許占斌，徐小晶，王飛英，王瑩燕，倪鈺飛

(南通大學(xué)附屬婦幼保健院兒童保健科，南通 226018)

高危兒是指在圍生期及出生后存在影響兒童生長發(fā)育的各種危險(xiǎn)因素(包括生物、社會(huì)及環(huán)境危險(xiǎn)因素)或在常規(guī)兒童保健檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的特殊兒童[1]，隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，新生兒死亡率顯著降低，但存活下來的高危兒常留下不同程度的后遺癥，給患兒家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]，開展高危兒健康管理，對全部兒童進(jìn)行早期的篩查、轉(zhuǎn)診和干預(yù)對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。完善的高危兒轉(zhuǎn)診系統(tǒng)能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減輕患兒家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究旨在了解目前南通市高危兒常見高危因素及轉(zhuǎn)診情況，為加強(qiáng)本地區(qū)高危兒管理、完善管理系統(tǒng)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017 年1 月—2018 年12 月收集南通市崇川區(qū)、港閘區(qū)、開發(fā)區(qū)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至南通大學(xué)附屬婦幼保健院兒童保健科的高危兒資料，全部研究對象均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高危兒專家診斷，符合《南通市婦幼健康項(xiàng)目分級(jí)服務(wù)實(shí)施方案》[4]中高危兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 采用自擬調(diào)查問卷《南通市基層轉(zhuǎn)診高危兒基本情況調(diào)查表》對所有轉(zhuǎn)診高危兒的出生日期、性別、基層轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出單位、就診日期、高危因素及診斷結(jié)果等進(jìn)行訪談。

1.2.2 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，詳細(xì)闡明此次調(diào)查的目的和意義，承諾保密，采用訪談的形式逐一填寫問卷，對遺漏的信息進(jìn)一步的補(bǔ)充以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

1.2.3 分析方法 所有資料統(tǒng)一編號(hào)，采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙份錄入和檢核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，剔除不合格數(shù)據(jù)。運(yùn)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選擇中位數(shù)代表平均水平，選擇秩和檢驗(yàn)比較差異，選擇χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法對兩組數(shù)據(jù)構(gòu)成比進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 調(diào)查結(jié)果，2017 年轉(zhuǎn)診的高危兒總數(shù)為368 例，其中崇川區(qū)轉(zhuǎn)診264 例，港閘區(qū)轉(zhuǎn)診52 例，開發(fā)區(qū)轉(zhuǎn)診52 例；2018 年轉(zhuǎn)診的高危兒總數(shù)為559 例，其中崇川區(qū)轉(zhuǎn)診336 例，港閘區(qū)轉(zhuǎn)診175 例，開發(fā)區(qū)轉(zhuǎn)診48 例；兩年間南通市總體及各區(qū)轉(zhuǎn)診的高危兒性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，各區(qū)具體高危兒人數(shù)及性別構(gòu)成情況見表1。

表1 2017—2018 年南通市各區(qū)高危兒人數(shù)及性別構(gòu)成情況(n,%)

2.2 高危兒轉(zhuǎn)診時(shí)間情況 2018 年南通市各社區(qū)衛(wèi)生中心通知高危兒前來轉(zhuǎn)診的平均日齡較2017年有所提前(P＜0.05)。其中，港閘區(qū)和開發(fā)區(qū)通知轉(zhuǎn)診的平均日齡均較前1 年提前(P＜0.05)，崇川區(qū)2018年通知轉(zhuǎn)診的平均日齡與2017 年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；2018 年南通市高危兒前來就診的平均日齡，高于2017 年(P＜0.05)，其中，2018 崇川區(qū)和港閘區(qū)年高危兒前來就診的日齡均高于2017 年(P＜0.05)，開發(fā)區(qū)高危兒就診平均日齡與2017 年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，通知轉(zhuǎn)診日齡及轉(zhuǎn)診日齡具體情況見表2～3。

表2 2017—2018 年通知高危兒轉(zhuǎn)診時(shí)平均日齡M(P25,P75)

表3 2017—2018 年高危兒就診平均日齡M(P25,P75)

