楊廣宇 于紅 黃衛(wèi)東

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130000;2長春中醫(yī)藥大學(xué))

隨著生活節(jié)奏的加快，我國突發(fā)性聾的發(fā)病率有明顯上升趨勢〔1〕。突發(fā)性聾是指不明原因突然性的感音神經(jīng)性的聽力下降，一般在72 h內(nèi)兩個(gè)相鄰頻率的聽力會(huì)至少下降20 dB，并可能伴有眩暈、惡心和嘔吐的癥狀。在老年人中聽力下降程度及眩暈引起的風(fēng)險(xiǎn)均高于其他患者，葉華富等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾伴眩暈的老年患者治療效果不佳。目前，普遍認(rèn)為眩暈的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致突發(fā)性聾的預(yù)后不良，且眩暈的發(fā)生還會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，引發(fā)一系列心理問題，以焦慮和抑郁較常見〔3〕，而焦慮和抑郁也是突發(fā)性聾的不良預(yù)后因素，由此產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，對于突發(fā)性聾伴眩暈的老年患者治療尤為重要。

目前治療眩暈主要有使用藥物和外科手術(shù)治療兩種方法〔4〕，藥物治療中常用藥物有改善微循環(huán)類藥物、皮質(zhì)類固醇激素、倍他司汀、鈣離子阻滯劑、治療偏頭痛藥物、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑等。長期臨床研究表明藥物治療效果并不明顯，很多藥物使用后存在一定副作用及不良反應(yīng)。老年人常伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，用藥劑量及選擇受到限制。手術(shù)治療存在費(fèi)用昂貴且易發(fā)生并發(fā)癥的可能。前庭康復(fù)訓(xùn)練作為一種物理訓(xùn)練方法，通過反復(fù)進(jìn)行眼、頭、頸及身體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，達(dá)到改善患者平衡能力及眩暈的耐受能力，具有無創(chuàng)傷、費(fèi)用低、幾乎無并發(fā)癥且能夠有效改善患者眩暈癥狀等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療眩暈的第三大主要治療手段〔5〕。前庭康復(fù)訓(xùn)練的有效性已被臨床研究所認(rèn)可，李娜等〔6〕研究表明對眩暈患者進(jìn)行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練，可減輕患者眩暈癥狀，提高治療效果。王慶林等〔7〕研究表明前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者抑郁、焦慮等心理狀況。目前國內(nèi)患者前庭康復(fù)訓(xùn)練方式多為入院后經(jīng)過一次性培訓(xùn)后自行訓(xùn)練，依從性和準(zhǔn)確性較差。葛暢等〔8〕研究顯示，有效的康復(fù)監(jiān)督可促進(jìn)前庭系統(tǒng)障礙患者恢復(fù)，患者對于前庭康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和認(rèn)同性與患者的愈后呈正相關(guān)。本研究擬分析前庭康復(fù)訓(xùn)練對老年突發(fā)性聾伴眩暈患者的干預(yù)效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 通過便利取樣方法選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2016年12月至2019年12月收治的老年突發(fā)性聾伴眩暈患者102例，分為觀察組與對照組各51例。入院后對患者進(jìn)行眩暈評估、前庭功能、頭部核磁及外耳道情況檢查，排除其他疾病導(dǎo)致的眩暈情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合2015年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)于制定的《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》，診斷為突發(fā)性聾并伴有眩暈者；③無精神障礙和智力障礙者；④無溝通障礙者；⑤了解干預(yù)過程，均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),自愿簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道占位性病變者； ②耳外傷者；③病毒或細(xì)菌感染引起眩暈者；④遺傳性耳聾者； ⑤有明確精神類疾病者；⑥有其他引起眩暈癥狀疾病者； ⑦耳石癥的患者；⑧聽神經(jīng)瘤等橋小腦角占位性病變者。 干預(yù)過程中，對照組有3例拒絕填寫調(diào)查問卷，觀察組有5例因自身原因，多天未經(jīng)醫(yī)生允許擅自離院，不能及時(shí)參加早交班后的前庭康復(fù)訓(xùn)練。最終有效樣本量為95例，其中對照組48例，女27例，男21例，平均年齡(68.00±2.25)歲，平均住院天數(shù)(14.31±0.13)d；觀察組47例，女27例，男20例，平均年齡(63.68±2.23)歲，平均住院天數(shù)(14.21±0.10)d。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法 由2名耳內(nèi)科醫(yī)生、1名康復(fù)科醫(yī)生、4名耳內(nèi)科護(hù)士組成， 與患者建立一對多的管理模式。 在項(xiàng)目開始前， 所有相關(guān)人員統(tǒng)一接受相關(guān)理論知識(shí)及前庭康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，保證操作的準(zhǔn)確性及傳達(dá)的精準(zhǔn)性。詳細(xì)記錄患者病史和患者一般情況，包括性別、年齡、患者聽力下降情況、發(fā)病時(shí)間、眩暈發(fā)生時(shí)的癥狀及有無誘發(fā)因素等，對患者進(jìn)行第1次眩暈障礙量表(DHI)及醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估。制定適合觀察組的前庭康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并拍攝視頻，告知訓(xùn)練時(shí)間、地點(diǎn)、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。每日早交班后帶領(lǐng)觀察組共同進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練30 min。

