李雪琴，王江濤，趙愛玲，谷惠茹，王曉玲，郝小會(huì)，劉榕，王勤

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南鄭州 450018)

目前細(xì)菌耐藥問題日益突出，多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDRO)主要是指對(duì)臨床使用的3類或以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的菌株[1]。本研究對(duì)在我院小嬰兒病區(qū)住院的1～3月齡感染患兒送檢的各類標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析，以了解該病區(qū)病原菌分布及多重耐藥情況。

1 資料和方法

1.1 標(biāo)本來源

23 217份送細(xì)菌室標(biāo)本均來自我院小嬰兒病區(qū)(該病區(qū)無(wú)機(jī)械通氣患兒)2015年1月至2019年6月住院的1～3月齡感染嬰兒。納入標(biāo)本包括血液、腦脊液、痰液、尿液等，不包括7 d內(nèi)同一患兒同一部位分離出的重復(fù)菌株。所有菌株均按常規(guī)方法進(jìn)行分離、培養(yǎng)及鑒定。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：有感染的臨床表現(xiàn)，且有確切的證據(jù)臨床確診或疑似為細(xì)菌或真菌感染性疾病病例，包括下呼吸道感染、血流感染、尿路感染、腹部感染、創(chuàng)口感染等。痰培養(yǎng)易污染，注意嚴(yán)格按照正確的操作方法，入院24 h內(nèi)清理口鼻咽部分泌物后，采用無(wú)菌負(fù)壓抽取深部痰液2 mL，痰標(biāo)本陽(yáng)性患兒經(jīng)治療臨床感染癥狀及體征消失后如果連續(xù)2次復(fù)查痰培養(yǎng)均為同一種病原菌視為定植菌；進(jìn)行靜脈全血培養(yǎng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程，避免污染，血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒，如果臨床無(wú)敗血癥癥狀或體征，或臨床檢驗(yàn)指標(biāo)白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等均不支持臨床敗血癥者，復(fù)查血培養(yǎng)陰性認(rèn)定為污染菌；尿培養(yǎng)及關(guān)節(jié)腔、腦脊液、腹腔及胸腔等無(wú)菌體液培養(yǎng)均遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程，避免污染。確認(rèn)為定植菌后科室常規(guī)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并在我院醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)上標(biāo)注為定植菌，不納入本研究。

1.2 儀器及方法

依照《全國(guó)臨床檢查操作規(guī)程》[2]，細(xì)菌鑒定采用德國(guó)bruker質(zhì)譜儀，藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)和美國(guó)BD全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用MIC法。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定按照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的當(dāng)年最新版《抗微生物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015-2018年各年度病原菌及MDRO檢出情況

各年度病原菌檢出率分別為2015年8.3%、2016年13.3%、2017年15.8%、2018年18.1%，逐年升高(χ2=187.283，P<0.01)。各年度5種主要MDRO總檢出率分別為2015年3.0%、2016年3.7%、2017年3.2%、2018年2.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2015-2018年各年份病原菌及MDRO檢出情況

2.2 主要病原菌分布情況

共收集送檢標(biāo)本23 217份，3 531份(15.2%)檢出病原菌，陽(yáng)性標(biāo)本排名前5位為痰培養(yǎng)93.0%(3 284/3 531)、血培養(yǎng)5.0%、腦脊液培養(yǎng)0.8%、尿培養(yǎng)0.3%、肺泡灌洗液培養(yǎng)0.3%。血培養(yǎng)共送檢標(biāo)本11 258份，陽(yáng)性標(biāo)本178份，其中141份(79.2%)檢出葡萄球菌，112份(62.9%)檢出MDRO。檢出率排名前10位的病原菌依次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌、副流感嗜血桿菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌。見表2。

表2 檢出率排名前10位的病原菌情況

2.3 多重耐藥菌分布情況

23 217份送檢標(biāo)本共檢出MDRO 704株(3.0%)，主要菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌，以革蘭陰性菌為主。主要耐藥類型包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株(extended-spectrum β-lactamase，ESBLs)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)、碳青霉烯類耐藥腸桿菌(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococci，MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusepidermidis，MRSE)、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginasa，CRPA)、氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌(high levels of aminoglycosides resistant，HLAR)。見表3。

