于浩洋,姜益常,楊陽
(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的主要改變是以關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的變性和軟骨量的丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)異常增生為特點(diǎn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾?。?-3],前期較輕的患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬,后期嚴(yán)重者則導(dǎo)致畸形、殘疾,嚴(yán)重危害人類的健康,降低了生活質(zhì)量。隨著人口老齡化程度的逐漸加深,KOA 的發(fā)病率呈現(xiàn)出一種逐漸遞增的趨勢(shì),60 歲以上的人群中,X 線有骨性關(guān)節(jié)炎改變的人群占50%,其中出現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)的占35%~50%[4]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以功能鍛煉、消炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射及外科手術(shù)治療為主。相比而言,中醫(yī)學(xué)則注重辨證論治、治病求本,具有副作用小、方法多等優(yōu)勢(shì)[5]。筆者施以針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏治療KOA 能取得滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2019年10月—2020年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨三門診就診的KOA患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表分為針刀組30 例和針灸組30 例。其中不按要求治療4例,中途退出1例,針刀組失隨訪1例,最后針刀組完成26例,針灸組完成28例。納入患者中男性22例,女性32例,年齡45~72歲,病程0.1~4.5年。患側(cè)為左膝18例,右膝25例,雙膝11例。兩組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者基線資料比較(±s)
表1 兩組患者基線資料比較(±s)
注:兩組患者性別和患膝進(jìn)行χ2檢驗(yàn),年齡和病程進(jìn)行t檢驗(yàn),均P >0.05。
組別針刀組針灸組χ2 值/t值P值例數(shù)26 28性別(例)男 9 13 0.779 0.377女17 15年齡(歲)57.97±6.12 59.27±6.36 0.764 0.448病程(年)1.28±1.09 1.29±0.83 0.053 0.958患膝/例左 8 10 0.279 0.870右13 12雙5 6
參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018 年版)中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)出現(xiàn);②X 線片有關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③中老年患者(≥50 歲);④晨僵時(shí)間≤30 min;⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩音(感)。滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的第1 條和2~5 條中任意2條即可診斷KOA。
①符合KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn);②將X 線片按照膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence 進(jìn)行分級(jí),在Ⅰ~Ⅲ級(jí)的KOA 患者;③充分明確本實(shí)驗(yàn)的目的,并簽署知情同意書。
①不符合KOA 診斷,有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官疾患及患膝有破潰不宜進(jìn)行針刀及針灸等操作的患者;②近1 個(gè)月用過止痛藥及做過其他影響治療效果的治療;③對(duì)通絡(luò)骨質(zhì)寧膏過敏以及對(duì)針刀和針灸不耐受患者。
1.5.1 針刀組
采用針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏進(jìn)行治療。協(xié)助患者取平臥位,充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),膝下放置墊枕,使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲,醫(yī)生用左手固定患膝,右手沿髕骨邊緣按壓尋找壓痛點(diǎn)或條索樣結(jié)節(jié),用記號(hào)筆在各個(gè)壓痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)處做標(biāo)記。用碘伏棉球在所標(biāo)記的點(diǎn)為中心,半徑為5~10 cm 左右,依次消毒3 遍,戴上無菌手套,將無菌洞巾鋪在施術(shù)點(diǎn),暴露定點(diǎn)周圍皮膚區(qū)域,用5 mL 注射器抽取2%利多卡因2 mL 和0.9%鹽水3 mL,左手拇指將標(biāo)記點(diǎn)皮膚的皮膚固定,右手持注射器在標(biāo)記點(diǎn)處沿皮膚垂直進(jìn)針,使針頭快速刺破表皮,回抽無回血,緩慢注射利多卡因,出現(xiàn)一個(gè)小皮丘后再進(jìn)針至骨面,輕提針頭約1 mm,回抽無回血,再次緩慢注射,每個(gè)定點(diǎn)重復(fù)相同操作。術(shù)者用右手選用老宗醫(yī)牌針刀(江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格Ⅰ型4#針刀(60 mm ×0.6 mm),拇指、食指固定針柄,左手持無菌紗布或干棉球(用以施術(shù)完畢后按壓出血部位,防止出血)。