陳博，王曉玲，金敏，張艷菊

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

中成藥是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。其中含毒性藥材中成藥作為中成藥中的一種特殊類別，多藥性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡，且兒童屬于特殊人群，正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)藥物的處置方式在不同年齡階段均不同，其生理病理特點(diǎn)與成人差異較大，故更應(yīng)正視其功效與偏性，重視其使用的合理性，以趨利避害[1]?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》(2015年版)[2](以下簡(jiǎn)稱《藥典》)共收載毒性藥材83種，沿用歷代本草的記載表述為有大毒(10種)、有毒(42種)、有小毒(31種)。由于在西藥中，兒童可用藥物非常有限，通常醫(yī)師會(huì)使用中成藥來輔助治療，當(dāng)中不乏含有毒性藥材的中成藥。本文即針對(duì)這一類含毒性藥材的中成藥，對(duì)我院的臨床使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，為中成藥在兒科臨床安全合理用藥提供參考。

1 資料和方法

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院現(xiàn)使用的中成藥共有89種，其中含毒性中藥飲片的中成藥共13種，提取2019年5-7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院這13種中成藥的處方，去重后共計(jì)獲得處方條目數(shù)為25 761條。用Excel表對(duì)處方中患兒年齡、體質(zhì)量、含毒性飲片中成藥品種使用強(qiáng)度、臨床診斷、用法用量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

25 761條含毒性中藥飲片的中成藥處方條目中， 1～6歲兒童所占比例最多，占68.78%，12歲以上患兒最少，僅占3.30%。男性明顯多于女性。見表1。

2.2 含毒性飲片的中成藥使用分布情況

13種含毒性飲片中成藥中，含大毒飲片的中成藥2種，含有毒飲片的中成藥7種，含小毒飲片的中成藥4種。其中小兒肺熱咳喘口服液、兒童咳液和小兒豉翹清熱顆粒的條目數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他藥品，均為呼吸系統(tǒng)用藥。從疾病分布情況來看，呼吸系統(tǒng)用藥也為最高，其次為耳鼻喉、消化系統(tǒng)、外科、血液系統(tǒng)用藥。見表2。

表1 使用含毒性飲片中成藥處方患兒年齡、性別分布

表2 13種口服含毒性飲片中成藥使用情況

2.3 含毒性飲片中成藥的不合理使用情況

本研究對(duì)處方的診斷、用法用量、重復(fù)用藥以及配伍禁忌共4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了分析。由于藥品總數(shù)僅13種，在重復(fù)用藥和配伍禁忌上發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤很少，因此，根據(jù)藥品說明書，本研究著重對(duì)診斷和用法用量這兩類不合理情況進(jìn)行分析。在25 761條目中，診斷不合理?xiàng)l目數(shù)為677條，占總條目數(shù)的2.628%。用法用量不合理?xiàng)l目數(shù)為 1 204 條，占總條目數(shù)的4.673%，兩項(xiàng)總和占7.301%。見表3。

表3 含毒性飲片中成藥相關(guān)診斷、用法用量不合理情況

排序診斷不合理用法用量不合理藥品名稱不合理?xiàng)l數(shù)占比/%藥品名稱不合理?xiàng)l數(shù)占比/%1健兒清解液2060.800兒童咳液5762.2362小兒肺熱咳喘口服液1790.695小兒肺熱咳喘口服液2190.8503兒童咳液1200.466健兒清解液1500.5824小兒豉翹清熱顆粒660.256小兒肺咳顆粒990.3845鼻淵通竅顆粒660.256小兒豉翹清熱顆粒830.3226小兒肺咳顆粒190.074小兒化食丸550.2147小兒化食丸130.050鼻淵通竅顆粒110.0438小兒化毒散50.019胃腸安丸70.0279鼻淵舒口服液20.008小兒化毒散20.07810感冒清熱顆粒10.004云南白藥膠囊20.07811云南白藥膠囊00感冒清熱顆粒0012胃腸安丸00鼻淵舒口服液0013復(fù)方黃黛片00復(fù)方黃黛片00

