魏林林，劉東亮，董艷彩

（漯河市中心醫(yī)院 心內(nèi)二科，河南 漯河 462000）

血脂異常、高血壓、糖尿病以及遺傳因素都可能引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)血管內(nèi)斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定破裂或出血就會(huì)導(dǎo)致血小板聚集粘附，造成動(dòng)脈血栓堵塞血管，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征［1］。近年來(lái)，該病發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。目前針對(duì)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）術(shù)后患者，臨床多用抗血小板、抗血凝、溶栓、調(diào)血脂、擴(kuò)血管等藥物治療進(jìn)行輔助治療［2］。PCI 治療冠心病由于改變了血小板的聚集性和凝血功能，加重血管炎癥反應(yīng)，給后續(xù)治療增加難度，通常會(huì)造成一定的不良反應(yīng)發(fā)生［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，替格瑞洛的療效優(yōu)于氯吡格雷，被國(guó)內(nèi)外診療指南列為一線用藥。本研究旨在探討不同劑量替格瑞洛對(duì)冠心病PCI 術(shù)后老年患者血清炎性因子、冠脈血流的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河市中心醫(yī)院心內(nèi)二科在2018 年至2019 年間122 例冠心病PCI 術(shù)后老年患者作研究對(duì)象，按治療方法分為對(duì)照組和觀察組各61 例。

觀察組男31 例，女30 例，年齡（54.87±4.15）歲，病程（5.17±4.35）年，合并高血壓50例，高血脂30 例。對(duì)照組男31 例，女30 例，年齡（58.64±6.89）歲，病程（6.16±4.10）年，合并高血壓45 例，2 型糖尿病30 例。兩組冠心病PCI 術(shù)后老年患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已獲得漯河市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病PCI 治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②患兒家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它器官功能障礙或非首次冠心病老年患者；②處于外傷手術(shù)恢復(fù)期；③對(duì)研究中所用藥物過(guò)敏不耐受；④依從性差或精神意識(shí)異常。

1.3 治療方案

對(duì)照組患者入院即刻給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）90 mg/次，口服。阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg/次，口服。隨后進(jìn)行PCI治療，并給予降脂、降血壓、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療。觀察組患者入院即刻給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）180 mg/次，口服。阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg/次，口服。

兩組均進(jìn)行PCI 治療，比較其治療前后狀況。

1.4 觀察指標(biāo)和指標(biāo)檢測(cè)方法

1.4.1 臨床療效 于入院第1 天及PCI 術(shù)后第1 天比較兩組冠心病患者的臨床療效。顯效：患者心電圖（T 波、ST 段）恢復(fù)正常；有效：患者心電圖（T 波、ST 段）接近正常值；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善或惡化。有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 血清炎性因子水平 分別于入院第1 天及PCI 術(shù)后第1 天早晨抽取兩組患者的空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）及白介素-6（interleukin-6,IL-6）水平并進(jìn)行比較。

1.4.3 冠脈血流水平 采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)XF3800）于入院第1 天及PCI 術(shù)后第1天早晨檢測(cè)兩組患者的冠脈血流指標(biāo)左前降支收縮期血流峰值（systolic peak velocity,SPV）、左前降支舒張期血流峰值（diastolic peak velocity,DPV）及冠脈血流儲(chǔ)備（coronary flow velocity reserve,CFVR）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

PCI 術(shù)后24 h，觀察組臨床總效率91.80%高于對(duì)照組68.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.766,P=0.003）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n=61,n(%)］

2.2 兩組血清炎性因子水平

兩組各項(xiàng)血清炎性因子（PCT、IL-6、hs-CRP）均出現(xiàn)不同程度的降低，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)降低幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎性因子比較（n=61,）

表2 兩組血清炎性因子比較（n=61,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組冠脈血流水平比較

冠心病PCI 術(shù)后24 h，兩組冠脈血流指標(biāo)（SPV、DPV、CFVR）水平均有不同程度的上升，觀察組各項(xiàng)冠脈血流指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠脈血流水平比較（n=61,）

表3 兩組冠脈血流水平比較（n=61,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

3 討論

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的，通常會(huì)引起血管管壁狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壞死，引發(fā)患者胸痛、胸悶等臨床癥狀。冠狀動(dòng)脈主要向心臟提供血液，當(dāng)血管中的膽固醇或其他沉積物在血管中形成斑塊時(shí)，就會(huì)造成動(dòng)脈狹窄，阻塞血液流動(dòng)，當(dāng)心肌細(xì)胞無(wú)法獲得充足的血液氧氣時(shí)，就會(huì)引起心肌細(xì)胞壞死，引發(fā)心力衰竭或心律失常［5］。通常情況下，這兩種因素同時(shí)存在并相互影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡在40 歲以上的成年男性冠心病發(fā)病率高于女性，且隨著生活水平的提高，近年來(lái)發(fā)病趨勢(shì)日益年輕化。城市15 歲以上的人口冠心病發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)，2013 年以來(lái)，農(nóng)村死亡率逐年上升，死亡率達(dá)到了1.1‰［6］。

