吳曉旺，林向暉

三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科，福建三明365001

老年性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折主要是由于年齡增大，激素水平改變，導(dǎo)致機(jī)體破骨活動(dòng)大于成骨活動(dòng)，身體的鈣質(zhì)持續(xù)流失，椎體的骨量減少，骨質(zhì)密度下降，骨頭的載荷承受能力下降、脆性增加，即使是輕微外力即可引起椎體壓縮性骨折[1-2]。骨折后常導(dǎo)致患者慢性疼痛、無(wú)法起床活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，加重家人負(fù)擔(dān)。以前由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等因素影響，常采取保守治療，常常不能迅速緩解癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間臥床，并發(fā)癥也多，現(xiàn)在椎體成形術(shù)是治療該病的首選方法，可有效恢復(fù)部分椎體高度[3-4]。但術(shù)中穿刺、牽拉、骨折復(fù)位等操作均可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加患者的痛感[5]。中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”范疇，患者年紀(jì)較大，臟器虛衰，肝腎虧損、血?dú)獠粫硨?dǎo)致骨頭失養(yǎng)[6-7]；再加上外傷導(dǎo)致筋骨、經(jīng)絡(luò)、氣血等損傷，血脈不通，氣滯血瘀。而加味復(fù)元活血湯在復(fù)元活血湯的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)益肝腎的藥物，辨證施用，有活血祛瘀、滋補(bǔ)肝腎之功效，可以改善骨折患者瘀血、腫痛等癥狀。鑒于此，該研究將加味復(fù)元活血湯應(yīng)用于2017年6月—2019年12月該院90例老年性骨質(zhì)疏松性胸腰椎單純壓縮骨折行椎體成形術(shù)治療的患者，探究其對(duì)炎癥指標(biāo)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。方便選取該院90例老年骨質(zhì)疏松性單純胸腰椎壓縮骨折患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。對(duì)照組男24例，女21例；年齡63~76歲，平均（68.14±2.52）歲；體質(zhì)量51~61 kg，平均（56.71±3.03）kg；骨折原因：砸傷17例，墜落12例，其他16例。觀察組男23例，女22例；年齡64~77歲，平均（68.76±2.30）歲；體質(zhì)量52~61 kg，平均（56.80±3.02）kg；骨折原因：砸傷16例，墜落14例，其他15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》[8]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]內(nèi)肝腎不足證，主癥：腰脊疼痛、酸軟少力；次癥：不能持重、目眩；舌質(zhì)偏紅或暗淡。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者已簽署知情同意書；③經(jīng)骨密度檢測(cè)確診為骨質(zhì)疏松癥；④MRI檢查提示為新鮮壓縮性骨折，癥狀、體征慢性，嚴(yán)重影響生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型椎體壓縮性骨折者；②合并椎體骨折壓迫脊神經(jīng)者；③嚴(yán)重凝血功能障礙者；④依從性差，無(wú)法配合治療者；⑤局部或全身有感染性疾病、腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以椎體成形術(shù)治療。在C型臂X射線引導(dǎo)下對(duì)壓縮骨折體表投影點(diǎn)完成定位，明確病變椎體后進(jìn)行局部麻醉，麻醉需浸潤(rùn)至后方關(guān)節(jié)突的骨膜下側(cè)椎弓根，將穿刺針刺至椎根弓開(kāi)口部位，透視下觀察球囊位置是否處于椎體中部，當(dāng)穿刺完畢后置工作套筒于椎體前1/3處，使用推桿將骨水泥注滿椎體，使之均勻分布，但要注意防止骨水泥溢出，硬化后取出工作套筒，待凝合完畢后拔針，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，保持飲食清淡，臥床靜養(yǎng)，適量增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，若出現(xiàn)生命體征異常及時(shí)告知醫(yī)生，并采取應(yīng)對(duì)措施。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服加味復(fù)元活血湯?；A(chǔ)方：柴胡、桃仁、當(dāng)歸、厚樸、枳實(shí)、郁金、菟絲子、川斷、狗脊各10 g，天花粉9 g、大黃、生甘草、紅花各6 g；加用補(bǔ)骨脂10 g，桑寄生15 g，山萸肉8 g。隨癥加減：胸悶加用全瓜蔞、陳皮、枳殼各10 g，水煎內(nèi)服約300 mL，1劑/d，分早晚服用，治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①炎癥指標(biāo)：采集兩組治療前、治療2周后清晨8:00空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白 （hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，使用羅氏CoBasE170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。②用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）[10]評(píng)估治療前、治療2周時(shí)疼痛程度，總共有10個(gè)級(jí)別刻度，從最低的“0”到最高的“10”，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度、感受，指出與自己疼痛程度相符的分值，分?jǐn)?shù)越高則表示患者的疼痛程度就越嚴(yán)重。③功能狀況：于治療前、治療2周時(shí)采用奧斯維斯特功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（oswestry dability index，ODI）[11]評(píng)估患者的功能狀況，該量表包含生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、疼痛強(qiáng)度、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0~5分，計(jì)分方法為實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100.00%，ODI分越高則功能狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組炎癥指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2周，兩組TNF-α、hs-CRP、PCT水平均降低，且觀察組變化較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

時(shí)間組別TNF-α（μg/L）hs-CRP（mg/L）PCT（μg/L）治療前治療2周觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值519.59±41.87 520.51±42.43 0.104 0.918（337.14±32.11）a（420.78±41.82）a 10.641＜0.001 25.85±2.33 24.92±2.25 1.926 0.057（8.23±0.92）a（11.23±1.10）a 14.034＜0.001 10.13±1.02 9.86±0.94 1.306 0.195（3.71±0.25）a（6.95±0.63）a 32.087＜0.001

