特制限制型假體置換治療肘關節(jié)周圍惡性骨腫瘤

李勇，王保蒼，馬姍姍，安毅，王磊，張凈宇，徐紅，李建軍

(唐山市第二醫(yī)院骨病科，河北 唐山 063000)

肘關節(jié)周圍是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位之一，以轉移瘤發(fā)病率最高[1]。手術治療方法包括：(1)病灶刮除植骨或骨水泥填充術；(2)邊緣或廣泛切除術；(3)根治切除術。為避免術后因局部腫瘤組織殘留致腫瘤復發(fā)，骨的原發(fā)惡性腫瘤以及單發(fā)轉移性骨腫瘤大多采取廣泛切除或者根治性切除手術[2-3]。根治性手術以截肢手術和關節(jié)離斷手術為主，術后患者生活質量差、心理問題發(fā)生率高。隨著放、化療及手術技術的不斷進步，大多數(shù)患者可采取瘤段廣泛切除的保留肢體手術，達到與根治性手術近似的復發(fā)率。肘關節(jié)置換術是保肢手術方法之一[4]，最早應用于類風濕關節(jié)炎所致關節(jié)破壞無法修復的患者[5]。Dee等[6]最早將全限制型鉸鏈式肘關節(jié)假體應用于臨床，獲得良好臨床效果。一些學者對人工肘關節(jié)進行了改良，將人工肘關節(jié)置換術的適應證擴大到毀損性創(chuàng)傷、骨腫瘤等領域[7]。肘關節(jié)置換在骨腫瘤領域應用報道較少，本組5例肘關節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者均采用特制限制型肘關節(jié)腫瘤假體置換手術，探討術后疼痛及關節(jié)功能改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2014年8月至2020年12月有完整資料的肘關節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者5例，男1例，女4例，年齡26～66歲，平均(46.60±14.79)歲，尺骨近端2例(1例多形性肉瘤，1例孤立性骨髓瘤)，肱骨遠端3例(2例肺癌骨轉移瘤，1例乳腺癌骨轉移瘤)。均采用特制限制型肘關節(jié)腫瘤假體置換手術。手術由同一位醫(yī)師完成。納入標準：(1)肘關節(jié)功能受限；(2)首發(fā)病例以及單發(fā)骨轉移瘤；(3)重要神經血管未受侵犯。排除標準：(1)有凝血功能障礙，出血性疾病者；(2)皮膚攣縮、瘢痕或燒傷、放療所致皮膚損傷；(3)存在神經病變或神經損傷導致的肘關節(jié)活動障礙以及肱二頭肌、肱三頭肌功能喪失；(4)有心、肺、肝、腎功不全等嚴重基礎疾病者。5例患者均通過術前穿刺活檢明確診斷，轉移瘤患者行ECT檢查證實為單發(fā)骨轉移灶(見表1)。

表1 患者一般資料

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及體位 全身麻醉及神經阻滯麻醉后患者取仰臥位，患肢上臂近端包裹止血帶，壓力35～40 kPa，止血帶下進行手術，以減少出血。

1.2.2 手術關鍵技術 該組5例患者均采用肘后手術入路，自內側繞過鷹嘴尖。3例肱骨遠端骨腫瘤病例劈開肱三頭肌，不切斷肱三頭肌在尺骨鷹嘴的止點，根據(jù)術前影像學確定截骨平面，于關節(jié)囊及骨膜外切除瘤段，于尺骨側切斷內外側副韌帶止點，肘關節(jié)周圍筋膜連續(xù)性保留。2例尺骨近端病例于尺骨背側切開筋膜，肱三頭肌止點連同骨膜瓣和少許皮質一并自尺骨鷹嘴處剝離，根據(jù)術前確定截骨平面切除瘤段，同樣需保留筋膜的連續(xù)性。

斷端留取病理組織，蒸餾水浸泡傷口，脈沖式沖洗槍反復沖洗，在盡量保留骨量的前提下少許擴髓、安裝假體試膜，測試屈曲活動度，骨水泥略稀釋狀態(tài)下注入髓腔，肘關節(jié)屈曲位安裝假體后，完全伸直并輕度加壓至骨水泥固定牢固。在假體對應位置不可吸收線重建伸、屈肌總腱起點及肱三頭肌肌腱止點，并與周圍筋膜組織縫合。

