何旭東 郝永崗 鄭續(xù) 陳毅剛 胡興越

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（idiopathic intracranial hy?pertension，IIH），又稱為假性腦瘤或良性顱內(nèi)壓增高，是一類不明病因引起的顱內(nèi)壓升高疾病。患者有明確的顱內(nèi)壓增高，但無顱內(nèi)占位、腦積水或顱內(nèi)感染等病變證據(jù)，腦脊液成分正常。一般人群發(fā)病率約0.5～2/10 萬，育齡婦女12～20/10 萬[1]，且發(fā)病率有進(jìn)一步增高趨勢[2]。近來國外研究顯示IIH伴腦靜脈竇狹窄的支架成形術(shù)治療安全、有效，整體費用相對也較低[3]。本次研究回顧性報道采用股靜脈入路腦靜脈竇支架成形術(shù)治療5 例IIH伴雙側(cè)橫竇狹窄患者的療效及2 年隨訪結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6 月至2019年6 月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為IIH 伴雙側(cè)橫竇狹窄患者，并經(jīng)靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)治療的患者。所有患者均符合Friedman 診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際頭痛疾病分類第三版的IIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]，滿足以下條件：①視乳頭水腫；②神經(jīng)系統(tǒng)查體除外展神經(jīng)麻痹外，無其它陽性定位體征；③神經(jīng)影像檢查顯示腦實質(zhì)正常，全腦血管造影明確雙側(cè)腦靜脈竇狹窄，跨狹窄處壓力梯度≥12 mmHg；④腦脊液成分正常；⑤腰穿腦脊液壓力≥250 mmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有腦積水、腦實質(zhì)占位性病變、明確的靜脈竇血栓形成或硬腦膜動靜脈瘺；②嚴(yán)重肝腎疾??；③凝血功能障礙，有明確出血傾向；④對造影劑過敏。共5 例入組，均為女性；年齡25～50 歲，平均（38.60±5.69）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.9～29.9 kg/m2，平 均（24.44±1.76）kg/m2；病程半個月至15 年，中位數(shù)12 個月。主要臨床癥狀為頭痛4 例，頭暈3 例，視力下降、模糊或視野損害4 例，耳鳴1 例，復(fù)視2 例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期用藥 所有患者術(shù)前5 d均接受雙聯(lián)抗血小板聚集治療。阿司匹林腸溶片（由德國拜耳公司生產(chǎn)）100 mg 口服，每日一次；氯吡格雷片（由法國賽諾菲公司生產(chǎn)）75 mg，口服，每日一次。術(shù)中予肝素化（70 U/kg）。術(shù)后繼續(xù)口服相同劑量的阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片6 個月，之后單用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片維持至1年。

1.2.2 手術(shù)程序 腦靜脈竇測壓在局麻下進(jìn)行，支架成形術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。取股靜脈入路，分別留置右側(cè)股動脈5F 血管鞘和8F 股靜脈血管長鞘；0.035"泥鰍導(dǎo)絲、5F多功能導(dǎo)管和8F指引導(dǎo)管組成的同軸系統(tǒng)將8F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于乙狀竇開口處；5F單彎造影導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈起始處行血管造影，造影明確靜脈竇狹窄病變處后，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)指引導(dǎo)管到達(dá)腦靜脈竇，連接壓力傳感器分別于上矢狀竇近端、竇匯、橫竇遠(yuǎn)端、橫竇狹窄處、橫竇近端、乙狀竇，頸靜脈球、頸靜脈處測壓。跨狹窄段兩端壓力差超過12 mmHg 時則予進(jìn)一步支架成形術(shù)。0.014"微導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管通過狹窄處，沿微導(dǎo)絲導(dǎo)入6 mm×30 mm 球囊（由Abbott Vascular公司生產(chǎn)）在病變段預(yù)擴張，后植入7 mm×40 mm自膨式支架（由Abbott Vascular 公司生產(chǎn)）于狹窄處。再次血管造影并檢測支架兩端壓力梯度。