2.2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較

治療前，兩組VAS、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P>0.05）；治 療2周，兩 組VAS、ODI評(píng) 分 均 降低，且觀察組變化較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

時(shí)間組別VAS ODI治療前治療2周觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值8.57±1.02 8.61±1.05 0.183 0.855（1.28±0.46）a（3.36±0.57）a 19.050＜0.001 37.64±2.81 37.91±2.90 0.449 0.655 23.41±1.98）a 29.62±2.07）a 14.543＜0.001

3 討論

骨質(zhì)疏松是該病發(fā)病的基礎(chǔ)，由于骨量丟失，鈣含量下降導(dǎo)致骨生物力學(xué)低于正常水平，極易引起腰椎椎體的壓縮性骨折。而椎體成形術(shù)可通過(guò)向病變處注入骨水泥達(dá)到強(qiáng)化椎體的目的，但術(shù)中需對(duì)患處進(jìn)行穿刺、牽拉、復(fù)位骨折等操作，加重患者機(jī)體炎性反應(yīng)激活以及疼痛程度加劇。在這個(gè)過(guò)程中，機(jī)體細(xì)胞就會(huì)釋放多種炎癥因子，在眾多炎癥細(xì)胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β、IL-8、IL-10、hs-CRP等。TNF-α主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是目前最早出現(xiàn)的炎性介質(zhì)，它能激活多種效應(yīng)細(xì)胞，加劇炎癥反應(yīng)；hs-CRP是由肝臟合成的，屬于全身性炎癥反應(yīng)非特異性標(biāo)志物，具有較高的敏感性，能夠反映炎癥反應(yīng)過(guò)程中的機(jī)體損傷[12]；因此，通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的臨床觀察，從而探尋更為有效的方案，對(duì)行椎體成形術(shù)治療的胸腰椎骨折患者實(shí)施治療，對(duì)改善其預(yù)后尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的發(fā)病機(jī)制主要與肝腎失養(yǎng)、血?dú)獠粫车纫蛩赜嘘P(guān)，肝腎虧虛，氣血生化無(wú)源，血液流通不暢，進(jìn)而影響骨質(zhì)，故治療原則應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主[13-14]。該研究結(jié)果顯示，治療2周，觀察組血清TNF-α、hs-CRP、PCT水平分別為（337.14±32.11）μg/L、（8.23±0.92）mg/L、（3.71±0.25）μg/L，均低于對(duì)照組的（420.78±41.82）μg/L、（11.23±1.10）mg/L、（6.95±0.63）μg/L，且觀察組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分分別為（1.28±0.46）分、（23.41±1.98）分，均低于對(duì)照組（3.36±0.57）分、（29.62±2.07）分，提示加味復(fù)元活血湯可有效降低老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕疼痛的程度，有利于骨折的康復(fù)。分析其原因，復(fù)元活血湯中柴胡可和解表里、疏肝升陽(yáng)，大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，兩者共為君藥；桃仁與紅花為臣藥，桃仁可活血祛瘀、潤(rùn)燥滑腸，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；天花粉消腫排膿、清熱瀉火；當(dāng)歸活血補(bǔ)血、通經(jīng)止痛；枳殼理氣寬中；菟絲子補(bǔ)益腎精，養(yǎng)肝明目；山萸肉澀精固脫、補(bǔ)益肝腎；川斷可續(xù)筋骨、養(yǎng)肝腎；狗脊補(bǔ)腎健腰，祛風(fēng)除濕，共為佐藥；生甘草為使藥，可補(bǔ)脾益氣、緩急定痛，同時(shí)能夠調(diào)和諸藥。全方合用，共奏活血通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎之功效[15]。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸不僅可以抑制血小板聚集，降低血液凝滯性，還可有效抑制炎性因子生成，促進(jìn)機(jī)體軟組織損傷恢復(fù)，有效減輕疼痛[16]；柴胡可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解疼痛，還可促進(jìn)肝細(xì)胞核糖核酸的生成，保護(hù)肝臟；桃仁可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抗血小板聚集與血栓的生成，抑制炎癥反應(yīng)，還可預(yù)防肝纖維化，改善機(jī)體免疫力[17]；大黃素可通過(guò)改善膽汁酸代謝相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，改善肝功能；川斷具有抗炎、保護(hù)骨質(zhì)等作用，可通過(guò)促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生，提升毛細(xì)血管的抵抗力，有效促進(jìn)局部微循環(huán)，加快各型膠原的合成，還可減輕炎癥反應(yīng)，繼而緩解關(guān)節(jié)疼痛。董曉俊[18]研究表明，采用復(fù)元活血湯治療的胸腰椎骨折患者術(shù)后第3天時(shí)血清TNF-α水平為（468.5±43.1）μg/L，低于采用常規(guī)術(shù)后治療的胸腰椎骨折患者（516.3±40.2）μg/L，且術(shù)后1周時(shí)，采用復(fù)元活血湯治療的患者VAS評(píng)分為（1.0±0.9）分，低于采用常規(guī)術(shù)后治療的患者（2.4±1.1）分，表明復(fù)元活血湯可有效改善胸腰椎骨折患者術(shù)后炎性損傷，緩解術(shù)后疼痛，這與該研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，加味復(fù)元活血湯聯(lián)合椎體成形術(shù)可有效降低老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解疼痛程度，改善功能狀況。但是由于條件所限，炎癥指標(biāo)僅觀察了hs-CRP和TNF-α、PCT，觀察的時(shí)間點(diǎn)也較少，可在后續(xù)研究中進(jìn)一步觀察、探討、總結(jié)。