2.3 高危兒高危因素構(gòu)成情況 2018 年南通市高危兒常見高危因素排在前4 位的依次為異常妊娠及分娩、母孕期代謝性疾病、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量和新生兒窒息；2017 年高危兒常見高危因素排在前4 位的依次為早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量、異常妊娠及分娩、母孕期代謝性疾病和新生兒窒息；2018 年高危因素中異常妊娠及分娩、新生兒窒息及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及肌張力異常的比例均高于2017 年(均P＜0.05)；2018 年高危因素中早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量所占的比例低于2017 年(P＜0.05)，兩年間高危兒高危因素構(gòu)成比及比較情況見表4。

表4 2017—2018 年南通市基層轉(zhuǎn)診高危兒高危因素構(gòu)成比情況(n,%)

2.4 高危兒診斷結(jié)果構(gòu)成情況 2018 年南通市基層轉(zhuǎn)診高危兒診斷結(jié)果排在前4 位的依次為未見異常、肌張力異常、體質(zhì)量增長不足、高膽紅素血癥；2017 年轉(zhuǎn)診高危兒診斷結(jié)果排在前4 位的依次為未見異常、肌張力異常、大運(yùn)動(dòng)落后、高膽紅素血癥；兩年間轉(zhuǎn)診高危兒診斷結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。兩年間高危兒高危因素構(gòu)成比及比較情況見表5。

表5 2017—2018 年南通市基層轉(zhuǎn)診高危兒診斷結(jié)果構(gòu)成情況(n,%)

3 討論

我國每年出生的新生兒約有2 000 萬，其中10%～20%的新生兒被診斷為高危兒[5]，如此龐大的患兒群體不容忽視，高危兒已成為國家和社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。高危兒死亡率高、發(fā)生各種殘疾或發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)高，在嬰兒主要死因中占比較高[6-7]。有研究[8]表明約10%的高危兒會(huì)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。而早期的訓(xùn)練和活動(dòng)有助于受損的神經(jīng)突出再生，并實(shí)現(xiàn)功能的重建[9]。所以對高危兒進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育狀況監(jiān)測，并進(jìn)行早期干預(yù)指導(dǎo)，能有效促進(jìn)高危兒神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題所在，采取早期干預(yù)和治療，接近70%的高危兒可恢復(fù)正?；蚪档秃筮z癥的影響[1]。目前國家為基層兒童保健投入大量的財(cái)力與物力，培訓(xùn)兒童保健人員，規(guī)范高危兒健康管理。高危兒管理主要針對出生即有高危因素或生后有生長發(fā)育偏離的兒童，通過加強(qiáng)隨訪次數(shù)，提供指導(dǎo)意見，實(shí)現(xiàn)對生長發(fā)育偏離的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，促進(jìn)兒童健康發(fā)展[11]。

本次調(diào)查結(jié)果表明，2018 年南通市崇川區(qū)、港閘區(qū)、開發(fā)區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心共轉(zhuǎn)診的高危兒559 例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2017 年的368 例，前來轉(zhuǎn)診的兒童比例較前1 年增加了51.9%，說明南通市各個(gè)區(qū)高危兒登記轉(zhuǎn)診工作得到了更好的開展，也說明了家長越來越重視高危兒的健康問題。兩年間南通市總體及各區(qū)轉(zhuǎn)診的高危兒性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明高危兒及高危因素不會(huì)因?yàn)樾詣e不同而產(chǎn)生影響。

