安慧，陳雪冰，李杜娟

（周口市人民醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.重癥監(jiān)護(hù)室，河南 周口 466001）

近年來，隨著人們生活水平的提高，慢性心力衰竭［1］（chronic heart failure,CHF）的發(fā)病率逐漸升高，若不及時(shí)治療，患者常會(huì)出現(xiàn)CHF 合并2 型糖尿病，影響患者生活。2 型糖尿病是以血糖升高為特征的代謝性疾病，糖脂代謝異常還會(huì)引起氧化應(yīng)激和心肌缺血的加重，影響心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心室壁結(jié)構(gòu)重塑和心力衰竭。臨床針對(duì)CHF 合并2 型糖尿病的患者通常采用強(qiáng)心、利尿、降糖、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，能夠在短期改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平，達(dá)格列凈能夠有效阻止腎臟近端小管葡萄糖吸收，促進(jìn)尿液中葡萄糖排泄，長(zhǎng)期治療會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，血液循環(huán)功能紊亂，不利于患者預(yù)后，分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法選取周口市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2018 年7 月至2020 年7 月期間107 例CHF 合并2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象，分為常規(guī)組53 例和聯(lián)合組54 例。常規(guī)組中男30 例，女23 例；年齡48～62 歲，平均（55.64±4.71）歲；CHF 病程1～6 年，平均（3.84±0.69）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)28 例。聯(lián)合組中男31例，女23 例；年齡48～63 歲，平均（56.25±4.65）歲；CHF 病程1～6 年，平均（3.74±0.82）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)24 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查［2］確診；②年齡均在48～63 歲之間；③患者及家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝腎功能疾病者；②有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；③存在凝血功能障礙；④無法正常溝通者。本研究經(jīng)周口市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予馬來酸依那普利（國(guó)藥準(zhǔn)字H20083605，規(guī)格：10 mg×10 片）1 片/次，3 次/d；鹽酸二甲雙胍緩釋片（山西津華暉星制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050241，規(guī)格：5 g×30 片）1 片/次，2 次/d。

常規(guī)組給予達(dá)格列凈片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg×30 片）1 片/次，3 次/d。

聯(lián)合組增加分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：患者在運(yùn)動(dòng)前需要穿戴合適鞋襪，在運(yùn)動(dòng)開始前要先做15 min熱身，之后進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)以及健身操，30 min/次，4 次/周，可根據(jù)自身耐受情況報(bào)告進(jìn)行調(diào)整，但最大脈率不超過心率55%，CHF 患者一定要注意在運(yùn)動(dòng)時(shí)保持呼吸通暢，還可隨身攜帶餅干等防止低血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

①運(yùn)動(dòng)耐力：在患者治療前后采用心肺功能測(cè)試比較運(yùn)動(dòng)耐力，包括最大攝氧量（VO2max）、最大運(yùn)動(dòng)功率（Wmax）與6 min 步行距離（6MWD）。②左心室舒張功能：采用超聲心動(dòng)圖在治療前后比較兩組患者左心室舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯邓俣龋‥）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度（e'）水平。③血生化指標(biāo)：抽取患者靜脈血5 mL，采用免疫酶聯(lián)試劑法檢測(cè)B 型鈉尿肽（type B natriuretic peptide,BNP）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c,HbA1c）空 腹 血 糖（fasting plasma glucose,FBG）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t校驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2校驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較

聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)耐力改善幅度均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較（）

表1 兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較（）

注：?與組內(nèi)治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組左心室舒張功能比較

聯(lián)合組左心室舒張功改善幅度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組左心室舒張功能比較（，cm/s）

表2 兩組左心室舒張功能比較（，cm/s）

注：?組內(nèi)治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組血生化指標(biāo)比較

聯(lián)合組血生化指標(biāo)改善幅度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血生化指標(biāo)比較（）

表3 兩組血生化指標(biāo)比較（）

注：?組內(nèi)治療前比較，P<0.05。

3 討論

近年來，CHF 的發(fā)病率逐漸升高，心力衰竭是由于心肌負(fù)荷過重、炎癥、心肌病、心肌梗死等原因造成機(jī)體心肌出現(xiàn)損傷［3］。CHF 是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，繼續(xù)發(fā)展為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化狀態(tài)，常合并2 型糖尿病，臨床表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、多食、多尿、多飲、體重減輕以及乏力等。臨床針對(duì)CHF 合并2 型糖尿病的患者通常采用控制感染、高血壓、高血脂等主要危險(xiǎn)因素，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，達(dá)格列凈能夠有效減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增加葡萄糖的排泄，分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用而降低血糖，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)患者日常生活和行為能力。