1.3 術后處理 術后留置引流管，引流量少于20 mL拔出?；贾?0°位支具固定，6周后逐步進行功能鍛煉?；贾K身避免提拉重物。

1.4 療效評價 (1)復發(fā)情況觀察。對術后患者進行隨訪，通過術后X線、CT、MRI及局部超聲，觀察腫瘤局部復發(fā)情況。(2)肌肉骨骼腫瘤學會(musculoskeletal tumor society，MSTS)評分[8]。應用MSTS評分，對術后6個月患者功能進行評價，總分為30分，分值越高，表示功能越好。(3)Mayo肘關節(jié)功能評分[9]。應用Mayo肘關節(jié)功能評分標準，對術后6個月患者進行功能評分，總分為100分，優(yōu)：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：小于60分。(4)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scal，VAS)[10]。應用VAS疼痛評分，對手術前后患者疼痛情況進行評分，將疼痛程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最疼，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。(5)屈伸弧度及旋轉弧度。對術前及術后6個月患者屈伸弧度及旋轉弧度進行測量，屈伸弧度范圍0°～145°，旋轉弧度范圍0°～165°。

2 結 果

5例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～48個月，平均(32.60±14.62)個月。術后傷口均一期愈合，均未出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)。1例術后出現(xiàn)尺神經麻痹癥狀，行營養(yǎng)神經治療，于術后3個月逐漸恢復，術后6個月癥狀消失。1例術后12個月出現(xiàn)假體松動，行支具外固定，準備擇期行翻修手術。1例非小細胞肺癌骨轉移患者，術后8個月復查發(fā)現(xiàn)T11、L5椎體轉移病灶并病理性骨折，行經皮穿刺椎體成形術，目前患者正進行吉非替尼及唑來膦酸藥物治療，未發(fā)現(xiàn)新的骨轉移病灶。

肘關節(jié)置換術后患者MSTS評分(26.60±1.34)分，Mayo評分(90.00±3.54)分，按Mayo評分進行療效評價，優(yōu)4例，良1例，優(yōu)良率80%；屈伸弧度(126.00±12.94)°，VAS疼痛評分(1.40±0.55)分，與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后肘關節(jié)旋轉弧度(103.00±9.74)°，較術前(102.00±7.58)°有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 手術前后MSTS、Mayo評分、屈伸弧度、旋轉弧度、VAS比較

典型病例為一26歲女性患者，主因“左前臂腫痛、活動受限4個月”入院，影像學檢查示：尺骨近端溶骨性破壞，骨皮質變薄、略膨脹，局部骨皮質連續(xù)性中斷，髓內可見不均勻異常信號影，邊界不清。穿刺活檢病理示：多形性肉瘤。診斷：左尺骨近端多形性肉瘤，術前MSTS評分20.00分，Mayo評分65.00分，VAS評分6.00分，屈伸弧度100°、旋轉弧度100°，術前行4個周期阿霉素+ 異環(huán)磷酰胺(adriamycin+ifosfamide，AI)方案化療，行尺骨近端瘤段切除特制人工肘關節(jié)假體置換術，術后繼續(xù)行6個周期AI方案化療。術后6個月MSTS評分28.00分，Mayo評分95.00分，VAS評分為1.00分，屈伸弧度145°，旋轉弧度110°。隨訪48個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移，假體無松動(見圖1～2)。