冠心病的治療手段有兩種，一種是手術(shù)治療，包括PCI 和冠脈旁路移植術(shù)。另一種是基礎(chǔ)的藥物治療，包括抗血小板治療，抗心肌缺血治療等。文獻(xiàn)研究表明，經(jīng)皮冠脈介入治療可以顯著改善患者的臨床癥狀提高生存率［7］。但是據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果，即使通過(guò)PCI 治療，仍有25%左右的患者成功重建血管之后無(wú)法實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，主要原因就是冠狀動(dòng)脈血管在PCI 治療之后存在冠脈微循環(huán)功能障礙，因此探尋PCI 手術(shù)之后藥物輔助治療方案顯得尤為重要。

替格瑞洛為一種新型的抗血小板聚集藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)可逆性地與血小板膜內(nèi)的P2Y12 受體結(jié)合，阻斷血小板活化途徑，減少血凝斑塊的形成。本研究中，兩組患者分別給予不同劑量的替格瑞洛進(jìn)行藥物治療，PCI 術(shù)后24 h，觀察組總效率為91.80% 高于對(duì)照組68.85%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張欣［8］研究負(fù)荷劑量替格瑞洛對(duì)于急性心梗PCI 后血清炎性因子、心肌酶與冠脈血流的影響，發(fā)現(xiàn)負(fù)荷劑量的替格瑞洛可以顯著改善冠心病患者臨床癥狀，與本研究一致。P2Y12 是存在與多種細(xì)胞膜表面的跨膜蛋白，其受體多分布于血小板內(nèi)膜上，少部分也可在炎癥細(xì)胞上表達(dá)，對(duì)炎癥細(xì)胞的的遷移和刺激起到重要作用。替格瑞洛是一種新型可逆的P2Y12 受體抑制劑，阻斷血小板活化通道，減少血小板異常聚集。大劑量的運(yùn)用替格瑞洛治療冠心病，起效迅速且作用完全，停藥后也可迅速恢復(fù)血小板常態(tài)。

本研究中，兩組冠心病患者分別給予不同劑量的替格瑞洛進(jìn)行治療，PCI 術(shù)后24 h，兩組患者血清炎性因子（PCT、IL-6、hs-CRP）均出現(xiàn)不同程度的降低，且觀察組降低幅度顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明大劑量的替格瑞洛可以顯著降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)。冠狀動(dòng)脈硬化形成的斑塊會(huì)阻塞血管造成冠狀動(dòng)脈血管狹窄，心肌細(xì)胞缺血，同時(shí)細(xì)胞會(huì)釋放炎性因子。替格瑞洛的抗炎機(jī)制與抑制炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑有關(guān)，首先抑制血小板炎癥介質(zhì)的釋放，如5-羥色胺和組胺。其次抑制CD40L 的表達(dá)，阻斷CD40L 同炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞表面的CD40 結(jié)合，抑制核因子（NF）-κB 信號(hào)通路的激活，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。最后抑制腺苷途徑ENT-1 對(duì)腺苷的再攝取加強(qiáng)局部腺苷反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞。

IMR 的數(shù)值等于心肌灌注壓除以心肌血流量。用來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能，而不受心外膜動(dòng)脈狹窄的影響，可以真實(shí)反映微循環(huán)阻力值，且兩者具有很好的相關(guān)性。本研究中，兩組冠心病患者分別給予不同劑量的替格瑞洛進(jìn)行治療，PCI術(shù)后24 h，兩組PV、DPV 及CFVR 水平均有上升，且觀察組上述指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。這與王珂等［9］研究替格瑞洛、氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后血小板聚集率、血流動(dòng)力學(xué)及免疫功能的影響結(jié)果基本相似。替格瑞洛可逆性地與血小板膜內(nèi)的P2Y12 受體結(jié)合，阻斷血小板活化途徑，改善血小板功能，減少血凝斑塊的形成，從而起到抗血小板聚集，提高PCI 術(shù)后冠脈血流的充足性，恢復(fù)心肌細(xì)胞血液供給，保護(hù)患者心肌細(xì)胞正常功能。大劑量的替格瑞洛能夠更好的發(fā)揮改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的作用，恢復(fù)PCI 術(shù)后心肌再灌注功能，顯著改善冠脈血流指標(biāo)。

綜上所述，相比于常規(guī)劑量，大劑量替格瑞洛治療冠心病PCI 術(shù)后老年患者，療效確切，可以顯著降低患者血清炎性因子水平，改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且出血概率低，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，該方案值得臨床推廣運(yùn)用。