葛玉靜　劉紅權(quán)　江淑婷

【摘要】臨床上失眠常與焦慮抑郁共病存在，目前西醫(yī)藥物治療具有成癮性、撤藥反復(fù)等問(wèn)題，中醫(yī)藥在治療上注重辨證論治，循證求因，標(biāo)本兼顧，臨床療效具有穩(wěn)定性和長(zhǎng)遠(yuǎn)性。劉紅權(quán)老師針對(duì)此類焦慮、抑郁共病之難治性失眠，有獨(dú)特見(jiàn)解，臨床通常辨證為中醫(yī)少陽(yáng)怫郁型不寐，認(rèn)為發(fā)病多因情緒抑郁，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)怫郁而致，治以和解少陽(yáng)，舒郁安神為主，臨床應(yīng)用每多效驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】少陽(yáng);不寐;劉紅權(quán);治療經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）23-0107-03

Analysis of Liu Hongquan's Experience in Treating Anxiety and Depression Comorbidity Insomnia

GE Yujing¹LIU Hongquan^2△JIANG Shuting^2*

1.Affiliated Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，

Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210028，China;

2.Jiangsu Province Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Nanjing 210028， China

Abstract：Insomnia is highly associated with depression and anxiety in clinical practice.At present，western medicine has the side-effect of the possible recurrence and drug dependence. Traditional Chinese medicine pays attention to treatment based on syndrome differentiation， seeking the cause on the basis of evidence， taking specimens into consideration， and its clinical efficacy is stable and long-term.Dr.Liu Hongquan has unique insights for such anxiety and depression comorbidity of intractable insomnia，gets this kind of insomnia as Shaoyang depressed insomnia，and believes that the incidence of this kind of insomnia is mostly attributed to emotional restrain， failure of Shaoyang shuji operation and depression of Qiji. The therapy should have a combination of the relaxation and tranquillity of Shaoyang， which can achieve good clinical results.

Key words：Shaoyang;Insomnia;LIU Hongquan;Experience of Treatment

失眠，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，目前臨床對(duì)失眠的治療十分棘手，常用藥物包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物等，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的研究，西藥治療往往會(huì)出現(xiàn)撤藥后病情反復(fù)，產(chǎn)生藥物依賴等不良反應(yīng)，本文討論的焦慮抑郁共病型失眠癥往往治療難度更大。失眠，中醫(yī)病名為“不寐”，中醫(yī)對(duì)于“不寐”的治療從病機(jī)出發(fā)，針對(duì)情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等多種不同因素導(dǎo)致的不寐^[1]辨證論治，具有較好的臨床療效。劉紅權(quán)老師在長(zhǎng)期臨床診療中發(fā)現(xiàn)，情志因素與不寐的發(fā)病密切相關(guān)，臨床上失眠常與抑郁、焦慮共病存在，臨床通常辨為中醫(yī)少陽(yáng)怫郁型不寐，本文總結(jié)了劉紅權(quán)老師治療此型不寐病的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 少陽(yáng)怫郁證機(jī)

1.1 少陽(yáng)為樞的生理、病理 《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”樞，“戶樞也”，即門軸，指少陽(yáng)居半表半里之間，界內(nèi)陰內(nèi)陽(yáng)之際，是一身氣機(jī)升降之沖要，也是衛(wèi)氣在陰陽(yáng)之間自由出入的樞紐。若是“門軸”異常，則“門”失開(kāi)闔，氣機(jī)調(diào)暢失司，衛(wèi)氣不能在“陰陽(yáng)通道”間正常出入，則出現(xiàn)“陽(yáng)不入陰”而致失眠。

少陽(yáng)經(jīng)，包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，居半表半里，三焦主貫通縱向諸氣，游行相火，敷布營(yíng)衛(wèi)水火氣機(jī)至周身，引達(dá)腠理。通常認(rèn)為膽為氣機(jī)表里出入之樞，橫向通達(dá)表里、內(nèi)外。手足少陽(yáng)經(jīng)雖有區(qū)分又密切相關(guān)，氣機(jī)表里出入條達(dá)則上下升降通暢，升降通暢則表里條達(dá)，二者相輔相成^[2]。若三焦阻塞升降不通，則營(yíng)衛(wèi)水火氣機(jī)運(yùn)行不暢;若膽疏泄失職則表里不得暢達(dá)，都會(huì)引起氣機(jī)不暢，太陽(yáng)之氣不升、陽(yáng)明之氣不降，陽(yáng)不入陰，導(dǎo)致失眠。

