石小榮，陳前芬，朱吉，農(nóng)錦文，陳章慧，許海梅，劉偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530007)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨囊變、硬化，關(guān)節(jié)間隙減小和關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為病理特征的慢性疾病，臨床上常以疼痛為主要表現(xiàn)，逐漸進(jìn)展為行走受限[1]，KOA發(fā)病率約為8.1%，老年人群發(fā)病較多，癥狀可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)從上世紀(jì)八十年代引進(jìn)國內(nèi)，目前已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)成熟的、常規(guī)的手術(shù)技術(shù)，用于治療多種原因?qū)е碌闹欣夏晗リP(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、嚴(yán)重活動(dòng)障礙及畸形[3]。隨著疾病診斷相關(guān)分組和加速康復(fù)理念在骨科手術(shù)上的普遍應(yīng)用，通過規(guī)范化和針對性的護(hù)理方式，合理有效地運(yùn)用醫(yī)療資源，旨在縮短患者住院周期，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。1979年有學(xué)者提出出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，即醫(yī)護(hù)在出院前對患者進(jìn)行生理、心理和社會方面綜合素質(zhì)評估，以期在一定程度上了解患者出院后、進(jìn)入社會、繼續(xù)康復(fù)的能力[6]。已有研究顯示，高水平的出院準(zhǔn)備度具有促進(jìn)患者從住院到院外康復(fù)過度、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。本研究分析2017年8月至2020年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的46例患者的出院準(zhǔn)備度與疼痛視覺評分(visual analogue scale，VAS)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；(2)首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)無精神異常、認(rèn)知及交流障礙的；(4)年齡55～85歲，征得患者本人和家屬知情同意的。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年癡呆癥和精神疾病等認(rèn)知功能障礙的患者及溝通交流障礙的患者；(2)出院前未能在家屬看扶及助行器輔助下下地者；(3)合并感染、靜脈血栓、其他部位骨折、腫瘤者。本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得所有患者本人知情同意。

共納入患者46例，男28例，女18例；年齡56～81歲，平均(65.80±7.41)歲。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查方式研究，發(fā)放46份問卷，回收46份，回收率100%。調(diào)查問卷包括：(1)一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院天數(shù)等。(2)采用林佑樺等[10]改良后適用于中國人的RHDS表，具有個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度12條目，Cronbach’s α系數(shù)為0.89。(3)采用VAS評分，患者根據(jù)自我感受的疼痛從0～10之間選擇一個(gè)數(shù)字。0分表示不痛；1～3分輕度疼痛，不影響工作生活；4～6分中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，醫(yī)護(hù)需做好后期康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者做好康復(fù)鍛煉，提升患者滿意率，提高患者出院準(zhǔn)備度。術(shù)后康復(fù)治療程序：(1)術(shù)后當(dāng)日，墊高足跟，抬高患肢休息，避免褥瘡；(2)術(shù)后第1天，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮練習(xí)，休息時(shí)抬高患肢，開始平衡、協(xié)調(diào)性練習(xí)，下地站立練習(xí)，練習(xí)扶雙拐或助行器行走；(3)術(shù)后第2～4天，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous psssive motion，CPM )屈伸范圍逐步增加至0°～100°；(4)術(shù)后第5天，進(jìn)行器械抗阻，等張收縮肌力練習(xí)；(5)術(shù)后第2周，增加下蹲練習(xí)；(6)術(shù)后第3～6周，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，提高步行能力。術(shù)后常用的康復(fù)訓(xùn)練方法：(1)股四頭肌等長練習(xí)：仰臥位或坐位患膝伸直，在不增加疼痛的前提下進(jìn)行等長收縮股四頭肌練習(xí)；(2)腘繩肌等長練習(xí)：仰臥位或坐位患膝伸直或稍屈曲，在不增加疼痛的前提下進(jìn)行腘繩肌等長練習(xí)；(3)伸膝練習(xí)：坐位或仰臥位，足跟墊高，空出小腿及膝關(guān)節(jié)，保持20～30分鐘，必要時(shí)可于膝上加重物；(4)直抬腿練習(xí)：仰臥位，盡可能伸直膝關(guān)節(jié)，直腿抬高，力量增強(qiáng)后改為坐位，并可在踝關(guān)節(jié)處加適量符合以強(qiáng)化練習(xí)；(5)髕骨松動(dòng)術(shù)：以手指指腹或掌根推髕骨邊緣，向上下左右緩慢推髕骨，每方向10～20次，每天2～3次。

