金璐 陳晴峰

作者單位：430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

膀胱全切手術(shù)是臨床上治療膀胱癌等疾病的治療方法，術(shù)后采用尿流改道腹壁造口使患者的排尿方式發(fā)生變化，患者的自尊心易受到不良影響，易形成社交障礙等心理問題，產(chǎn)生生理變化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的治療效果。敘事護(hù)理是一種新型的心理護(hù)理，護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理工作過程中，以“吸收、解釋、回應(yīng)患者故事及困境”的方式為患者提供共情、尊重以及具有生機(jī)的照護(hù)服務(wù)，并且逐漸系統(tǒng)化。將敘事護(hù)理應(yīng)用在全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口患者的護(hù)理中，有利于改善患者的焦慮及負(fù)面情緒。本文對此進(jìn)行研究，具體報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

選取我院2018年4月至2019年4月收治的經(jīng)全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口的48例患者為研究對象。對照組24例，男17例，女7例，年齡44～82歲，平均(58.9±6.7)歲，其中初中及以下學(xué)歷21例，高中2例，大學(xué)1例；觀察組24例，男16例，女8例，年齡46～84歲，平均(60.7±6.2)歲，其中初中及以下學(xué)歷19例，高中3例，大學(xué)2例。對照組與觀察組兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有一定的文化基礎(chǔ)，可以按照要求填寫文件、并配合護(hù)理；②健康情況良好，沒有明顯的合并癥，術(shù)前麻醉風(fēng)險評估結(jié)果無較大差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙疾病者；②有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥者；③合并其他嚴(yán)重的臟器功能不全者。

二、護(hù)理方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理：①進(jìn)行環(huán)境護(hù)理?；颊咴\療期間的環(huán)境要盡量保持清凈，將噪音降低到最低，為患者營造干凈、舒適的環(huán)境，保證患者良好的睡眠，從而保證其休息質(zhì)量。②注意觀察患者的血運(yùn)情況，腹壁造瘺口處需要保持干燥、清潔；及時更換造口袋，一般5 d更換1次，如果造口袋出現(xiàn)粘貼不牢固或受損時，需要及時更換；同時指導(dǎo)患者和家屬自我護(hù)理，使其掌握護(hù)理方法，進(jìn)而在家屬的配合下預(yù)防不良事件[1]。③對患者及其家屬進(jìn)行健康教育。護(hù)理人員需要向患者和家屬講解術(shù)后配合護(hù)理工作對于康復(fù)的意義等，使患者及其家屬增進(jìn)對醫(yī)護(hù)人員的依賴和信任感，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系[2]，使其主動配合護(hù)理，并且提高自我護(hù)理能力。④對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。需要詳細(xì)介紹出院后的注意事項(xiàng)，尤其需要確保患者及其家屬掌握造口袋的更換方法和要點(diǎn)等內(nèi)容；同時指導(dǎo)患者飲食，禁止食用刺激性強(qiáng)、難以消化的食物，保證大便通暢[3]。此外，介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，講解科學(xué)的預(yù)防措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生。⑤轉(zhuǎn)移患者注意力，提高患者康復(fù)的信心?？梢圆捎寐犚魳?、讀書、交流等患者感興趣的內(nèi)容或者活動轉(zhuǎn)移患者注意力，減少患者對疾病和術(shù)后的疼痛癥狀；指導(dǎo)患者慢節(jié)奏呼吸和深呼吸，或者采用按摩、冷敷等皮膚刺激方法，同樣可以轉(zhuǎn)移患者注意力。此方式有利于患者在術(shù)后康復(fù)期間保持良好心態(tài)，從而提高患者的康復(fù)信心。

觀察組患者接受敘事護(hù)理：在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理。成立敘事護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長一職，強(qiáng)化護(hù)理人員實(shí)施敘事護(hù)理的能力。具體護(hù)理操作步驟如下。

1.責(zé)任護(hù)士需要掌握患者的基本資料，包括患者的家庭組成、病情、社會經(jīng)歷、學(xué)歷背景及性格特點(diǎn)等，并且密切關(guān)注患者的心理變化，評估患者可能出現(xiàn)的心理問題。根據(jù)患者的個人情況建立敘事本，做好相關(guān)的記錄工作，并且與小組成員探討敘事護(hù)理的具體方法[4]。