1.3 觀察和術(shù)后隨訪指標(biāo) 記錄患者的頭顱磁共振靜脈血管成像、頭顱CT靜脈成像（CT venography，CTV）或全腦血管造影靜脈竇狹窄類型、支架植入術(shù)前和術(shù)后的癥狀、腰穿腦脊液壓力值、跨靜脈竇狹窄處測壓、眼底視乳頭照片和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢測及視力、視野檢查的變化。術(shù)后第2～4日予腰椎穿刺測定腦脊液壓力，復(fù)查眼底情況。術(shù)后6 個月復(fù)査腰穿腦脊液壓力、眼底和視力、視野，腦血管造影或CTV 檢查支架形態(tài)（見封三圖2）、管腔內(nèi)是否通暢和有無再狹窄。以后每6 個月門診面對面隨訪，記錄有無臨床癥狀復(fù)發(fā)，并視病情予頭顱CTV 或腦血管造影檢查。預(yù)后良好定義為癥狀完全緩解，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

圖2 IIH伴雙側(cè)橫竇狹窄患者的頭顱CTV圖

2 結(jié)果

5 例IIH患者均有視乳頭水腫，腰穿腦脊液壓力250～450 mmH2O，平均（322.0±37.20）mmH2O，經(jīng)眼底照相和OCT檢查證實視神經(jīng)乳頭水腫，腦血管造影明確為右側(cè)橫竇優(yōu)勢引流，右側(cè)橫竇局灶性狹窄，左側(cè)橫竇或橫竇-乙狀竇纖細(xì)。其中1 例為優(yōu)勢側(cè)橫竇內(nèi)源性狹窄，4 例為優(yōu)勢側(cè)橫竇外源性狹窄。狹窄處近遠(yuǎn)端壓力梯度差13～41 mmHg，平均為（22.20±5.05）mmHg。

所有患者均成功完成腦靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)，無殘余狹窄。術(shù)后即刻測得狹窄處（或支架）遠(yuǎn)近端壓力梯度差為0～4 mmHg，平均（1.40±0.75）mmHg，較術(shù)前明顯降低。術(shù)后腰穿腦脊液壓力130～210 mmHg，平均（162.0±13.19）mmH2O，與術(shù)前比較明顯降低。次日復(fù)查眼底照相（見封三圖3）、OCT 顯示視神經(jīng)乳頭水腫均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后頭痛癥狀均明顯減輕或緩解，耳鳴癥狀消失，視力下降或視物模糊、復(fù)視癥狀明顯好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1 例術(shù)后次日起床時出現(xiàn)短暫暈厥樣頭暈發(fā)作，后無類似發(fā)作。

圖3 IIH伴雙側(cè)橫竇狹窄患者的眼底照片檢查圖

術(shù)后6 個月隨訪，癥狀均完全緩解，腦血管造影復(fù)查顯示支架位置、形態(tài)良好，靜脈竇腔通暢，支架內(nèi)或臨近部位無再狹窄。隨訪2 年，期間所有患者癥狀無復(fù)發(fā)，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3 討論

自Baltimore 首次報道以來，IIH 逐漸被認(rèn)識。其臨床表現(xiàn)以頭痛、視力下降、搏動性耳鳴為特征，部分患者可導(dǎo)致不可逆的視力損害[1]，臨床上易誤診或漏診。傳統(tǒng)治療上，對輕癥IIH 可采用減輕體重聯(lián)合藥物治療，但患者長期服藥依從性差，對藥物不良反應(yīng)不易耐受；對爆發(fā)性IIH、藥物治療無效或伴有進(jìn)行性視力喪失和頑固性頭痛時，通常采用腦脊液分流術(shù)或視神經(jīng)鞘開窗術(shù)治療。但腦脊液分流術(shù)后約77% 患者頭痛癥狀沒有得到緩解，過度分流可能導(dǎo)致顱內(nèi)低壓性頭痛，且分流手術(shù)失效與分流管移位、感染、腦內(nèi)出血和獲得性Chiairi 畸形相關(guān)，分流失效和翻修率高達(dá)30%～60%。視神經(jīng)鞘開窗術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)32%[3]。因此，一種全新的治療方式——腦靜脈竇支架成形術(shù)的療效和安全性引起越來越多的關(guān)注。

