李梅花，萬兆星，宋付海

（1.安陽市第六人民醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽 455000；2.濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽 455000）

胃腸腫瘤是老年人群常見的疾病，外科手術(shù)是治療該疾病的有效手段［1］，而手術(shù)麻醉管理是重要的環(huán)節(jié)，目前臨床對于老年胃腸腫瘤手術(shù)患者多采用常規(guī)麻醉監(jiān)測方式，包括監(jiān)測生命體征、無創(chuàng)血壓、氣道壓、通氣量等，但該方式無法精確把握麻醉程度，患者容易因麻醉深過淺而出現(xiàn)術(shù)中血流動力學波動較大，不利于手術(shù)順利進行［2］。多模式麻醉監(jiān)測管理是采用多重監(jiān)測麻醉模式［3］，對麻醉程度進行有效的量化，幫助醫(yī)師和麻醉師進行更好的配合與治療。其用于老年胃腸腫瘤手術(shù)患者中值得研究，基于此，本研究將探討多模式麻醉監(jiān)測管理應用于全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意后，將安陽市第六人民醫(yī)院2018 年3 月至2020 年4 月收治的125 例老年胃腸腫瘤手術(shù)的患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則分為對照組（n=62）和觀察組（n=63）。納入標準：①符合胃腸腫瘤手術(shù)指征；②麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；③術(shù)前無認知功能障礙。排除標準：①合并其他部位腫瘤；②合并嚴重血液代謝性疾病；③對術(shù)中使用的麻醉藥物過敏者。對照組男32 例，女30 例；年齡60～70歲，平均（65.84±3.16）歲；體重指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2；平均（22.18±1.01）kg/m2；腫瘤部位：胃部42 例，腸道20 例。觀察組男34 例，女29 例；年齡61～70 歲，平均（65.88±3.17）歲；BMI 20～23 kg/m2；平均（22.12±1.01）kg/m2；腫瘤部位：胃部40 例，腸道23 例。上述資料兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以全憑靜脈麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)師主刀。

術(shù)后監(jiān)測：對照組入室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度、心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測等。觀察組則在上述監(jiān)測措施基礎(chǔ)上，連接Vigileo 監(jiān)護儀（美國愛德華生命科學公司）監(jiān)測每搏輸出變異度（SVV）、心臟指數(shù)（CI）；采用BIS-EEG-VISTA 腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)測儀（美國Covidien 公司）監(jiān)測BIS；采用HXD-Ic028 肌松監(jiān)測儀（黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司）監(jiān)測4 個成串刺激反應比值（TOF）；采用近紅外光儀監(jiān)測局部腦氧飽和度（rSO2）。

麻醉誘導：麻醉誘導前給予0.4 μg/kg 負荷量右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)，國藥準字H20110097，2 mL∶0.2 mg）后靜脈以0.4 μg/（kg·h）速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；把控輸注（西安力邦制藥，國藥準字H19990282，20 mL∶200 mg），至血藥濃度達1.0 mg/L 時進行麻醉誘導，患者無意識后開始推注0.5～0.6 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054172，2 mL∶100 μg）。0.2 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20123332,10 mg）。對照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗判斷患者肌松滿意度，觀察組則待BIS 值穩(wěn)定在50 左右后行氣管插管機械通氣。

麻醉維持：對照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整麻醉藥物輸注速度，觀察組則嚴格參照各項監(jiān)測指標調(diào)整，其中BIS 值維持在45～60；rSO2>54%；TOF<0.25；CI>2.5 L/（min·m2），SVV<13%。術(shù)畢停止麻醉藥物。

兩組均觀察至術(shù)后3 d。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組術(shù)中麻醉用量、術(shù)后麻醉恢復情況、血流動力學及術(shù)后POCD 發(fā)生率。

①術(shù)中麻醉用量、術(shù)后麻醉恢復情況：記錄舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨用量，同時記錄術(shù)畢至護呼之睜眼和術(shù)畢至拔管時間。②血流動力學：記錄麻醉誘導前、麻醉誘導后、切皮時、術(shù)畢（T0～T3）MAP 和HR。③術(shù)后POCD 發(fā)生率：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估術(shù)后3 d POCD 發(fā)生率，MMSE 評分24 分以下定義為POCD［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中麻醉用量和術(shù)后麻醉恢復情況比較

觀察組術(shù)中麻醉用量較對照組少，麻醉恢復時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中麻醉用量和麻醉恢復情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中麻醉用量和麻醉恢復情況比較（）

2.2 兩組患者血流動力學比較

觀察組T1～T3 時間點的MAP、HR 均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較（）

表2 兩組患者血流動力學比較（）

注：?與T0 時間點比較，P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3 d 發(fā)生3 例POCD，發(fā)生率為3/63（4.76%），對照組發(fā)生13 例POCD，發(fā)生率為13/62（20.97%），觀察組發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.353,P=0.007）。

