郭 啟

平頂山市第一人民醫(yī)院超聲科，河南 平頂山 467000

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺腺體內(nèi)的獨立病變，惡性檢出率為5%～10%［1］，目前隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高，提高良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別效能成為臨床關(guān)注的重點問題。超聲具有無創(chuàng)、實時、便捷等優(yōu)點，在甲狀腺疾病的診斷中廣泛應(yīng)用，高頻超聲、彩色多普勒超聲（CDFI）是超聲檢查的常用方法，高頻超聲具有較高的分辨率，可較為清晰地顯示病灶形態(tài)，且可進行實時、動態(tài)、多切面檢查［2］；CDFI可顯示組織的血流動力學(xué)信息，兩者一方面可較好地定位腫塊，也可觀察到病變與周圍組織的關(guān)系及內(nèi)部血流情況，為甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出、性質(zhì)判定提供重要的價值［3-4］。但超聲檢查也具有一定局限性，臨床報道有一定誤診幾率，導(dǎo)致過度治療或延誤治療，分析甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像特征、血流特征對于超聲診斷及鑒別非常重要。本研究以平頂山市第一人民醫(yī)院行高頻超聲及CDFI顯像的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者作為研究對象，分析各變量在診斷及鑒別中的意義及作用，旨在為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷及治療提供一定參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年10月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的122例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者作為研究對象，納入標準：接受高頻超聲、CDFI超聲檢查者；行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)或細針穿刺術(shù)檢查并進行病理診斷者；臨床資料完整，自愿加入本研究并簽署知情同意書者。排除標準：多發(fā)結(jié)節(jié)者；檢查后未進行病理診斷者。入組患者中男性39例，女性83例，年齡12～78歲，中位年齡46歲；結(jié)節(jié)直徑為0.6～5.3 cm，平均結(jié)節(jié)直徑（3.22±0.56）cm；結(jié)節(jié)位置：峽部5例，左葉56例，右葉61例。

1.2 方法

檢查儀器：GE-V7、GE-V4全身彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線性探頭，檢查頻率為10 MHz。超聲檢查：檢查前囑患者去除頸部飾品、圍巾，患者取仰臥位，首先采用二維超聲進行連續(xù)性橫切面掃查，再進行縱切面掃查，主要觀察內(nèi)容包括甲狀腺長度、寬度、厚度，定位甲狀腺結(jié)節(jié)部位，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化及周圍淋巴結(jié)情況。采用TI-RADS分類標準［5］對結(jié)節(jié)特征進行分類，TI-RADS分類標準主要對結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣及鈣化灶進行評估，各結(jié)構(gòu)的總分進行分類，其中1、2、3類考慮為良性結(jié)節(jié)，4、5類考慮為惡性結(jié)節(jié)；若伴有頸部淋巴結(jié)腫大、極低回聲、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失及鈣化征象則視為惡性結(jié)節(jié)。CDFI超聲檢查：在二維超聲基礎(chǔ)上進行CDFI檢查，酌情選擇合適的彩色增益及取樣容積大小，觀察結(jié)節(jié)供血及腫塊內(nèi)部、周圍血流情況，采用合適的血流速度標尺對血流進行取樣并測定收縮期峰值（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。血流分級采用Adler半定量分級法［6］進行測評，血流分布為2、3級的結(jié)節(jié)考慮為惡性結(jié)節(jié)，PSV≥40 cm/s及RI≥0.7考慮為可疑惡性結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行卡方χ2檢驗與Fisher精確檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗，以病理結(jié)果作為金標準分析各方法鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 患者高頻超聲聲像特點分析

入組122例患者均經(jīng)病理證實，其中良性結(jié)節(jié)87例，包括甲狀腺腫54例，甲狀腺腺瘤33例，惡性結(jié)節(jié)35例，包括甲狀腺乳頭狀癌16例，未分化癌11例，濾泡性腺癌6例，髓樣癌2例。良性組及惡性組患者TI-RADS分類比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；惡性組結(jié)節(jié)周圍無回聲、內(nèi)部低回聲、邊界不清晰、鈣化灶比例顯著高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05），見表1、表2。