表3 MDRO分布情況 株

3 討論

本研究共收集住院患兒臨床各類細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本23 217份，檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，與Huynh B T等[3]報(bào)道相符，但與汪洋等[4]研究結(jié)果有所不同，考慮與患兒年齡、機(jī)械通氣、感染途徑、病原菌來源不同等有關(guān)。收集標(biāo)本主要為痰標(biāo)本，病原菌以革蘭陰性菌為主，與陳明等[5]研究相符。本研究血培養(yǎng)病原菌結(jié)果提示，小嬰兒病區(qū)敗血癥病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，主要為葡萄球菌感染，其中表皮葡萄球菌占首位，革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，與相關(guān)報(bào)道[6-8]一致，但與劉永芳等[9]報(bào)道不同，考慮與標(biāo)本來源(包括大齡兒童和成人)有關(guān)。

在全世界范圍內(nèi)，MDRO感染發(fā)生率目前正在上升，并且有越來越多的新生兒和兒童出現(xiàn)嚴(yán)重血流感染[10]。本中心23 217份標(biāo)本中檢出MDRO 704株，檢出率3.0%，且以革蘭陰性菌為主，與李朝暉等[11]報(bào)道相符，與王慶陽(yáng)等[12]報(bào)道不符，可能與患兒年齡分層、機(jī)械通氣等有關(guān)。

檢出率排名前5位的多重耐藥菌(MDRO)類型依次為ESBLs、MRSA、CRE、MRCNS、MRSE。各年度這5種MDRO總檢出率分別為2015年3.0%、2016年3.7%、2017年3.2%、2018年2.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。碳青霉烯類抗菌藥物是治療革蘭陰性菌尤其是腸桿菌科感染的最后一道防線，CRE、CRAB及CRPA的存在，將給臨床抗感染治療帶來極大困難[13]。多粘菌素(粘菌素和多粘菌素B)被認(rèn)為是治療此類感染的最后一種抗生素[14]。目前臨床正開展抗MDRO的研究，體外實(shí)驗(yàn)研究顯示磷霉素或磷霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物對(duì)于CRE可達(dá)到良好覆蓋率[15-16]。血培養(yǎng)提示小嬰兒病區(qū)敗血癥病原菌以葡萄球菌為主。此外，隨著廣譜抗菌藥物、介入性診斷技術(shù)、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，CNS引起的感染日益增多，也是醫(yī)院感染的重要病原菌。MRCNS為低毒性條件致病菌，感染后癥狀不典型，且呈多重耐藥現(xiàn)象，給臨床診斷及治療帶來一定難度，因此高效的檢驗(yàn)方法已是必需。最近的實(shí)驗(yàn)顯示益生菌在控制晚發(fā)性敗血癥方面可能帶來益處[17]。

本病區(qū)檢出的感染性病原菌大多數(shù)是條件致病菌，考慮與近年來廣譜抗菌藥物的廣泛使用有關(guān)。醫(yī)院對(duì)病原體的監(jiān)測(cè)有助于醫(yī)務(wù)人員了解本院病原菌的分布特征，醫(yī)院病原菌分布變遷可能提示著醫(yī)院的臨床診療方式的變化或臨床患者的變化，是醫(yī)院管理、臨床質(zhì)量監(jiān)控調(diào)整的重要依據(jù)。本研究中MDRO的檢出率較高，考慮為碳青霉烯類抗菌藥物過度應(yīng)用所致，因此，加強(qiáng)感染預(yù)防措施包括手部衛(wèi)生、監(jiān)測(cè)培養(yǎng)、接觸預(yù)防、選擇性隔離和抗菌藥物管理是減少病區(qū)耐藥菌產(chǎn)生的重要策略[18]。臨床醫(yī)師應(yīng)了解病區(qū)感染病原菌及MDRO的分布，了解其耐藥性變化趨勢(shì)，在臨床治療上才能有針對(duì)性地應(yīng)用抗菌藥物。