肝與膽互為表里，皆為少陽(yáng)之臟腑，肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢情志，憂思郁慮，憤懣惱怒等情緒日久，使肝失條達(dá)，氣郁不暢，即形成肝氣郁結(jié)、疏泄失職，加重情志郁慮。劉紅權(quán)老師認(rèn)為，長(zhǎng)期情志郁慮，少陽(yáng)受病，則樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失闔，而致不寐^[3]，從少陽(yáng)論治不寐有著明確的理論基礎(chǔ)。

1.2 少陽(yáng)怫郁病機(jī) 《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！扁鲇粼谂R床上多表現(xiàn)為情緒抑郁或精神焦慮、煩躁，廣義上可理解為情志不舒狀態(tài)。怫，指忿怒的樣子;怫郁，意為憂郁，心情不舒暢。怫和郁對(duì)應(yīng)臨床慮和郁的狀態(tài)，郁，滯而不通，情緒憂思抑郁;慮，焦慮忿怒，氣血不寧，皆致少陽(yáng)陽(yáng)氣宣通、布達(dá)不暢，進(jìn)一步發(fā)展可成郁、慮共病存在?！吨T病源候論》指出“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！闭J(rèn)為情緒不舒，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因。

邪入少陽(yáng)，邪正相爭(zhēng)，樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁滯，疏泄失司，必致三焦不利^[4]，氣機(jī)壅塞，導(dǎo)致失眠，情志默默或心煩郁怒等癥狀，故少陽(yáng)病常見(jiàn)怫郁等情志不舒狀態(tài)。而憂思郁慮，憤懣惱怒等情緒日久，肝主疏泄功能失調(diào)，使肝失條達(dá)，致肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，膽氣內(nèi)郁，心膽不寧^[5]，則出現(xiàn)失眠，口苦、咽干、目眩亦或是寒熱往來(lái)、胸脅苦滿等少陽(yáng)病癥，病久樞機(jī)不利，加重情志不舒，失眠更是難愈。少陽(yáng)怫郁，病位在少陽(yáng)，病機(jī)歸根在“郁”，邪入少陽(yáng)致郁之失眠，或郁久出現(xiàn)少陽(yáng)病癥，臨床多表現(xiàn)為郁、慮共病存在的狀態(tài)，此即少陽(yáng)怫郁狀態(tài)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)上述病機(jī)，劉紅權(quán)老師分析提出本病應(yīng)從少陽(yáng)樞機(jī)開(kāi)合論治，治以和解少陽(yáng)，舒郁安神。擬方柴梅安神湯，方藥組成如下：酸棗仁、烏梅、合歡皮、柴胡、法半夏、酒黃芩、黨參、龍骨、生牡蠣、炙甘草。酸棗仁為君藥，味酸，性甘平，補(bǔ)肝寧心，斂汗生津，助陰氣，治心煩不得眠;烏梅為佐藥，味酸，性溫，無(wú)毒，入肝、肺、腎二經(jīng)，主生津液，解煩熱，與酸棗仁配伍收斂助陰氣力量更強(qiáng);合歡皮味甘，性平，無(wú)毒，入心經(jīng)，安五臟，利心志，安神解郁，令人歡樂(lè)無(wú)怒^[6];酸棗仁、烏梅、合歡皮三藥合用在方中起安神斂陰，解郁除煩的功效。而小柴胡湯是治療少陽(yáng)樞機(jī)不利的基礎(chǔ)方，是和解少陽(yáng)之代表方。從藥物組成來(lái)看，柴胡味苦，微寒，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽(yáng)之邪外解于表;黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之熱。柴胡、黃芩合用，使柴胡散不透表，黃芩清不入里，兩者共為君藥，和解少陽(yáng)恰得其分;半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗益氣補(bǔ)脾。另外，龍骨味甘，性平，平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，收斂固澀;牡蠣味咸，平，入心、腎經(jīng)，斂心神而止驚。龍骨與牡蠣二藥伍用，增強(qiáng)益陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神之力。正如張錫純“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈也”^[7]。整方雖以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，但重用酸棗仁、烏梅、合歡皮，以此三藥為主，注重安神解郁，斂陰除煩，小柴胡湯及龍骨、牡蠣為輔，和解少陽(yáng)，方中有散有升有收，寓散于斂，以復(fù)氣機(jī)暢達(dá)。劉紅權(quán)老師在臨床應(yīng)用中常根據(jù)實(shí)際情況靈活辨證加減，如兼有痰濕證加入茯苓、白術(shù)等健脾化痰祛濕藥;兼有瘀血證者加入丹參、三棱、莪術(shù)等;久病肝腎不足致目暗不明者加入青葙子、木賊草、沙苑子等養(yǎng)肝明目;年老久病之腦鳴、耳鳴患者加入培補(bǔ)腎精之菟絲子、巴戟天等。老年難治性失眠患者，劉紅權(quán)老師還根據(jù)男女先天之別個(gè)體化治療，女性患者常加入菟絲子、巴戟天、枸杞等溫陽(yáng)藥，培補(bǔ)女性先天陽(yáng)之不足;男性則在補(bǔ)陽(yáng)基礎(chǔ)上適量加入滋陰藥，意在陰中求陽(yáng)，臨床每每應(yīng)用，療效穩(wěn)定，效果長(zhǎng)久。