2.責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對面交流，由護(hù)理小組共同制定訪談計(jì)劃：①鼓勵患者表達(dá)自己的不良情緒；②幫助患者回憶以往遇到困難時是如何走出困境的，分析患者自身的優(yōu)劣；③播放全膀胱根治術(shù)后患者更換造口的視頻，分享真實(shí)案例，使患者能夠從中找到共鳴，再次表達(dá)觀后感，幫助患者正確的認(rèn)識自己，調(diào)整狀態(tài)，迅速找到解決問題的方法。每周2次，每次訪談時間約為30 min。在執(zhí)行訪談計(jì)劃過程中，護(hù)理人員需要嚴(yán)格按照麥克·懷特外化圖進(jìn)行示范，講解自己的經(jīng)歷和心理變化，利用自己的故事增加患者的信任度，從而引導(dǎo)患者敘述自己的故事和困惑，表達(dá)自己悲傷、害怕、憤怒等心理問題，進(jìn)而對患者的負(fù)面情緒進(jìn)行引導(dǎo)，以保證心理干預(yù)的有效性。同時，腹壁造口可能會對患者自尊心產(chǎn)生影響，需要將其融入到訪談計(jì)劃中，使患者意識到腹壁造口只是為保證疾病的治療效果而采取的一種措施，使患者保持良好的心態(tài)接受腹壁造口治療，提高患者的配合度。在整個訪談過程中，責(zé)任護(hù)士需要積極與患者進(jìn)行溝通，并注意溝通時的語氣和細(xì)節(jié)，通過誘導(dǎo)性的語言或者問題引導(dǎo)患者自主傾訴、敘事，使其表達(dá)自己的負(fù)面情緒，或者完整的描述一件事，勿隨意打斷患者敘事，利用合適的肢體語言給予患者鼓勵、支持和理解[5]。在訪談期間，責(zé)任護(hù)士需要從患者的立場思考問題，通過患者的思維客觀的感受患者的內(nèi)心世界，引導(dǎo)患者回憶在遇到其他病癥時如何克服疾病和負(fù)面情緒，使其能夠從不同的角度去思考自身潛在的力量，利用積極事件幫助患者改變現(xiàn)階段的負(fù)面情緒，使其重拾信心，堅(jiān)強(qiáng)的面對疾病。

3.訪談結(jié)束之后，責(zé)任護(hù)士需要將談話內(nèi)容記錄在敘事本上，并且回顧當(dāng)天的訪談內(nèi)容，認(rèn)真尋找患者潛在的羞恥、害怕、憤怒以及悲傷等心理問題，制定科學(xué)的解決方案，并且在下次訪談過程中注意患者的心理問題是否得到改善[6]。解決患者心理問題可采取的具體措施包括講解全膀胱切除術(shù)、腹壁造口的相關(guān)知識，增加患者對治療方法的了解，使其正確認(rèn)識治療方法，進(jìn)而配合護(hù)理人員。同時，給予患者安慰和鼓勵，與家屬合作，幫助患者恢復(fù)心理健康提高信心，使其康復(fù)后能夠盡快回歸社會；對此可以通過組織患者之間的聯(lián)誼會等方式改善患者的心理狀態(tài)。

4.護(hù)理小組每周組織1次集體討論，小組中的每位成員都講述自己的護(hù)理體會，而后全體成員針對患者的敘事內(nèi)容展開討論，分析患者的心理問題，并且提出合理的建議或者意見，幫助責(zé)任護(hù)士做好下次訪談的準(zhǔn)備工作，以便進(jìn)一步解決患者不配合護(hù)理操作、對腹壁造口的錯誤認(rèn)知以及對日后生活的擔(dān)憂等問題。

三、臨床觀察指標(biāo)

觀察兩組患者護(hù)理前、后焦慮、抑郁負(fù)面情緒評分。使用抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale， SAS)，將患者在兩個表中的評分換算成標(biāo)準(zhǔn)分值，SAS評分≥50分時為存在焦慮，SDS評分≥53分時則為存在抑郁，患者的分值越高，說明其焦慮和抑郁的負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