CHF 是指各種原因造成的心肌損傷，引起患者心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化致使功能遭到破壞，最后導(dǎo)致患者心室泵血［4］能力下降，心功能下降而影響患者運(yùn)動(dòng)耐力。聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)耐力改善幅度均高于常規(guī)組。馬來酸依那普利是臨床最常使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，降低血管緊張素Ⅱ含量，對(duì)機(jī)體全身血管起到擴(kuò)張作用，能有效減輕患者心臟負(fù)荷，降低周圍血管阻力，降低血管阻力，改善心排血量，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。達(dá)格列凈能夠有效減輕患者體重，增加尿酸的排泄，減少重吸收降低尿酸水平，促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能的修復(fù)，降低炎癥反應(yīng)，增減患者胰島素的敏感性［5］，改善心臟和肌肉對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)以及血液循環(huán)的能力。聯(lián)合分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效提高患者肌肉組織的力量，還能抑制腎小管對(duì)Na+和葡萄糖的重吸收能力產(chǎn)生利尿作用，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，能夠有效的降低患者血壓水平，減輕患者的心肌耗氧以及前后負(fù)荷，促進(jìn)大腦皮層對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，提高運(yùn)動(dòng)耐力功能。

左心室舒張功能是指左室心肌舒張和回納血液的能力，是將左房的血液向左室充盈的能力，隨著患者心功能的降低而引起左房擴(kuò)大，進(jìn)一步引起患者左室舒張功能逐漸減弱。兩組患者在治療后，左心室舒張功能均較治療前改善，且聯(lián)合組改善幅度高于常規(guī)組。馬來酸依那普利能夠有效降低等容舒張期，降低左心室壓力，完成左心室前負(fù)荷［6］，改善心室內(nèi)壓力，改善心室的舒張功能，擴(kuò)張左心室充盈容量，提高機(jī)體左心室舒張功能。達(dá)格列凈一種臨床常用的選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2）抑制劑［7］，能夠有效阻止腎臟近端小管葡萄糖的吸收功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)葡萄糖的敏感程度，降低糖化血紅蛋白水平，改善內(nèi)皮功能紊亂、減少脂肪在心外膜的大量堆積，抑制內(nèi)臟脂肪細(xì)胞肥大，通過滲透性利尿能夠有效維持患者全身水鈉平衡，減少患者血容量，通過轉(zhuǎn)錄活化因子3信號(hào)通路促進(jìn)巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少心肌細(xì)胞浸潤(rùn)，延緩心肌纖維化［8］，提高逆向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性，降低胞質(zhì)Ca2+和Na+含量，從而改善患者左心室舒張功能。

BNP［9］是由心室肌分泌，通過心肌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，是心功能特異的標(biāo)志物，其數(shù)值與心衰的嚴(yán)重程度成正比，是維持機(jī)體血壓穩(wěn)定以及平衡機(jī)體水鹽代謝的主要調(diào)控因子。HbA1c 以及FBG 均為血糖指標(biāo)，能夠有效反應(yīng)患者血糖的管理情況。聯(lián)合組血生化指標(biāo)改善幅度高于常規(guī)組。鹽酸二甲雙胍緩釋片能夠有效增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)非胰島素組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制糖異生以及腸壁細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用。達(dá)格列凈［10］主要通過作用于腎內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，進(jìn)而使葡萄糖被重新吸收到血液中的而發(fā)揮作用，通過尿液促進(jìn)機(jī)體多余的葡萄糖，能夠有效降低機(jī)體胰島素的分泌，減少胰島素的負(fù)擔(dān)而降低血糖水平。分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［11］能夠有效增強(qiáng)骨骼肌的外周血循環(huán)血量，促進(jìn)受損內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，增加肌肉血流量，降低血糖水平，提高患者在日常以及運(yùn)動(dòng)時(shí)的耐力，促進(jìn)患者胰島功能的有效恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合達(dá)格列凈對(duì)CHF 合并2 型糖尿病患者治療效果確切，通過增加胰島素對(duì)葡萄糖的敏感性，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善左心室舒張功能及血生化指標(biāo)，由于本研究樣本數(shù)不足，觀察指標(biāo)選取有限，希望臨床針對(duì)達(dá)格列凈以及分級(jí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的機(jī)制繼續(xù)探討。