在標(biāo)記點(diǎn)處垂直沿肌肉走形進(jìn)針,使針刀尖部快速刺入皮膚到達(dá)骨面(髕骨邊緣),輕提針身1~2 mm 并調(diào)整刀口線使之與髕骨邊緣平行,沿髕骨邊緣縱橫切割3~4下,以松解髕骨邊緣(內(nèi)外側(cè)韌帶等附著處),同樣方法操作各個(gè)標(biāo)記點(diǎn)。出針后局部按壓片刻后,用碘伏棉球再次消毒,用無菌紗布覆蓋,再用醫(yī)用膠布固定。術(shù)畢,術(shù)者用雙手拇指在髕骨內(nèi)、外側(cè)緣分別向外、內(nèi)側(cè)推髕骨,以進(jìn)一步松解髕骨周圍韌帶組織。囑患者針刀松解術(shù)2 d后貼敷通絡(luò)骨質(zhì)寧膏(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025964,規(guī)格:每貼凈重6 g),貼24 h,休息24 h,每周進(jìn)行1 次針刀治療,并配合5 d膏藥貼敷治療,連續(xù)3周為1個(gè)療程。
1.5.2 針灸組
采用針灸配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏進(jìn)行治療。患者取舒適的體位,在膝關(guān)節(jié)周圍選穴,分別在血海、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、足三里、內(nèi)外膝眼及局部阿是穴等穴位,用75%的酒精棉球以所有選取穴位為中心,3 cm 為半徑進(jìn)行局部皮膚消毒,選用華佗牌(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,型號(hào):0.35 mm×40 mm)一次性針具,用指切進(jìn)針法選擇合適角度進(jìn)針。留針30 min 后,囑患者休息1 h 后,外敷通絡(luò)骨質(zhì)寧膏(隔日1 次)。每周進(jìn)行5 次治療,休息2 d后進(jìn)行下一次治療,連續(xù)治療3周為1個(gè)療程,1個(gè)療程后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。
觀察比較兩組患者的臨床治療效果,用國(guó)際常用觀察指標(biāo)VAS 疼痛評(píng)分對(duì)各組治療前后進(jìn)行比較,降低程度越大,效果越明顯[7];采用西安大略和麥克馬斯特 大 學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分,降低程度越大效果越明顯[8];采用Lylsholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分,增高程度越大效果越明顯[9]。
應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,分別對(duì)治療前后的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3 周后,兩組VAS 評(píng)分降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s,分)
表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s,分)
注:與治療前比較,#P <0.05。
組別針刀組針灸組t值P值例數(shù)26 28治療前6.32±1.20 5.89±1.38 1.232 0.223治療后1周4.56±1.54 5.41±1.56 2.025 0.048治療后3周2.42±0.96#3.69±1.261#2.493 0.016
兩組患者治療前WOMAC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3 周后,兩組WOMAC 評(píng)分均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較(±s,分)
表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較(±s,分)
注:與治療前比較,#P <0.05。
組別針刀組針灸組t值P值例數(shù)26 28治療前47.93±9.29 45.50±7.65 1.016 0.314治療后1周36.94±8.25 40.98±8.66 1.751 0.086治療后3周29.93±5.99#34.07±5.58#2.630 0.011
兩組患者治療前Lylsholm 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3 周后,兩組Lylsholm 評(píng)分顯著升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表4。
表4 兩組患者治療前后Lylsholm評(píng)分比較(±s,分)
表4 兩組患者治療前后Lylsholm評(píng)分比較(±s,分)
注:與治療前比較,#P <0.05。
組別針刀組針灸組t值P值例數(shù)26 28治療前54.74±9.01 55.40±8.75 0.269 0.789治療后1周63.86±8.15 57.22±7.22 3.176 0.003治療后3周90.78±7.56#85.39±6.67#2.783 0.007
膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病,并且具有一定的致殘率,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的相關(guān)研究非常多,但對(duì)該病發(fā)病機(jī)制并不能完全闡明[10]。很多學(xué)者認(rèn)為KOA 的發(fā)病原因與現(xiàn)代人們的生活方式息息相關(guān),是多種因素共同作用的結(jié)果,年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一,隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加,肥胖也是KOA 的重要發(fā)病因素,體質(zhì)量每上升10 磅(4.5 kg),發(fā)病率就會(huì)隨之增加40%[11-12]。