本次研究發(fā)現(xiàn)入組的IIH患者BMI平均（24.44±1.76）kg/m2，均合并雙側(cè)橫竇狹窄，外源性狹窄居多，右側(cè)優(yōu)勢橫竇引流。優(yōu)勢側(cè)橫竇狹窄處壓力梯度均在12 mmHg以上。術(shù)后跨狹窄處壓力梯度消失，腰穿測壓證實顱內(nèi)壓隨術(shù)前明顯下降、恢復(fù)正常。術(shù)后眼底照片、OCT 檢查顯示視乳頭水腫減輕、消退，頭痛、耳鳴等癥狀均好轉(zhuǎn)，并最終完全緩解，隨訪2 年，患者病情穩(wěn)定，癥狀無復(fù)發(fā)，支架內(nèi)及鄰近部位未有再狹窄。

IIH 的確切發(fā)病機制至今尚不完全清楚，腦脊液分泌增多，腦脊液流出阻塞和靜脈竇高壓可能是主要機制，其他因素包括肥胖（脂肪因子的釋放）、女性激素、中樞淋巴系統(tǒng)引流受損以及炎癥因子作用等，其中硬腦膜靜脈竇狹窄在其中扮演了重要的角色[1]。Farb等[6]報道有93%的IIH患者合并雙側(cè)靜脈竇狹窄，明顯高于健康對照人群（7%），狹窄類型分外源性因素壓迫竇壁所致外源性狹窄和竇內(nèi)組織如巨大蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞竇腔導(dǎo)致的內(nèi)源性狹窄。腦脊液吸收主要通過上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛發(fā)生，且大約需要3 mmHg 的腦脊液壓力與靜脈竇血壓間壓力梯度才能在這個部位發(fā)生吸收。因此，腦脊液吸收和腦脊液壓力主要由靜脈竇壓控制[7]。而堅硬的靜脈竇壁是在腦脊液壓力高于靜脈竇壓力以便蛛網(wǎng)膜顆粒順利引流腦脊液的基礎(chǔ)。當(dāng)特定條件下，優(yōu)勢引流的某段靜脈竇壁“塌陷”造成管腔狹窄，血流受阻、竇內(nèi)壓升高，將使腦脊液吸收受阻、顱內(nèi)壓增高[8]，并形成一個正反饋循環(huán)。在狹窄處置入支架可使“塌陷”的竇壁堅挺，消除涉及跨狹窄壓力梯度的正反饋環(huán)。關(guān)于硬膜靜脈竇狹窄是IIH 的原因還是后果，目前仍然存在爭議。有研究表明靜脈竇狹窄是IIH 顱內(nèi)壓升高的下游效應(yīng)，而不是其主要發(fā)病機制，主要證據(jù)是隨著顱內(nèi)壓的降低，靜脈竇狹窄和跨狹窄壓力梯度逆轉(zhuǎn)[9,10]。這一類型狹窄屬外源性狹窄（顱內(nèi)壓升高引起的外源性壓迫），但患者植入支架依然能獲益[10]。本組5 例IIH患者均經(jīng)全腦血管造影證實為優(yōu)勢引流側(cè)橫竇或橫竇-乙狀竇交界處狹窄，其中除1 例是內(nèi)源性狹窄，其它4 例為外源性狹窄，支架術(shù)后狹窄解除，壓力梯度下降，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，隨訪2 年未見復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為無論是外源性還是內(nèi)源性原因，解除靜脈竇腔狹窄是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