3 討論

使用含毒性飲片中成藥的患兒年齡分布主要集中在學(xué)齡前兒童，其次為7～12歲兒童，與兒童抗病毒能力隨著年齡增長(zhǎng)而增強(qiáng)有關(guān)。而體質(zhì)量方面，男孩明顯大于女孩，也符合生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律。嬰幼兒考慮到其體質(zhì)特點(diǎn)，不能處方過多含毒性飲片中成藥，所以藥品使用數(shù)量相對(duì)較少。

在含毒性飲片中成藥的使用中，使用頻率最高的為止咳化痰平喘藥。呼吸系統(tǒng)疾病作為在兒科發(fā)病率最高的病種，使用含有毒性藥材苦杏仁的中成藥比例較高。苦杏仁有小毒，主要在于苦杏仁苷分解所產(chǎn)生的氫氰酸的緣故，因較大量的氫氰酸對(duì)延髓各生命中樞先興奮后麻痹，并抑制酶的活性，阻礙新陳代謝，引起組織窒息而中毒，其主要中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口苦、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、心悸、血壓升高等，嚴(yán)重者血壓下降、意識(shí)喪失、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、呼吸急促、發(fā)紺，最后因呼吸中樞麻痹而死亡[3]，故雖為小毒，但用量較大時(shí)，也應(yīng)注意用藥安全。其次則為耳鼻喉科治療鼻炎、過敏性鼻炎等的中成藥，其中蒼耳子為毒性藥材，如果長(zhǎng)期或過量服用，很可能引起中毒反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟、心臟和腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，尤其是對(duì)肝臟損傷嚴(yán)重[4]。余下少量為外科、血液科用藥等。

3.1 診斷不合理情況分析

在含毒性飲片中成藥使用中，診斷的不合理數(shù)占總數(shù)的2.63%，其中健兒清解液的不合理數(shù)為最高，占總數(shù)的0.80%。而在這些不合理的診斷中，多為皮膚科開藥，診斷為皮疹、皮炎[5]。健兒清解液說明書的功效主治為清熱解毒、祛痰止咳、消滯和中，用于口腔糜爛、咳嗽咽痛、食欲不振、脘腹脹滿等癥。據(jù)報(bào)道[6]，健兒清解液可輔助治療小兒夏季皮炎。目前，藥師評(píng)判診斷的合理性主要是從說明書角度出發(fā)，僅通過參考1～2篇文獻(xiàn)進(jìn)行超說明書用藥，用藥合理性還有待商榷。另外，健兒清解液雖然可消滯和中，治療脘腹脹滿，但在說明書的注意事項(xiàng)中提示，脾胃虛弱、大便次數(shù)多者慎用。而在健兒清解液的臨床診斷中，有很多診斷雖然包括消化不良，但同時(shí)還有腹瀉的情況。這明顯是根據(jù)功效主治項(xiàng)目描述，為了治療其中的一種主癥而使用，而與其他次級(jí)癥狀所體現(xiàn)的證型是否一致，需要具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的藥師深度討論和評(píng)價(jià)證與癥的對(duì)應(yīng)程度。小兒豉翹清熱顆粒用于小兒風(fēng)熱感冒夾滯證，癥見發(fā)熱咳嗽，鼻塞流涕，咽紅腫痛，納呆口渴，脘腹脹滿，便秘或大便酸臭、溲黃，而當(dāng)診斷中僅有便秘時(shí)使用該藥是否合理，也是有待商榷的。