機(jī)械性損傷也是重要因素之一,會(huì)破壞關(guān)節(jié)軟骨,引起一系列病理、生理改變,造成結(jié)構(gòu)上的破壞,又進(jìn)一步引起生物力學(xué)方面的改變,最終導(dǎo)致各項(xiàng)機(jī)制紊亂,從而進(jìn)一步加重KOA。因此,有效的控制危險(xiǎn)因素,在延緩發(fā)病與減慢疾病進(jìn)展起著舉足輕重的作用[13]。另外,KOA的發(fā)病與遺傳、炎癥等因素也有著密切的關(guān)系?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA 的治療手段主要有非手術(shù)和手術(shù)治療,非手術(shù)療法主要是在醫(yī)生指導(dǎo)下控制飲食、運(yùn)動(dòng)減肥、減少負(fù)重以及練習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)功法等手段提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,日?;顒?dòng)中注意避免一些對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生損害的動(dòng)作,對(duì)于膝關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。藥物治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛和非類固醇抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖等[14]。對(duì)于保守治療無效的嚴(yán)重患者,可按照患者的需求或者病情需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)療法包括關(guān)節(jié)腔沖洗清理術(shù),此方法創(chuàng)傷小、易于恢復(fù),其作用機(jī)制是清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)機(jī)械性刺激物,關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激性減少,患者的疼痛亦減輕,是一種姑息性手術(shù)。截骨術(shù)主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛難以忍受,并伴有關(guān)節(jié)力線不佳的KOA,通過對(duì)股骨或脛骨截骨來改善關(guān)節(jié)力線平衡,其創(chuàng)傷較大,恢復(fù)慢[15-17]。對(duì)于KOA終末期,并且伴有嚴(yán)重臨床癥狀的患者,則行膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換,但人工關(guān)節(jié)有松動(dòng)、感染、髕骨不穩(wěn)等并發(fā)癥,其次人工關(guān)節(jié)有一定的壽命。
KOA應(yīng)屬于“骨痹”“痹癥”“筋痿”的范疇[18]。證屬于本虛標(biāo)實(shí),氣血不足、肝腎虧虛是此病的致病之本,感受外邪,關(guān)節(jié)損傷是致病之標(biāo),病機(jī)是膝部筋骨關(guān)系失衡,故引起臨床癥狀,臨床通??梢员憩F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹、屈伸不利等,進(jìn)一步發(fā)展則引起關(guān)節(jié)僵硬、變形等[19]。針刀療法是以中醫(yī)學(xué)理論研究為根基,充分結(jié)合了解剖學(xué)、生物力學(xué)和病理、生理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論所形成的,是一種中醫(yī)特色療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合的微創(chuàng)療法,對(duì)治療KOA 有確切的療效[20]。通過針刀前端的扁平刀刃,對(duì)病變部位攣縮、粘連等病理軟組織,進(jìn)行充分的松解剝離,減輕周圍神經(jīng)組織、血管及其病理軟組織等的壓迫,壓迫解除后患者的疼痛得以減輕[21]。針灸是中醫(yī)學(xué)的特色療法,針刀與其有著相似的外形,故針刀與針灸在治療過程一樣,具有著相似的得氣功效,但針刀針身與針刃遠(yuǎn)大于針灸針,故在治療時(shí)針刀得氣的針感同樣比針灸更加強(qiáng)烈,從而可以取得更為顯著的針刺效果[19]。
膏藥貼敷充分運(yùn)用了中藥定位歸經(jīng)的理論,通過各種藥物之間相互作用,更好的發(fā)揮藥物的作用,是我國(guó)外用法治療疾病的方法之一。由于膏藥緊貼于肌表,通過皮膚直接滲入肌肉組織,肌肉組織通過對(duì)藥物的充分吸收,從而產(chǎn)生消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀、祛風(fēng)除寒等功效[22]。通絡(luò)骨質(zhì)寧膏的組成主要有紅花、草烏、血竭、青風(fēng)藤、鮮桑枝等16 味中藥,具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀等功效,用于骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)痹痛。外治法減少了藥物對(duì)胃腸道刺激及對(duì)肝、腎等臟器的損害,通過皮膚滲入肌肉直達(dá)病所,與創(chuàng)傷性的治療相比具有痛苦少而且簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)[23]。故針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏貼敷治療KOA 患者,對(duì)臨床癥狀及其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)等都具有一定程度上的改善,可延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展,降低致殘率。
綜上所述,針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏外用能有效改善KOA 患者的臨床癥狀,緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng),療效較好,值得臨床推廣應(yīng)用。