觀察兩組患者的護(hù)理滿意度。滿意度調(diào)查表為我院自制，包括患者對護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方法以及護(hù)理效果等工作內(nèi)容的滿意程度。總分為100分，非常滿意為90分以上，滿意為80～90分，不滿意為80分以下。滿意度是非常滿意和滿意患者例數(shù)在總例數(shù)中所占的百分比。滿意度調(diào)查表包括5個條目，即質(zhì)量及安全、環(huán)境設(shè)施、人文關(guān)懷、服務(wù)可及性以及健康教育，每個條目為20分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、觀察兩組患者護(hù)理前、后焦慮、抑郁負(fù)面情緒評分

分析兩組患者評分?jǐn)?shù)據(jù)(表1)，護(hù)理前兩組患者的SDS評分和SAS評分無顯著差異(P>0.05)；護(hù)理后觀察組患者的SDS評分和SAS評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 觀察兩組患者護(hù)理前、后焦慮、抑郁負(fù)面情緒評分

二、分析兩組患者護(hù)理滿意度及5個條目的評分

分析患者護(hù)理滿意度數(shù)據(jù)，觀察組患者的護(hù)理滿意度95.83%，顯著高于對照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者5個條目的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 分析兩組患者護(hù)理?xiàng)l目評分

討 論

尿流改道腹壁造口改變患者原有的正常排尿方式，這種異于常人的排尿方法常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)消極心理，使患者的生活質(zhì)量變低。生活質(zhì)量能夠反映出患者的生理、心理、個體功能以及社會生活等方面的狀態(tài)?；颊哂捎谧陨硇蜗蟮淖兓霈F(xiàn)負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者參與社交等活動的時間大幅度減少。因此護(hù)理人員需要幫助患者表達(dá)自己的情感、提高患者對疾病以及治療方法等相關(guān)知識的認(rèn)知，使其能夠?qū)W會護(hù)理腹壁造口的正確方法，從而對造口周圍的皮膚、尿袋的更換等實(shí)施科學(xué)的自我護(hù)理，并且使患者感受到自我價值，有利于患者康復(fù)，并且恢復(fù)正常生活、工作和學(xué)習(xí)，最終達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的[7]。

敘事護(hù)理是臨床上對患者實(shí)施心理護(hù)理的新途徑，有利于患者表達(dá)自己的情感，訴說自己的需求和痛苦，從而促進(jìn)患者康復(fù)，實(shí)現(xiàn)積極的醫(yī)療救治。在敘事護(hù)理的準(zhǔn)確階段，需要護(hù)理人員掌握患者的基本情況，對于可能出現(xiàn)的心理問題進(jìn)行預(yù)測，并且與患者建立互相信任的關(guān)系；制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，保證實(shí)施力度；引導(dǎo)患者主動訴說，并且給予支持、鼓勵、尊重和陪伴等[8]。在本文的護(hù)理工作中，護(hù)理人員通過敘述護(hù)理引導(dǎo)患者表達(dá)自己的心理困惑，并對患者及家屬進(jìn)行健康教育，使其正確認(rèn)識腹壁造口的重要性，在此基礎(chǔ)上有效疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，改善患者的抑郁、焦慮及恐懼等心理。但在護(hù)理過程中也遇到過患者及其家屬不配合、不理解的情況，對此護(hù)理人員應(yīng)保持良好的耐心和護(hù)理態(tài)度，用自己的言行取得患者和家屬的認(rèn)可、配合，全面提升護(hù)理有效性。因此，在全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口患者的護(hù)理中應(yīng)用敘事護(hù)理，可取得顯著效果。

綜上所述，將敘事護(hù)理應(yīng)用在全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口患者的臨床護(hù)理工作中，可以有效改善患者的焦慮及抑郁負(fù)面情緒，同時提高患者對護(hù)理的滿意度，充分體現(xiàn)出敘事護(hù)理的價值，可將其應(yīng)用在臨床護(hù)理工作中。因本研究的局限性在于時間不長及單中心患者的數(shù)量偏少，不排除可能存在單中心應(yīng)用效果的偏倚。未來可以聯(lián)合多中心進(jìn)行研究，進(jìn)一步規(guī)范敘事護(hù)理在全膀胱切除術(shù)后患者的實(shí)施過程。