2 結(jié) 果

在年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院天數(shù)方面，患者出院準(zhǔn)備度總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別、職業(yè)方面，患者出院準(zhǔn)備度總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 不同特征KOA關(guān)節(jié)患者的出院準(zhǔn)備度比較

患者RHDS得分為(96.48±6.02)分，處于高水平，3個(gè)維度中條目均分最高的是個(gè)人狀態(tài)，其次是預(yù)期性支持，最后是適應(yīng)能力(見表2)。

表2 患者術(shù)后RHD得分分)

46例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～17個(gè)月，平均(7.09±1.21)個(gè)月。術(shù)后患者下肢疼痛明顯緩解，術(shù)后3個(gè)月行走時(shí)下肢無明顯不適，可完成日常輕體力活動(dòng)(見表3)。

表3 患者術(shù)后VAS評分分)

患者術(shù)后RHDS總分及3個(gè)維度得分均與患者出院前2 h的VAS呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其中與VAS相關(guān)性最強(qiáng)的是適應(yīng)能力，其次是預(yù)期性支持，相關(guān)性最弱的是個(gè)人狀態(tài)(P<0.05，見表4)。

表4 出院準(zhǔn)備度與VAS的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 國內(nèi)現(xiàn)有研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度處于較高水平[11]，本研究中出院準(zhǔn)備總分為(96.48±6.02)分，優(yōu)于與髖關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)等其他骨科大手術(shù)出院準(zhǔn)備度[12-13]，其原因在于膝關(guān)節(jié)術(shù)后能夠較早下地活動(dòng)以及進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練[14]。出院準(zhǔn)備度中的個(gè)人狀態(tài)體現(xiàn)在疼痛程度、體力和精力的改善，適應(yīng)能力是患者對出院時(shí)和返家后日常生活的能力、自我照顧事項(xiàng)和依從性的評價(jià)；預(yù)期性支持則是患者在日常生活和醫(yī)療照護(hù)方面可獲得的幫助的情況。

本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的個(gè)人狀態(tài)處于高水平，主要取決于膝關(guān)節(jié)疼痛減輕后，患者心理負(fù)擔(dān)隨之減輕，主觀上能夠認(rèn)可手術(shù)治療的適應(yīng)性和有效性，同時(shí)也提高了預(yù)期性支持。預(yù)期性支持處于高水平，與患者能夠在圍手術(shù)期得到充分的醫(yī)療和家庭支持有關(guān)，在康復(fù)師和責(zé)任護(hù)士系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)下，出院后通過電話、微信等方式反饋病情，及時(shí)解決患者問題，給予患者更多的理解和幫助，從而增強(qiáng)患者康復(fù)信心。適應(yīng)能力處于中等水平，雖然在醫(yī)護(hù)的共同努力下可以增強(qiáng)患者對術(shù)后康復(fù)知識的了解，但由于膝關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大，短期內(nèi)對人工關(guān)節(jié)適應(yīng)存在磨合期，加上患者術(shù)后在院康復(fù)時(shí)間較短，出于自身保護(hù)心理，在家時(shí)行走功能鍛煉不足，少數(shù)患者傳統(tǒng)觀念認(rèn)為人工關(guān)節(jié)屬于外來異物，康復(fù)信心不足。