3.2 用法用量不合理情況分析

本研究中，在用法用量方面，兒童咳液、小兒肺熱咳喘口服液、健兒清解液為排在前3位使用不合理的藥品，且均為用量較大的品種，與中醫(yī)科就診主要病種為呼吸系統(tǒng)疾病吻合。兒童用中成藥包括兒童專用中成藥及用于兒童的中成藥，前者一般會(huì)明確標(biāo)注不同年齡或體質(zhì)量?jī)和淖罴延昧?，避免采用成人量進(jìn)行折算和誤服；后者為成人與兒童共用中成藥，對(duì)不同年齡的兒童用藥劑量無嚴(yán)格規(guī)定，有些在成人用量之后標(biāo)注小兒酌減(遵醫(yī)囑)，這類中成藥的使用劑量常常是根據(jù)兒童的年齡、體質(zhì)量與成人對(duì)比進(jìn)行推算，屬于經(jīng)驗(yàn)性給藥[7]。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，相同年齡段的患兒，體質(zhì)量差異很大，有過高或者過低的情況，因此，醫(yī)師開具的藥量往往會(huì)超說明書用藥，從而導(dǎo)致用法用量與說明書不符。例如，某男性患兒，年齡5個(gè)月26天，體質(zhì)量12 kg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了正常體質(zhì)量范圍。此時(shí)醫(yī)師使用兒童咳液5 mL用量，根據(jù)說明書，5 mL為1～3歲用量。我們應(yīng)當(dāng)注意到，該患兒體質(zhì)量雖然超出了正常水平，但是兒童不是成人縮小版，用藥量不能完全依據(jù)體質(zhì)量計(jì)算，還要考慮年齡、所患疾病、疾病嚴(yán)重程度以及肝腎功能情況等，是否適宜超劑量使用，中成藥如此，含毒性飲片中成藥更應(yīng)謹(jǐn)慎判斷。據(jù)報(bào)道[3]，兒童服用10～20?？嘈尤剩纯梢鹬卸旧踔了劳?。加大劑量用藥的同時(shí)，其中含毒性飲片的劑量也隨之加大，提高了中毒的可能性，用藥風(fēng)險(xiǎn)大大增加。所以，不能只一味追求治療效果，對(duì)于用法不明確的藥品更應(yīng)嚴(yán)格管理。

通過本研究，我們認(rèn)識(shí)到以下幾點(diǎn)：首先，從處方分析的結(jié)果可以看出，醫(yī)師對(duì)中成藥的理解不夠全面，尤其對(duì)于存在安全風(fēng)險(xiǎn)的含毒性飲片中成藥來說，出現(xiàn)危險(xiǎn)的情況很可能會(huì)增加。雖然診斷符合說明書的適應(yīng)證，但是在沒有辨證論治的情況下，很可能與其主癥不符，或者與說明書注意事項(xiàng)中所提到的內(nèi)容相悖，而在此種情況下又使用了含毒性飲片的中成藥，不僅沒有對(duì)癥治療，反而可能還會(huì)提高中毒的風(fēng)險(xiǎn)或者引起不良反應(yīng)，從而增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。所以，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師及藥師對(duì)含毒性中藥的認(rèn)知，了解其組方及毒副作用，盡可能的降低這類中成藥的使用風(fēng)險(xiǎn)。并且應(yīng)對(duì)西醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)方面的培訓(xùn)，在獲得相應(yīng)開具中成藥的資格之前，限制其使用中成藥的權(quán)限。同時(shí)加強(qiáng)藥師對(duì)于中成藥的處方點(diǎn)評(píng)，特別是含毒性飲片的中成藥，從而確保用藥安全。其次，不僅僅是含毒性成分的中成藥，大多數(shù)中成藥的說明書內(nèi)容都不夠詳盡，尤其在“兒童用藥”項(xiàng)下，很難讓醫(yī)師做到精準(zhǔn)用藥。而安全風(fēng)險(xiǎn)高的含毒性成分中成藥，且在沒有完整的病理毒理研究的情況下，更應(yīng)當(dāng)把目前已知的適應(yīng)證、功能主治、用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳盡注明，以免發(fā)生危險(xiǎn)。再次，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，在醫(yī)師使用含毒性成分中成藥時(shí)，針對(duì)診斷以及用法用量等內(nèi)容超說明書用藥時(shí)，必須嚴(yán)格把控，如有問題，需醫(yī)師再次確認(rèn)以確保用藥安全。最后，也應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)科普宣教，普及中藥的毒性知識(shí)，提高大眾的認(rèn)知，加強(qiáng)含毒性成分中成藥的使用管理，提高用藥安全，確保兒童健康。