圖1 術前影像學資料可見左尺骨近端溶骨性破壞，骨皮質變薄、略膨脹，邊界不清，局部骨皮質連續(xù)性中斷，腫瘤突破骨皮質向骨外生長

圖2 術后48個月影像學資料見局部腫瘤無復發(fā)，腫瘤假體無松動，肘關節(jié)屈伸、旋轉活動較術前改善

3 討 論

肘關節(jié)周圍惡性骨腫瘤發(fā)病率較膝關節(jié)、髖關節(jié)低[11]，本組5例患者尺骨近端2例(1例多形性肉瘤，1例孤立性骨髓瘤)，肱骨遠端3例(2例肺癌骨轉移瘤，1例乳腺癌骨轉移瘤)。廣泛切除的保肢手術方法包括：瘤段切除滅活再植內固定、瘤段切除大斷異體骨植入內固定、特制腫瘤假體置換等。前2種手術方法術后需要固定6個月以上，骨不愈合的風險高，長期石膏固定還會致肘關節(jié)僵硬，功能恢復不理想。瘤段廣泛切除特制腫瘤假體置換術后支具固定6周，可行關節(jié)活動，關節(jié)功能可滿足日?；顒覽12]。肘關節(jié)假體分為完全限制型假體、非限制型假體及半限制型鉸鏈假體[11，13]。本研究5例患者均采用特制限制型肘關節(jié)腫瘤假體置換手術治療，術后肘關節(jié)功能恢復滿意。

該研究對患者術后關節(jié)功能進行評價，MSTS評分為(26.60±1.34)分，Mayo評分為(90.00±3.54)分，屈伸弧度為(126.00±12.94)°，均優(yōu)于術前，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后的肘關節(jié)旋轉弧度為(103.00±9.74)°，較術前(102.00±7.58)°有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后滿意的關節(jié)功能及穩(wěn)定性與伸屈肌腱起止點的保護及有效重建有關。肘關節(jié)伸屈肌腱起止點的處理方式：在保證腫瘤完整切除的前題下，連同肌腱一并切除肌腱起止點附近骨膜及骨皮質，并保護筋膜層的連續(xù)性，假體安裝完畢后，用不可吸收骨科線將殘留骨結構和肌腱起止點共同縫合，固定于假體對應位置和周圍筋膜，通過肌腱與周圍組織粘合力實現(xiàn)軟組織固定。該研究2例尺骨近端及3例肱骨遠端病例，采用上述手術方式處理肱三頭肌止點及前臂屈、伸總肌腱起點，術后關節(jié)功能良好。尺骨側假體安裝應注意：(1)尺骨假體柄直徑應比尺骨最細髓腔直徑小1 mm，否則術中假體柄安裝困難，甚至需要犧牲大量皮質骨量方能插入髓腔，皮質骨量的丟失影響假體柄的牢固性。(2)因尺骨髓腔較細，安裝假體前骨水泥應略稀釋狀態(tài)注入，安裝假體后加壓致骨水泥變硬。(3)術后終身避免提拉重物及劇烈活動，預防假體松動。

5例患者平均隨訪(32.60±14.62)個月，均未出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)。術后出現(xiàn)尺神經麻痹、假體松動各1例。肘關節(jié)置換術后最重要并發(fā)癥是尺神經損傷[14-16]，該組1例患者術后出現(xiàn)尺神經損傷癥狀，考慮與術中神經牽拉有關，術后行營養(yǎng)神經治療，3個月后功能逐漸恢復。對于術中尺神經處理的經驗：在切口暴露過程中，應首先尋找并分離尺神經，用不帶邊橡皮條保護，鹽水紗布覆蓋；手術過程中避免牽拉尺神經；對于肘關節(jié)置換術中是否需要行尺神經前置術尚存在爭議[17-20]。該組1例患者術后12個月出現(xiàn)假體松動，原因是完全限制型腫瘤假體鉸鏈固定使其在冠狀面和旋轉活動中彈性差，強大的剪切應力直接傳遞到骨與水泥界面，該界面長期反復受到應力作用導致假體松動。

本研究不足與展望：因收集樣本量較少，結果的可信性需要增加更多樣本量證實；假體設計需要進行改進以減少假體松動發(fā)生率。

總之，肘關節(jié)置換手術是治療肘關節(jié)周圍惡性骨腫瘤的一種手術方式，可廣泛切除腫瘤組織，術后疼痛癥狀緩解，關節(jié)功能恢復滿意，但肘關節(jié)腫瘤假體設計還需要進一步改進以減少假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生。