支架成形術(shù)治療IIH伴雙側(cè)橫竇狹窄由Higgins等于2002年首次報道，該病例術(shù)后跨狹窄處壓力梯度從18 mmHg降至3 mmHg，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，頭痛等癥狀明顯改善。近期有研究也顯示了IIH合并靜脈竇狹窄患者支架成形治療有良好的療效和安全性[11]。在雙側(cè)橫竇狹窄的情況下，選擇優(yōu)勢側(cè)或壓力梯度較高的一側(cè)進(jìn)行單側(cè)靜脈竇支架成形術(shù)。對于適合介入治療的狹窄區(qū)域的壓力梯度閾值目前尚無定論，這也許是各研究中患者癥狀緩解率不同的因素之一。多數(shù)研究者傾向大于8～10 mmHg的壓力梯度作為界限。本次研究以術(shù)前狹窄處壓力梯度＞12 mmHg 作為介入治療的指征，所有患者術(shù)后壓力梯度下降明顯，腦脊液壓力也明顯下降。12 mmHg 是否是更適合的介入治療界值有待更大樣本的研究。

目前，腦靜脈竇支架成形術(shù)通常采用股靜脈入路，其穿刺及血管鞘置入易于操作，但目前沒有靜脈竇專用支架，主要使用圓柱形自膨式支架代替。因硬膜靜脈竇是類三角結(jié)構(gòu)，其竇腔直徑的測量與支架大小的選取與動脈系統(tǒng)不一致。另外，因靜脈竇的結(jié)構(gòu)特點，圓柱形自膨式支架植入后存在因支架本身或其它如支架貼壁不良等因素而繼發(fā)血栓形成的風(fēng)險，因此，圍手術(shù)期的抗栓治療尤其重要?？顾ㄊ强寡“暹€是抗凝，使用多大的劑量和多久的療程，目前尚無循證證據(jù)可循。大多研究遵循動脈粥樣硬化支架植入的經(jīng)驗，給予術(shù)前雙聯(lián)抗血小板1～6 個月，再單抗6 個月的方案[11，12]。本組患者予術(shù)前5 d開始雙聯(lián)抗血小板至6 個月后再阿司匹林或氯吡格雷單用6 個月，隨訪期間未有血栓事件發(fā)生。

IIH患者頭痛最常見，占75%～94%，其次為視力下降（68%～72%）、搏動性耳鳴（52%～60%）、頭昏（52%）、復(fù)視（18%），有24%的患者單眼或雙眼永久性視力喪失[1]。

一項mata 分析納入24 項研究共473 例患者，顯示術(shù)后頭痛、視乳頭水腫、視力和耳鳴改善率分別為77.6%、85.8%、70.3%和84.5%。在對其中395 例平均18.9 個月的隨訪顯示支架鄰近狹窄率為14%，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、繼發(fā)性血栓和硬腦膜動靜脈瘺）發(fā)生率＜2%[13]。本組5 例患者頭痛、頭暈、視力下降、模糊或視野損害、耳鳴及復(fù)視癥狀均得到緩解，視乳頭水腫在術(shù)后6 個月復(fù)查，均完全緩解，無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。支架影像學(xué)復(fù)查形態(tài)良好，無支架內(nèi)或鄰近部位狹窄。

IIH 臨床癥狀不典型，易誤診或漏診。當(dāng)臨床遇見主訴為頭痛、視物模糊、搏動性耳鳴的患者均應(yīng)考慮該病的可能性。IIH 在肥胖的年輕女性中較多見[1]，但本組患者平均BMI 為24.44 kg/m2，最少僅18.9 kg/m2，且一半以上患者年齡超過40 歲，可能與人種不同有關(guān)，故國內(nèi)體型消瘦、中年婦女患者同樣要警惕該病的可能。

綜上所述，腦靜脈竇支架成形術(shù)治療IIH 伴雙側(cè)橫竇狹窄患者安全、有效。本次研究樣本量少，缺乏對照組，結(jié)果存在系統(tǒng)性偏倚可能，尚不能證實腦靜脈竇外源性狹窄和內(nèi)源性狹窄的療效區(qū)別。其次，對狹窄處的病變未行血管內(nèi)超聲或OCT 檢查，對竇內(nèi)占位的組織性質(zhì)缺少進(jìn)一步了解。未來仍需大樣本、隨機對照研究進(jìn)一步證實。