張曦元

[摘要] 糖尿病為慢性終身性疾病，是現(xiàn)存人類4大死亡原因之一，系由長期慢性高血糖與代謝紊亂導(dǎo)致的多種慢性并發(fā)癥，難以逆轉(zhuǎn)。預(yù)防糖尿病已成為世界公共衛(wèi)生難題。我國是人口大國，糖尿病患病率已超過10%，糖尿病會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，與非糖尿病患者比較，糖尿病患者在患同種病癥時，癥狀更加嚴(yán)重，治療效果更差，當(dāng)前糖尿病治療費用已占我國整體醫(yī)療費用的12%左右，給我國人民及公共衛(wèi)生體系造成巨大影響。糖尿病前期是正常人與糖尿病的中間狀態(tài)，是一個可逆的過程，對該人群進行早期個體化、多樣化、綜合化的干預(yù)可降低糖尿病的發(fā)病危險性?，F(xiàn)就我國糖尿病前期流行狀況、糖尿病前期危險因素、生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)等方面進行綜述，為糖尿病前期的預(yù)防與綜合干預(yù)提供理論參考。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病前期;流行病學(xué);飲食干預(yù);運動干預(yù);藥物干預(yù)

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0184-04

Epidemic status and progress in prevention of prediabetes in my country

ZHANG Xiyuan

General Ward，Department of Geriatrics，Nanning First People's Hospital， Nanning? ?530022，China

[Abstract] Diabetes is a lifelong chronic disease and one of the four major causes of death in existing humans. It is a variety of chronic complications caused by long-term chronic hyperglycemia and metabolic disorders，which are difficult to reverse. Preventing diabetes has become a public health problem in the world. China is a country with a large population. The prevalence of diabetes has exceeded 10%. Diabetes can produce multiple complications. Compared with non-diabetic patients， diabetic patients have more severe symptoms and poorer treatment effects when suffering from the same disease. Current diabetes treatment costs have counted for about 12% of our country's overall medical expenses， which has had a huge impact on our people and the public health system. Prediabetes is an intermediate state between normal people and diabetes. It is a reversible process. Early individualized， diversified， and comprehensive interventions on this population can reduce the risk of diabetes. This article summarizes the prediabetes epidemic situation， prediabetes risk factors， lifestyle intervention， medicine intervention， etc.， to provide theoretical references for the prevention and comprehensive intervention of prediabetes.

[Key words] Prediabetes; Epidemiology; Diet intervention; Exercise intervention; Medicine intervention

糖尿病前期系指患者處于正常糖代謝與糖尿病（Diabetes，DM）之間的過渡階段，通過一系列積極的干預(yù)措施可延緩甚至逆轉(zhuǎn)其轉(zhuǎn)化為DM。雖然糖尿病前期人群調(diào)查與報告中所采取的診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但研究結(jié)果均提示我國糖尿病前期發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的報告認(rèn)為，幾乎全部的2型糖尿?。═ype 2 diabetes，T2DM）患者，在發(fā)病前會經(jīng)過糖尿病前期階段[2]。糖尿病前期主要包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損（Impaired fasting glucose，IFG）與糖耐量異常（Impaired glucose tolerance，IGT），在《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》中明確提出要做好慢性病工作，糖尿病的健康管理已納入我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，糖尿病前期干預(yù)迎來了新的挑戰(zhàn)與機遇。基于此，現(xiàn)對我國糖尿病前期流行狀況與防治措施進行綜述。