因此，在住院期間，醫(yī)護(hù)人員通過指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以預(yù)防深靜脈血栓形成，增強(qiáng)下肢肌肉收縮力，提高治療效果，可以提升個(gè)人狀態(tài)和適應(yīng)能力。同時(shí)，為了縮短患者康復(fù)時(shí)間，還應(yīng)重視患者的預(yù)期性支持狀態(tài)，醫(yī)護(hù)和親屬多鼓勵(lì)和關(guān)愛患者，樹立康復(fù)信心；有關(guān)部門還可建議多元化康復(fù)中心，以便為出院患者提供持續(xù)性的醫(yī)療資源。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換患者出院前疼痛程度評估 本研究46例患者，入院時(shí)VAS(7.09±1.21)分，為重度疼痛；出院前2 h VAS(2.93±1.47)分，末次隨訪時(shí)VAS(1.33±0.63)，為輕度疼痛；出院前2 h患者疼痛評分明顯降低，出院時(shí)不需或僅帶少量輕中度口服止痛藥物。張建等[15]對186例行髖膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行疼痛分析，認(rèn)為在加速康復(fù)理念下，良好的出院準(zhǔn)備可以達(dá)到減輕疼痛以及止痛藥物使用引起的胃腸道反應(yīng)，能夠明顯縮短住院天數(shù)，提升滿意率?？剖抑丶訌?qiáng)病房無痛化管理，采用多種止痛方式和聯(lián)合應(yīng)用止痛藥物模式，以達(dá)到較好的止痛效果[16]。值得一提的是，本研究中有29例術(shù)后行CPM功能鍛煉患者的VAS(3.31±1.44)分高于另外17例未行CPM患者的(2.29±1.31)分。也有人不提倡使用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，認(rèn)為對減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢疼痛沒有明顯作用[17]，其原因可能為CPM過度鍛煉后不利于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫的吸收，但出院準(zhǔn)備度分析顯示，CPM輔助治療的患者個(gè)人狀態(tài)和適應(yīng)能力要優(yōu)于未行CPM輔助的患者，因此我們?nèi)越ㄗh膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后至出院前行CPM康復(fù)治療。

3.3 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度與疼痛程度之間的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備度水平與下肢疼痛之間呈負(fù)相關(guān)，出院準(zhǔn)備度高水平的患者，出院前2 h的VAS評分較低，疼痛得到明顯改善，這與文曹麗等[18]在骨科大手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度與疼痛的相關(guān)性研究結(jié)果相符。本研究三個(gè)維度中，個(gè)人能力與VAS評分最具相關(guān)性，其次是預(yù)期性支持，最弱的是適應(yīng)能力。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的目的是減輕疼痛、延緩病情進(jìn)展、維持關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)功能和疼痛評分降低，各項(xiàng)影像學(xué)及生理指標(biāo)改善，尤其是行走能力恢復(fù)，使患者對手術(shù)效果和醫(yī)療質(zhì)量滿意，心情、體力、精神狀況改善，因而個(gè)人狀態(tài)得分較高。其次為預(yù)期性支持，患者得到良好教育，有助于緩解圍手術(shù)期的焦慮和抑郁癥狀，增強(qiáng)康復(fù)信心，并提高患者滿意度，減少并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)置換為骨科大手術(shù)，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)提高患者的依從性，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)肌力和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，鼓勵(lì)吹氣球、咳嗽排痰、早離床行走等訓(xùn)練，提升心肺功能，患者出院后做好術(shù)后隨訪，有利于提供精細(xì)的醫(yī)療干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)得分較低的患者表現(xiàn)為KOA病程較長、患側(cè)肌肉萎縮導(dǎo)致主動(dòng)訓(xùn)練耐力下降、患者對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)知和功能鍛煉的知識領(lǐng)會不充分、置換后的患者需要時(shí)間接受膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式改變。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視對患者疼痛知識和疼痛程度的評估，通過精細(xì)化的護(hù)理措施和多模式鎮(zhèn)痛方案，緩解患者的疼痛。

3.4 研究的不足 首先，本研究僅納入本院46例患者，之后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多地區(qū)、多中心研究。其次，除了疼痛因素，基礎(chǔ)疾病的種類、出血量、白蛋白水平、麻醉方式、靜脈血栓的預(yù)防也是影響患者出院準(zhǔn)備度的要素，還需要進(jìn)行更多的研究和分析。

本研究結(jié)果提示，行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者的出院準(zhǔn)備度處于高水平對其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義，出院時(shí)患者疼痛改善明顯，掌握了一定的康復(fù)知識，出院后健康結(jié)局更可觀。