3 驗(yàn)案舉隅

患者鄧某某，女，53歲，2020年11月30日初診，主訴：失眠2年余，伴腦鳴如蟬叫?；颊?年來(lái)入睡困難，自覺(jué)不能深入睡眠，多夢(mèng)易醒，伴聽(tīng)力下降、腦鳴，時(shí)有頭暈，自父親去世后常年情緒低落，悲傷欲哭，善太息?？诳啵{差，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔少薄白，脈沉細(xì)數(shù)。既往有萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐，證屬少陽(yáng)郁滯，脾腎兩虛。治以和解少陽(yáng)，解郁安神，健脾益腎。方用柴梅安神湯加減，具體方藥如下：酸棗仁15 g，烏梅6 g，合歡皮10 g，生牡蠣15 g，龍骨15 g，黨參15 g，柴胡6 g，酒黃芩10 g，法半夏6 g，炙甘草6 g，麥冬10 g，丹參10 g，郁金10 g，炙黃芪20 g，菟絲子15 g，生麥芽15 g，煅磁石20 g，生姜5 g，大棗5枚。7劑，水煎服，早晚分服。囑其調(diào)暢情志，適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)。12月14復(fù)診，自訴失眠改善明顯，情緒較前舒暢，余癥狀皆有所改善。舌質(zhì)稍紅，苔少薄白，脈細(xì)滑，沉象改善。上方去炙黃芪，再服7劑。后患者每周復(fù)診1次，恢復(fù)尚可。

按：患者失眠病程已久，入睡困難，多夢(mèng)易醒，詳細(xì)詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者自父親去世常年情緒低落，悲傷欲哭，結(jié)合舌苔脈象，分析患者因情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)易醒等癥狀，加之患者口苦、納差、頭暈，符合少陽(yáng)怫郁病機(jī)，以柴梅安神湯為主方?；颊呒韧形s性胃炎病史，失眠伴腦鳴、聽(tīng)力下降，考慮系脾胃虛弱，后天運(yùn)化失司，精血乏源，病久累及先天之腎，出現(xiàn)腦鳴、聽(tīng)力下降等癥狀，加用黃芪健脾益氣，麥冬益胃生津，清心除煩;生麥芽疏肝開(kāi)胃健脾;菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益精，培補(bǔ)先天;煅磁石潛陽(yáng)安神，聰耳明目，諸藥合用，既和解少陽(yáng)，舒郁安神，又培補(bǔ)先后天之本，諸癥好轉(zhuǎn)。二診患者正氣稍復(fù)，效不更方，在前方基礎(chǔ)上去黃芪，以防氣盛化火加重病情。后在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，情志得以舒暢，失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、腦鳴等癥狀皆得以緩解。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活壓力增大，情志病發(fā)病率大幅提高，劉紅權(quán)老師認(rèn)為，情志變化首先影響氣機(jī)變化，少陽(yáng)樞機(jī)首當(dāng)其沖，進(jìn)而影響三焦決瀆，膽腑、肝臟疏泄，臨床上患者常有頭暈、胸悶、口苦、咽干等癥狀，就診時(shí)患者往往將失眠作為主訴。在辨證方面，少陽(yáng)怫郁即焦慮、抑郁共病患者就診時(shí)或郁或慮、兼郁兼慮，有神情淡漠，時(shí)時(shí)欲哭者，有神情渙散，焦急忿怒者，劉紅權(quán)老師認(rèn)為，辨證時(shí)應(yīng)注重望、聞患者神態(tài)、聲音，仔細(xì)詢問(wèn)病史，加之出現(xiàn)頭暈頭痛、口苦、咽干、睡眠障礙者，可辨為少陽(yáng)怫郁證型。少陽(yáng)受邪、情志不舒，或郁或結(jié)，故陰陽(yáng)失闔，氣機(jī)失調(diào)，針對(duì)少陽(yáng)樞機(jī)不利，情志怫郁型失眠，治以和解少陽(yáng)，舒郁安神，郁、慮兼夾之不寐病機(jī)治法明確，臨床根據(jù)實(shí)際情況辨證加減應(yīng)用，將柴梅安神湯應(yīng)用于廣泛性焦慮、抑郁等相關(guān)情志病，療效顯著。

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（收稿日期：2021-04-25 編輯：徐 雯）