1 我國糖尿病前期流行狀況

2007—2008年在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下開展的一項大樣本（14個城鎮(zhèn)20歲以上人群中的4萬多人）調(diào)查研究[3]結(jié)果顯示，按WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)，我國糖尿病前期患病率為15.5%;2010年針對我國的一項橫截面調(diào)查研究[4]結(jié)果顯示，按美國糖尿病協(xié)會2010標(biāo)準(zhǔn)，我國糖尿病前期患病率上升至50.1%，采用樣本加權(quán)計算方法預(yù)測表明我國約有4.34億糖尿病前期患者。2013年中國疾病預(yù)防控制中心通過慢性非傳染性疾病監(jiān)測系統(tǒng)，對298個監(jiān)測點的179 347例人群進行調(diào)查[5]的結(jié)果顯示，18歲及以上成人糖尿病前期患病率高達(dá)35.7%。有研究[6]認(rèn)為，如果糖尿病前期患者未加以積極干預(yù)，20年內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖尿病的幾率高達(dá)93%，但通過大于6年的生活方式干預(yù)，糖尿病的發(fā)病率可能會下降43%。糖尿病前期主要表現(xiàn)為IFG與IGT。一項T2DM轉(zhuǎn)歸調(diào)查[7]結(jié)果顯示，綜合干預(yù)糖尿病前期患者1年后轉(zhuǎn)歸正常糖代謝率為11.64%;有流行病學(xué)調(diào)查[8]結(jié)果顯示，成年人中每5～10年有25%～48%的IFG、IGT患者發(fā)展為T2DM;IGT患者在不干預(yù)治療的情況下，每年有10%～15%的患者自然轉(zhuǎn)歸發(fā)展為T2DM。據(jù)國外一項長期觀察研究[9]結(jié)果證實，每5～10年糖尿病前期患者中有1/3進展為DM，1/3患者維持原狀態(tài)，1/3患者血糖恢復(fù)正常。

作為一個人口大國，特別是發(fā)展中國家的中國，糖尿病前期高患病率無疑會增加DM發(fā)病率，高發(fā)病率與致殘、致死率會給醫(yī)療保健帶來巨大的負(fù)擔(dān)并對國民健康期望壽命產(chǎn)生直接影響，因此，防止糖尿病前期進展是降低DM也是降低醫(yī)療成本的最有效、合理方式。

2 糖尿病前期危險因素

糖尿病前期危險因素與DM較為類似，二者均屬于糖代謝異常疾病，除已知固定因素如年齡、病史、家族史等外，更多的與患者自身不良生活方式如肥胖、高血脂等關(guān)系密切。吉林省成人糖尿病前期危險因素分析[10]結(jié)果顯示，年齡≥40歲、高血壓、腹型肥胖、總膽固醇（Total cholesterol，TC）過低、三酰甘油（TG）過高、高密度脂蛋白膽固醇過低均為危險因素。一項針對北京地區(qū)糖尿病前期人群進行7年的追蹤調(diào)查研究[11]結(jié)果顯示，腰圍增加為糖尿病前期的主要危險因素。但一項系統(tǒng)研究[12]結(jié)果顯示，血脂異常、吸煙、體育運動、家族病史、體重指數(shù)、腰圍可能與糖尿病前期無相關(guān)性。2013年中國成人糖尿病前期地理分布及危險因素分析[13]結(jié)果顯示，成人糖尿病前期流行率為16.6%：華南地區(qū)最高為18.3%，西北地區(qū)最低為13.1%;吸煙、飲酒、超重或肥胖、含糖飲料攝入、高血壓、高膽固醇血癥、高TG、高低密度/低高密度脂蛋白膽固醇血癥等為糖尿病前期危險因素。此外，研究對危險因素做出地域性劃分，表明不同地域間患病率與危險因素可能存在不同?？傊?，就目前已發(fā)現(xiàn)的危險因素而言，大多數(shù)是可控的，通過合理飲食、運動鍛煉、減輕體重等生活方式干預(yù)可有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)其轉(zhuǎn)化為DM。

3 生活方式干預(yù)

有研究[14]結(jié)果顯示，進行為期6年的生活方式干預(yù)可讓糖尿病前期患者進展為T2DM的風(fēng)險下降43%，證實了生活方式干預(yù)可對糖尿病產(chǎn)生長期的后效應(yīng)，這種后效應(yīng)可延伸至停止干預(yù)措施后14年。可見生活方式干預(yù)在DM預(yù)防過程中的重要性。

3.1 飲食干預(yù)

