng)玲等[27]將ERAS全程理念應(yīng)用在腰椎間盤(pán)突出癥患者圍手術(shù)期護(hù)理中，簡(jiǎn)化了術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后胃腸功能障礙(functional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GID)是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外外科手術(shù)后FGID發(fā)生率可達(dá)45.3%。嚴(yán)重的術(shù)后FGID可能發(fā)展為腸梗阻，延長(zhǎng)住院時(shí)間。術(shù)后麻痹性腸梗阻是腰椎手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～9%[28]。本研究顯示，不僅試驗(yàn)組患者GIS評(píng)分低于對(duì)照組，而且兩組術(shù)后10 d內(nèi)便秘發(fā)生率、PAC-SYM、術(shù)后住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)僅有術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的差異對(duì)患者術(shù)后數(shù)日的胃腸道功能影響不大，這與顏文等[21]研究結(jié)果一致?？傊珽RAS胃腸道管理方案不會(huì)增加PLIF患者術(shù)中誤吸所致的窒息或吸入性肺炎、術(shù)后便秘等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ERAS理念的胃腸道管理方案是以減少患者手術(shù)應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥為目的的優(yōu)化措施，縮短禁食、禁飲時(shí)間并取消術(shù)前MBP可以改善腰椎間盤(pán)突出癥PLIF手術(shù)患者圍術(shù)期主觀體驗(yàn)，促進(jìn)術(shù)后早期腸蠕動(dòng)恢復(fù)，不會(huì)增加便秘發(fā)生率、延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)可以降低醫(yī)療干預(yù)，提高醫(yī)療效率，可臨床推廣應(yīng)用。