3 討論

老年胃腸腫瘤患者因衰老程度較大，手術(shù)應激時將出現(xiàn)心排血量降低，血液灌流不足等，不利于手術(shù)順利進行。故提高麻醉管理技術(shù)是老年胃腸腫瘤患者手術(shù)中的重要措施。以往臨床常規(guī)麻醉監(jiān)測管理因無法精確判斷麻醉深度，進而導致患者在術(shù)后血流動力學波動較大，甚至容易出現(xiàn)麻醉用藥劑量過大而延長術(shù)后麻醉恢復時間，增加術(shù)后POCD 發(fā)生風險。為此，轉(zhuǎn)變麻醉管理技術(shù)是當前研究重點。

多模式麻醉監(jiān)測管理是借助多種儀器監(jiān)測麻醉深度，通過精準麻醉防止麻醉過淺或術(shù)中知曉造成的應激反應，穩(wěn)定血流動力學。其中SVV、CI 可評估機體對液體治療的反應性，針對性予以液體補充；TOF、BIS 監(jiān)測可精確掌握肌松水平和麻醉深度；通過監(jiān)測rSO2可及時、連續(xù)顯示腦氧代謝和氧耗情況，以及時處理腦部缺氧，降低腦損傷風險及減少術(shù)后POCD 發(fā)生。

本研究中，觀察組術(shù)中麻醉用量較對照組少，麻醉恢復時間短于對照組（P<0.05），說明多模式麻醉監(jiān)測管理可通過減少全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量，縮短麻醉恢復時間。分析原因：多模式麻醉監(jiān)測管理中BIS 監(jiān)測可迅速反應大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，以敏感、準確反應鎮(zhèn)靜深度；TOF 的監(jiān)測主要采用閉環(huán)輸注系統(tǒng)，根據(jù)麻醉對肌松的要求合理泵注麻醉藥物，利于控制麻醉用量，上述麻醉監(jiān)測管理可通過精確掌握肌松水平和麻醉深度，以確保麻醉全程平穩(wěn)且可控，以減少麻醉用量，縮短麻醉恢復時間。

液體治療是老年胃腸腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理的重要部分，理想化的容量符合是穩(wěn)定血流動力學的關(guān)鍵［5］。本研究中，觀察組T1～T3 時間點MAP、HR 低于對照組（P<0.05），說明多模式麻醉監(jiān)測管理可穩(wěn)定全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)中血流動力學。其可能原因為：胃腸腫瘤手術(shù)血液循環(huán)豐富，若術(shù)中出現(xiàn)粘連易導致出血量過多而延長手術(shù)時間，同時在摘除腫瘤后腹腔壓力將快速降低，導致回心血量相應下降而造成血流動力學波動。常規(guī)麻醉管理方案多參考中心靜脈壓等麻醉監(jiān)測指標，同時結(jié)合麻醉醫(yī)生經(jīng)驗予以液體補充，該方法缺乏精確性，機體易受到血管順應性、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，致其對液體治療的反應性較差，故不利于穩(wěn)定血流動力學。而多模式麻醉監(jiān)測管理中SVV 監(jiān)測通過評估機體對液體治療的反應性，進行適時和個性化的容量治療，同時可通過液體負荷方式優(yōu)化CI，以維系最佳狀態(tài)循環(huán)血量，確保血流動力學更加穩(wěn)定。

目前對于POCD 的發(fā)病機制尚未完全明確，老年患者因各系統(tǒng)功能下降，且腦部功能逐漸衰退，加之術(shù)中麻醉藥物的使用等因素，導致術(shù)后POCD 發(fā)生率相對較高。一項國外研究表明［6］，老年手術(shù)患者在術(shù)后1 周POCD 發(fā)生率可達25.8%，隨著時間的推移其發(fā)生率逐漸降低。國內(nèi)研究報道POCD 發(fā)生率可達29.6%～40.5%［7］。本研究中，觀察組術(shù)后3 d POCD 發(fā)生率（4.76%）低于對照組（20.97%）（P<0.05），說明多模式麻醉監(jiān)測管理可降低全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后POCD 發(fā)生率。其原因在于多模式麻醉監(jiān)測管理同時監(jiān)測麻醉深度、局部腦氧飽和度和肌松情況等，可防止麻醉過淺導致的強烈應激反應及止星型細胞被激活。且相關(guān)研究表明［8］，rSO2基礎(chǔ)值水平下降是POCD 發(fā)生的高危狀態(tài)，多模式麻醉監(jiān)測管理中通過監(jiān)測rSO2，因rSO2以信號主要來自靜脈血，其不受低溫灌注的影響，故可及時、連續(xù)監(jiān)測腦氧代謝和氧耗情況并予以對癥處理，以減輕對老年胃腸腫瘤患者神經(jīng)系統(tǒng)代謝和神經(jīng)遞質(zhì)功能產(chǎn)生損傷，進而降低術(shù)后POCD 發(fā)生率。

綜上所述，多模式麻醉監(jiān)測管理可通過減少全憑靜脈麻醉下老年胃腸腫瘤手術(shù)患者麻醉用藥量，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，縮短術(shù)后麻醉恢復時間，降低術(shù)后POCD 發(fā)生率。