對于糖尿病前期患者而言，控制飲食量與熱量尤為重要。有研究[15]顯示，糖尿病前期開始于脂肪與非脂肪組織中過多的游離脂肪酸堆積。荷蘭的一項生活方式干預(yù)的研究[16]顯示，攝入總熱量中碳水化合物應(yīng)占55%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占30%～35%。王洋等研究[17]中飲食干預(yù)每日攝入總熱量為104.65～125.58 J/kg，總熱量中碳水化合物占55%～65%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占25%～30%。隨著人們物質(zhì)生活水平的提升，飲食習(xí)慣各有差異，飲食干預(yù)開展難度較大，因此，有研究[18]表明，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從患者飲食結(jié)構(gòu)入手，了解患者飲食習(xí)慣，從飲食習(xí)慣中探索患者對飲食知識了解程度與不足之處;在血糖達(dá)標(biāo)的前提下探索糖尿病前期患者無需禁食或偏食的人性化干預(yù)方法，增加糖尿病前期患者的飲食依從性。還有研究[19]指出，飲食干預(yù)應(yīng)先食用富含膳食纖維蔬菜，再食含蛋白質(zhì)或脂肪的食物，最后食用含碳水化合物主食，這一飲食順序有助于改善糖尿病前期患者血糖水平及體質(zhì)量指數(shù)，對糖尿病前期病情進展延緩有積極作用。飲食干預(yù)是生活方式干預(yù)中應(yīng)用最為廣泛，也是最容易干預(yù)的方式，但飲食干預(yù)效果與糖尿病前期患者自我管理能力息息相關(guān)，患者自我管理能力高，具有良好依從性，長期健康飲食可延緩DM的發(fā)生。本文認(rèn)為對糖尿病前期患者開展飲食干預(yù)可聯(lián)合社區(qū)、采用“互聯(lián)網(wǎng)+”等方式，加強監(jiān)督與指導(dǎo)作用，提升糖尿病前期患者自我管理能力，促進飲食干預(yù)效果。

3.2 運動干預(yù)

運動干預(yù)既是預(yù)防DM的有效手段，也是糖尿病前期的有效干預(yù)手段，但目前對何種運動方式進行干預(yù)最為有效還尚無定論。隨著運動干預(yù)研究的不斷深入，近年來運動處方不再是單一運動或單一類型，而更偏向于混合運動模式。

3.2.1 有氧運動? 有氧運動具有運動強度較低、周期性、身體機能要求不高等特點，在糖尿病前期患者的運動處方中普遍運用，且種類較多如步行、跳繩、跑步等。李博文等[20]研究顯示，有氧運動對糖尿病前期患者血漿代謝物有顯著調(diào)節(jié)作用，可有效改善糖脂代謝潛在生物學(xué)標(biāo)志性。曾志強等[21]研究顯示，有氧運動可有效改善中老年糖尿病前期患者的糖脂代謝紊亂與ENPP1和TCF7L2基因表達(dá)。從當(dāng)前研究結(jié)果來看，有氧運動雖然開展方式簡單，受場地、氣候、環(huán)境等影響較小，但運動效果與運動時間、運動方式、運動強度等相關(guān)，有必要對糖尿病前期患者開展規(guī)范化有氧運動健康教育，提升有氧運動效果。

3.2.2 抗阻運動? 抗阻運動又稱為力量性運動，多借助器材產(chǎn)生阻力如健身器材、彈力繩等，可達(dá)到與有氧運動相似的干預(yù)效果，且有助于提升患者的肌肉質(zhì)量與體積。季紅等[22]將80例糖尿病前期退休老人分為對照組與觀察組，對照組開展常規(guī)飲食教育，觀察組聯(lián)合抗阻運動，6個月后發(fā)現(xiàn)觀察組空腹血糖、胰島素抵抗優(yōu)于對照組。鄭萍萍等[23]研究顯示，規(guī)律的抗阻運動可有效降低糖尿病前期人群代謝水平。陳思妍等[24]開展的一項系統(tǒng)研究結(jié)果顯示，有氧運動、抗阻運動及聯(lián)合運動均可改善糖尿病前期患者的糖代謝，有氧運動在改善餐后2 h血糖方面效果最佳，抗阻運動在降低空腹血糖、糖化血紅蛋白方面效果最佳，而聯(lián)合運動成為改善胰島素敏感的最佳方式?？棺柽\動的開展依賴于健身器材，開展難度稍大于有氧運動，但抗阻運動效果優(yōu)于有氧運動，針對身體機能良好的糖尿病前期患者應(yīng)推薦抗阻運動，但針對老年人群應(yīng)結(jié)合身體具體情況優(yōu)先建議有氧運動，循序漸進。

