劉南 蔣莉 喬慶

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一，尤其是對于治療較復(fù)雜的上尿路結(jié)石，被視為治療的一線手段。雖然PCNL 成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但仍可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如出血、感染、上尿路穿孔、臨近臟器的損傷（如胸膜、腸管、肝、脾）等，嚴重者可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，甚至危及生命[1]。本次研究報道1 例PCNL 術(shù)中出現(xiàn)嚴重胸腔積液患者，給予及時處理，未出現(xiàn)嚴重后果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，58 歲，因“左側(cè)腰部脹痛1 月，發(fā)現(xiàn)泌尿結(jié)石10 d”入院。1 月前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰部酸痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT 提示左腎多發(fā)結(jié)石?；颊邽檫M一步診治轉(zhuǎn)入我院。?？撇轶w：腹部平軟、無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上未及充盈膀胱。因患者需行前列腺特異性抗原的檢查，故未予直腸指檢。輔助檢查：泌尿系超聲提示左腎實質(zhì)內(nèi)可見一大小約2.19 cm×1.43 cm的囊性暗區(qū)，左腎內(nèi)見數(shù)枚強回聲光斑，后伴聲影，其一大小0.9 cm。尿液分析示：尿糖2+，尿隱血弱陽性，尿蛋白1+，尿亞硝酸鹽陽性，白細胞酯酶3+。尿有形成分分析：白細胞10～20/HP，紅細胞＞200/HP。生化檢查顯示：空腹血糖7.91 mmol/L。其余輔助檢查未見明顯異常。初步診斷為左腎多發(fā)結(jié)石伴泌尿系感染。積極抗感染、完善術(shù)前檢查后擬全麻下行PCNL?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測心電圖、動脈血壓、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）?；颊哂枰员捶?、舒芬太尼、順式阿曲庫銨常規(guī)全麻誘導(dǎo)，插入內(nèi)徑7.5 mm 氣管導(dǎo)管，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚麻醉維持?；颊呤中g(shù)取截石位。此時氣道壓力21 cmH2O，后改俯臥位。手術(shù)于肋11上緣穿刺行左側(cè)PCNL，術(shù)中左腎上盞見一大小約2 cm 左右鹿角形結(jié)石嵌頓。手術(shù)2 h 后發(fā)現(xiàn)患者SpO2從99%減低至95%～96%，麻醉師確認氣管導(dǎo)管無打折，無明顯分泌物，無自主呼吸后，給予鼓肺，提高吸入氣氧濃度處理。手術(shù)結(jié)束改為仰臥位，SpO2為92%。動脈血氣結(jié)果示：pH：7.16，吸入氧濃度（fractional inspired oxygen，F(xiàn)iO2）50%，動脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）71.4 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（arterial blood carbon dioxide tension，PaCO2）63.7 mmHg。聽診左肺呼吸音減低明顯。床旁X 射線檢查（見圖1）：左肺大量胸腔積液。胸腔積液超聲見：左側(cè)胸腔內(nèi)可見深約7.5 cm 的液性暗區(qū)。及時在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流?；颊逽pO2恢復(fù)至95%～99%該患者約7 h 后拔除氣管導(dǎo)管，5 d后拔除胸腔引流管，10 d后出院。

圖1 患者床旁X射線檢查示意圖

2 討論

PCNL 是治療較大的、多發(fā)的、復(fù)雜的上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一[2]。雖然其殘留結(jié)石概率低，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，仍可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥[3,4]。PCNL 常見的并發(fā)癥有灌注液外滲（7.2%）、出血（11.2%～17.5%）、發(fā)熱（21%～32%）等，而膿毒癥（0.3%～4.7%）、結(jié)腸（0.2%～0.8%）或胸膜損傷（0%～3.1%）等較為罕見[5]。

PCNL 患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險有所增加，是死亡的重要原因，考慮其受多種因素的影響。全麻狀態(tài)下，手術(shù)操作靠近膈肌，易導(dǎo)致肺、胸腔損傷；腎上極入路可能導(dǎo)致意外穿破胸膜和肺；術(shù)中大量沖洗液吸收入血可能導(dǎo)致肺水腫等。有研究表明，PCNL 術(shù)后肺部并發(fā)癥最常見的是氣胸[6]并發(fā)胸腔積液并不常見。本例患者術(shù)中出現(xiàn)SpO2減低，動脈血氧分壓下降，聽診左肺呼吸音減低，及時考慮胸腔積液可能，故行X 射線檢查發(fā)現(xiàn)左肺大量胸腔積液，立即在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流，引流積液1 000 ml。由于治療及時，未引起嚴重后果，但明顯延長了住院時間，增加了患者的費用。

有研究認為PCNL 出現(xiàn)胸腔積液與胸膜損傷、灌洗液外滲有關(guān)。胸膜下界兩側(cè)均斜向下外方，于鎖骨中線與第8肋相交，在腋中線與第10肋相交，至肩胛線與第11肋相交，在后正中線處平對第12胸椎棘突。右側(cè)胸膜下界略高于左側(cè)胸膜下界。PCNL肋上穿刺點靠近以上位置穿刺導(dǎo)致的需要胸腔引流的氣胸或胸腔積液的風(fēng)險由4%增加至12%。與第12 肋穿刺（1.4%）相比，第11 肋間穿刺導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥明顯增加（34.6%），故穿刺部位對是否造成胸膜損傷至關(guān)重要[7]。本次病例穿刺點在肋11 上緣水平，胸膜損傷的風(fēng)險相對更高。該患者左腎結(jié)石約2 cm，因較大結(jié)石會使手術(shù)操作難度增加，使胸膜損傷的風(fēng)險也隨之增加。

PCNL 并發(fā)胸腔積液也可能因術(shù)中灌洗液量大、灌洗時間長和灌洗壓力高導(dǎo)致術(shù)中灌洗液外滲至腹膜后間隙和/或腹腔，再通過膈肌進入胸腔形成[8]。本例患者麻醉過程中，截石位變俯臥位后氣道壓力未進行記錄，在后續(xù)SpO2下降時也未關(guān)注氣道壓，因此，不能詳細知曉該病變過程氣道壓力動態(tài)變化，可能影響了判斷。

綜上所述，對于PCNL 患者，除需了解結(jié)石大小、穿刺部位、手術(shù)時間外，還需關(guān)注患者氣道壓力及氧合情況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時作出判斷，可行X射線、超聲等輔助檢查以明確診斷，及時采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。