2018 年南通市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心通知高危兒轉(zhuǎn)診的平均時(shí)間為32 d，較2017 年提前了3 d，其中，港閘區(qū)和開發(fā)區(qū)通知轉(zhuǎn)診的平均時(shí)間分別較前1 年提前11 d 和4 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)，說明南通市基層兒童保健醫(yī)師能夠更早、更及時(shí)的發(fā)現(xiàn)有高危因素的兒童并且通知家長早期轉(zhuǎn)診，以達(dá)到早期診斷、早期干預(yù)、早期治療、改善預(yù)后的目的。2018 年南通市高危兒前來就診的平均日齡為56 d，高于2017 年的44 d，其中，2018 崇川區(qū)和港閘區(qū)年高危兒前來就診的日齡均高于2017 年(均P＜0.05)，開發(fā)區(qū)高危兒就診平均日齡與2017 年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明雖然各區(qū)兒童保健醫(yī)生能夠更及時(shí)、更早地發(fā)現(xiàn)有高危因素的兒童并通知家長轉(zhuǎn)診，但整體上南通市高危兒家長帶孩子就診的時(shí)間較2017 年落后，這可能與患兒家長對高危兒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，也可能與兩年間南通市高危兒高危因素構(gòu)成比發(fā)生明顯變化有關(guān)，急需提高家長對高危兒風(fēng)險(xiǎn)及高危兒基層轉(zhuǎn)診必要性的認(rèn)識(shí)。

兩年比較，異常妊娠及分娩、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量、母孕期代謝性疾病及新生兒窒息是南通市基層轉(zhuǎn)診高危兒最常見的高危因素。這與其他地區(qū)的研究結(jié)果[12-14]有所不同，說明高危因素的構(gòu)成可能與地區(qū)有關(guān)，完善高危兒管理制度也應(yīng)該因地制宜。研究[15]表明提高圍生期保健服務(wù)質(zhì)量，有助于減少高危兒的發(fā)生率和危害程度。2018 年高危因素中異常妊娠及分娩、新生兒窒息及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及肌張力異常的比例均高于2017 年，早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量所占的比例低于2017 年(均P＜0.05)，說明各區(qū)兒童保健醫(yī)生能夠更全面的對高危兒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期識(shí)別，而不是更多的關(guān)注早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量。

2017 年、2018 年南通市各區(qū)轉(zhuǎn)診高危兒診斷結(jié)果是未見異常的比例分別為71.4%和73.4%，兩年間診斷為未見異常的兒童所占比例均超過70%，說明各區(qū)轉(zhuǎn)診的大部分高危兒預(yù)后良好，沒有明顯生長發(fā)育問題及器質(zhì)性疾病，應(yīng)加強(qiáng)各區(qū)基層兒童保健醫(yī)生篩查、處理高危因素的能力，提高高危兒門診的質(zhì)量，其中肌張力異常、體質(zhì)量增長不足、高膽紅素血癥和大運(yùn)動(dòng)落后是常見的診斷結(jié)果，這部分兒童經(jīng)高危兒專家門診喂養(yǎng)指導(dǎo)、訓(xùn)練指導(dǎo)、配合家庭訓(xùn)練、補(bǔ)充營養(yǎng)缺乏劑、退黃治療，預(yù)后良好，但也有部分家長拒絕檢查及需要進(jìn)一步完善檢查，這可能與家長的文化水平、認(rèn)識(shí)不足及家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)系。加強(qiáng)高危兒管理是新時(shí)期社會(huì)發(fā)展對兒童保健工作的必然要求。為高危兒提供有針對性的兒童保健服務(wù)，不僅是家庭的需要，也符合促進(jìn)兒童早期發(fā)展的全球策略。

綜上所述，隨著南通市高危兒基層轉(zhuǎn)診制度的完善、各區(qū)兒童保健醫(yī)生及高危兒專家診療能力的提高，越來越多的高危兒童能夠得到早期識(shí)別、早期診斷和早期治療，但家長對高危兒風(fēng)險(xiǎn)、治療、預(yù)后的認(rèn)識(shí)有待提高，這不僅對患兒本身的生活質(zhì)量至關(guān)重要，也會(huì)從根本上改善患兒家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后，使每一個(gè)兒童和家庭都能融入和諧社會(huì)，共享美好生活。

局限性：本次調(diào)查分布范圍僅針對南通市3 個(gè)市區(qū)，缺乏其他縣市調(diào)查數(shù)據(jù)，可能會(huì)低估了本地區(qū)高危兒轉(zhuǎn)診過程中存在的問題，在今后的研究中有待于進(jìn)一步完善，擴(kuò)大研究的樣本量，以獲得更全面的研究數(shù)據(jù)。