3.2.3 高強度間歇訓(xùn)練? 高強度間歇訓(xùn)練（High-intensity interval training，HIIT）是近些年運動處方的研究熱點之一，具有運動強度高與耗時少等特點，非常適用于追求快節(jié)奏與休閑時間少的糖尿病前期人群。Kong等[25]報道顯示，每周進行4次HIIT，共5周，可使超重與肥胖年輕女性血糖整體呈下降趨勢。Lithgow等[26]報道顯示，HIIT6周可明顯改善超重與肥胖成人葡萄糖耐量，血糖水平與胰島素濃度均呈降低趨勢，但無法提升胰島素敏感性。楊京輝等[27]報道顯示，每周3次，共12周，可有效改善糖尿病前期人群空腹血糖與餐后2 h血糖。Savikj等[28]分析了不同時間進行HIIT對血糖效果的影響，發(fā)現(xiàn)上午開展HIIT可能會導(dǎo)致急性血糖增加，而下午開展HIIT更有益于改善血糖水平。

3.2.4 傳統(tǒng)體育項目? 傳統(tǒng)體育項目如太極拳、八段錦、氣功等，因其濃厚的文化沉淀基礎(chǔ)在老年人群中熱度較高。李文顥等[29]將90例糖尿病前期患者分為太極拳組與對照組，干預(yù)6個月，測定2、4、6個月空腹血糖、最大攝氧量及負(fù)荷運動時間，結(jié)果顯示不同時點太極拳組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且太極拳組在干預(yù)2、4、6個月時各項指標(biāo)均有改善。吳云川等[30]將100例糖尿病前期患者分為八段錦組、步行組與健康宣教組，干預(yù)6個月，比較3、6個月體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，不同時點八段錦組各項指標(biāo)改善效果均優(yōu)于其他組。朱君效等[31]將60例社區(qū)糖尿病前期患者分為對照組與干預(yù)組，對照組開展常規(guī)健康宣教與飲食指導(dǎo)，干預(yù)組聯(lián)合回春功集中強化教練3個月，隨訪督導(dǎo)9個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組。隨著養(yǎng)生觀念深入人心，現(xiàn)我國各地均開展了不同傳統(tǒng)體育項目，且落實到具體社區(qū)，社區(qū)選取具備項目能力的教練進行現(xiàn)場教學(xué)，深受老年人群喜愛。但應(yīng)加強傳統(tǒng)體育項目的宣傳與指導(dǎo)，使更多糖尿病前期患者知曉與參與。

3.3 飲食干預(yù)聯(lián)合運動干預(yù)

飲食干預(yù)主要通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)及攝入量限制達(dá)到并維持理想的血糖水平，包括控制高血壓、血脂異常等，具體目標(biāo)為超重或肥胖患者體質(zhì)量指數(shù)達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重下降至少7%。運動干預(yù)主要是通過運動訓(xùn)練（中等強度或劇烈強度運動至少150 min/周）達(dá)到增強胰島素敏感性與血糖攝取。在《中國糖尿病前期臨床干預(yù)專家共識（征求意見稿）》[32]中推薦合理膳食，控制攝入熱量并進行中等強度運動，合理膳食主要以谷類食物為主，輔以高膳食纖維、低鈉低糖低脂的多樣化膳食模式;中等強度運動指有氧運動與抗阻運動的聯(lián)合運動干預(yù)方式，一方面可避免運動單一性，增強患者運動依從性，另一方面可提升運動干預(yù)效果。王洋等[17]研究中運動組要求增加業(yè)余體力活動，增加活動量要大于每日1～2個運動單位（1個運動單位為消耗334.88 kJ熱量），隨訪6年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)可減少DM發(fā)生率41%。美國糖尿病預(yù)防計劃研究[33]報道，低脂飲食與快走150 min/周，干預(yù)組DM發(fā)生率降低58%，平均隨訪3.2年，干預(yù)組血壓、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖及胰島素水平明顯下降。武斌等[34]將63例糖尿病前期患者分為實驗組與對照組，實驗組采用中等強度有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，干預(yù)12周，比較兩組干預(yù)前后IFG、IGT、糖化血紅蛋白、TG、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)，結(jié)果顯示實驗組干預(yù)后各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組。從上述研究結(jié)果來看，飲食干預(yù)聯(lián)合運動干預(yù)效果優(yōu)于單一干預(yù)方法，且飲食干預(yù)聯(lián)合運動干預(yù)的方法也是當(dāng)前我國糖尿病前期患者的推薦干預(yù)方法。對糖尿病前期患者應(yīng)首選飲食干預(yù)聯(lián)合運動干預(yù)，一方面可強化干預(yù)效果，另一方面可使患者養(yǎng)成良好飲食、運動習(xí)慣，對延緩DM發(fā)生意義重大。