表1 良惡性結(jié)節(jié)TI-RADS分級分析 例（%）

表2 良惡性結(jié)節(jié)超聲聲像學(xué)表現(xiàn) 例（%）

2.2 良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況分析

惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分級顯著高于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.05）；惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)血流PSV、RI值均顯著高于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況及血流參數(shù)比較

2.3 高頻超聲、CDFI鑒別良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值分析

高頻超聲診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.43%、89.66%、90.16%、78.05%、96.30%，CDFI超聲分別為85.71%、88.51%、87.70%、75.00%、93.90%，聯(lián)合診斷為97.14%、96.51%、96.69%、91.89%、98.81%；兩者聯(lián)合診斷準確度顯著高于單獨高頻超聲、CDFI超聲（P＜0.05），見表4。部分典型病例聲像圖表現(xiàn)見圖1。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)高頻超聲、CDFI超聲典型病例分析

表4 高頻超聲、CDFI鑒別良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值分析 例

3 討論

TI-RADS判斷標準主要是通過結(jié)節(jié)成分、形態(tài)、邊界、回聲等情況進行計分分類，目前認為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低回聲、極低回聲，邊界不清晰，內(nèi)部無囊性改變，且多伴有微小鈣化灶。本組病例中良性結(jié)節(jié)多分類為TI-RADS1、2、3類，而惡性結(jié)節(jié)多為TI-RADS4、5類，這一結(jié)果與TI-RADS分類標準相吻合。另外，本研究結(jié)合頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的分析，良性結(jié)節(jié)無淋巴結(jié)改變，而惡性淋巴結(jié)部分可伴有頸部淋巴結(jié)改變。目前已有較多研究報道了高頻超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，熊晶等［7］等采用logistic回歸分析預(yù)測超聲診斷甲狀腺良惡性的準確度為89.7%，其中診斷良性結(jié)節(jié)的符合率為90.0%，診斷惡性結(jié)節(jié)的符合率為89.3%；史策等［8］采用ROC曲線證實TI-RADS診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感度、特異度、準確度分別為84.21%、87.80%、87.14%。CDFI是檢查甲狀腺病灶內(nèi)部血流信號的方法，可反映內(nèi)部血供情況。目前認為甲狀腺內(nèi)血流信號應(yīng)為點狀或短棒狀分散，良惡性結(jié)節(jié)的血液供應(yīng)來源不同是CDFI鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的基礎(chǔ)，良性結(jié)節(jié)血供來源于正常宿主，多以結(jié)節(jié)周圍包繞分布，結(jié)節(jié)內(nèi)部較少，少部分良性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)異常豐富的血流信號，其原因多與動脈微血管的增粗相關(guān)；惡性結(jié)節(jié)的生長依賴病灶內(nèi)部血液供應(yīng)，因此伴有新生血管的形成及生長，且血管走行多表現(xiàn)為混亂狀態(tài)，在CDFI表現(xiàn)為較為豐富的血流。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)血流分級較高，且PSV及RI指數(shù)均顯著升高，提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍存在血流流速增大及阻力增大，其血供更為豐富，與良惡性結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性相符，與既往胡楊志等［9］研究結(jié)果類似。目前CDFI診斷鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的截點值無明確規(guī)定，本研究以PSV≥40 cm/s及RI≥0.7作為診斷截點值，分析高頻超聲、CDFI及兩者聯(lián)合應(yīng)用的鑒別價值，結(jié)果顯示CDFI診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能略低于高頻超聲，但兩者無明顯差異；兩者聯(lián)合可顯著提高診斷的準確度，提示兩者聯(lián)合可更好地減少誤診及漏診，有更高的應(yīng)用價值。分析兩者聯(lián)合診斷更有優(yōu)勢的原因，高頻超聲聯(lián)合CDFI可為診斷提供形態(tài)學(xué)、內(nèi)部血液流變學(xué)數(shù)據(jù)，為臨床診斷提供更多的參考信息，幫助提高診斷。

綜上所述，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)血流參數(shù)不同，在常規(guī)高頻超聲基礎(chǔ)上可根據(jù)CDFI提供的血流參數(shù)信息進行結(jié)節(jié)性質(zhì)的綜合診斷與評估，為臨床提供更為全面的診斷依據(jù)，降低過度治療、延誤治療的風(fēng)險。