4 藥物干預(yù)

《中國糖尿病前期臨床干預(yù)專家共識（征求意見稿）》[32]中建議對糖尿病前期患者進行分層管理，較低風(fēng)險者先實施生活方式干預(yù)，在干預(yù)6個月后未達(dá)到控制目標(biāo)，或高血糖進展和（或）無法嚴(yán)格遵守生活方式者可啟動藥物干預(yù)。在糖尿病前期患者中進行藥物干預(yù)的臨床試驗表明，部分藥物可降低糖尿病前期人群進展為DM的風(fēng)險，如當(dāng)前應(yīng)用較廣泛的二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動劑等?！吨袊悄虿∏捌谂R床干預(yù)專家共識（征求意見稿）》[32]中有報道顯示，糖尿病前期人群應(yīng)用二甲雙胍與阿卡波糖安全性證據(jù)更加充分。二甲雙胍在臨床中應(yīng)用已有50多年的歷史，為當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥。雖然近年來有多個新型降糖藥物出現(xiàn)，但二甲雙胍仍然為全球使用量迅速增加的經(jīng)典口服降糖藥物，也是T2DM和糖尿病前期患者的首選[35]。李艷平等[36]研究證實，阿卡波糖與二甲雙胍在糖尿病前期治療中效果肯定，且阿卡波糖預(yù)防糖尿病作用更好。

5 研究展望

雖然藥物干預(yù)可降低DM風(fēng)險，但考慮到患者接受程度、醫(yī)保費用等因素影響，藥物干預(yù)開展依然困難較大;且當(dāng)前并無充分證據(jù)表明，藥物干預(yù)具有長期療效與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。相對于藥物干預(yù)，生活方式干預(yù)無額外經(jīng)濟費用，且在一定程度上延緩DM發(fā)生甚至逆轉(zhuǎn)進展;加之我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，快節(jié)奏生活方式的養(yǎng)成，缺乏鍛煉人群日益龐大，因此，通過生活方式干預(yù)糖尿病前期具有巨大潛力。從運動醫(yī)學(xué)角度來看，所有的DM患者均需要不同程度的強度運動，輕微的肢體運動可促進關(guān)節(jié)活動度改善，促進血液循環(huán)，改善骨骼肌血液供應(yīng)，維持肢體正?；顒?，增加血糖消耗，改善血糖水平。而對于糖尿病前期患者，有氧運動、抗阻運動與HIIT不但可提高身體機能，還能改善患者代謝功能。在當(dāng)前電子設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)下，可開展多途徑運動指導(dǎo)，增強運動依從性，改善血糖、血脂與胰島素抵抗等。

當(dāng)前有僅半數(shù)的糖尿病前期患者沒有得到確診和規(guī)范化飲食運動干預(yù)，而部分已確診的糖尿病前期患者都只是在家自行運動，缺乏專業(yè)化、規(guī)范化監(jiān)督與指導(dǎo)，也沒有標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程。糖尿病前期患者難以將生活方式改變落實到實處。今后還需要大量研究適合于糖尿病前期患者的飲食運動處方，才能為糖尿病前期患者飲食運動處方提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)。

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（收稿日期：2021-01-08）