在訓(xùn)練過程中進(jìn)行全程監(jiān)控，向患者及其家屬作詳細(xì)的介紹與解釋前庭康復(fù)訓(xùn)練的具體方法、主要目的及訓(xùn)練中可能伴隨出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以增加信心，進(jìn)而積極、主動(dòng)地配合訓(xùn)練。由專業(yè)人員進(jìn)行演示前庭康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容和其中細(xì)節(jié)解釋。前庭康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容包括：①坐位水平頭部運(yùn)動(dòng)，坐位垂直頭部運(yùn)動(dòng)；②坐位水平頭部-身體運(yùn)動(dòng)；③分腿站立時(shí)水平頭部運(yùn)動(dòng)；④分腿站立時(shí)垂直頭部運(yùn)動(dòng)；⑤分腿站立時(shí)頭部-身體運(yùn)動(dòng)；⑥雙腿并攏時(shí)水平頭部運(yùn)動(dòng)；⑦雙腿并攏時(shí)垂直頭部運(yùn)動(dòng)；⑧雙腿并攏時(shí)頭部-身體運(yùn)動(dòng)；⑨雙腿前后“一字型”站立時(shí)水平頭部運(yùn)動(dòng)；⑩雙腿前后“一字型”站立時(shí)垂直頭部運(yùn)動(dòng)；行走時(shí)水平頭部運(yùn)功；行走時(shí)垂直頭部運(yùn)功；姿勢穩(wěn)定訓(xùn)練；穩(wěn)定注視訓(xùn)練。

進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練后，給予對照組及觀察組常規(guī)藥物治療及護(hù)理。常規(guī)藥物包括抗眩暈、營養(yǎng)神經(jīng)、血管活性等藥物。干預(yù)7 d及14 d后再次使用DHI及HADS對兩組進(jìn)行評估。

1.3DHI 使用DHI通過眩暈主觀癥狀、軀體、情緒、功能4個(gè)因素對干預(yù)前后進(jìn)行分析。此量表在臨床應(yīng)用中的信效度較高，是描述患者主觀感覺可量化的一個(gè)評定量表，包括3個(gè)指數(shù)，DHI-P用來評估身體因素；DHI-E用來評估情感因素；DHI-F用來評估功能因素。本量表共包括25個(gè)因子，用來評估患者情感、功能及軀體3方面情況。本量表25個(gè)問題中每個(gè)問題答案分別是“是、無、偶爾”，分別計(jì)4分、0分、2分。此量表最高得分100分,最低0分。以總分評定患者主觀眩暈的嚴(yán)重程度。0～30分為輕度眩暈，31～60分為中度眩暈，>60分為重度眩暈。

1.4HADS HADS有兩個(gè)分量表和7個(gè)條目，共計(jì)14項(xiàng)自我評定量表，HADS-A為焦慮量表，HADS-D為抑郁量表，HADS-T為總量表。每條為likert 4評分(0～3分),且各分量表得分為0～21，得分越高,情緒反應(yīng)水平越高。0～7分為正常,8～11為輕度情緒障礙,11以上為中度至重度情緒障礙。若兩個(gè)分量表評分之和≥12分，提示臨床顯著的精神性癥狀。8分靈敏度為80%～100%,特異性僅為17%～29%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組DMI、HADS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后7、14 d，兩組均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05，P<0.001)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后DHI、HADS評分比較分)

3 討 論

藥物治療可以改善老年突發(fā)性聾伴眩暈患者的眩暈、心理狀況。藥物治療的目的是緩解眩暈，促進(jìn)前庭代償過程的進(jìn)一步強(qiáng)化，并于患者大腦中構(gòu)建一種感覺上的新平衡，使嘔吐、惡心、焦慮等眩暈常伴癥狀得到一定減輕。本研究主要應(yīng)用的藥物包括金納多和甲磺酸倍他司汀。經(jīng)研究證實(shí),銀杏葉提取物能改善血液流變學(xué)及內(nèi)耳灌注,促進(jìn)突觸重塑保護(hù)前庭功能，可以調(diào)整血管張力，增加紅細(xì)胞的變形性，對抗血小板凝集，減少血栓形成，還可以清除自由基，避免內(nèi)耳組織受到缺氧和缺血的危害，從而達(dá)到治療的目的。閆春陽〔9〕研究表明金納多能有效治療突發(fā)性聾眩暈患者耳鳴,改善眩暈癥狀,改善患者聽力。張海紅等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)金納多可以通過清除自由基，改善中樞神經(jīng)的能量代謝，保護(hù)神經(jīng)，從而改善患者的抑郁狀況。甲磺酸倍他司汀是治療突發(fā)性聾伴眩暈的常見組胺類藥物，可以提高紅細(xì)胞的變形能力，降低血液黏稠度，從而增加內(nèi)耳血流量,使功能障礙得到改善。甲磺酸倍他司汀對內(nèi)耳及腦血管有舒張作用，還可以抑制神經(jīng)沖動(dòng)向前庭外側(cè)傳導(dǎo)，從而有效控制眩暈。郭凱〔11〕研究發(fā)現(xiàn)使用倍他司汀治療眩暈的癥狀效果好，且副作用小，較其他藥物相比復(fù)發(fā)率低。何曉等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)長期服用他汀類藥物對于突發(fā)性聾患者的療效較高。

前庭康復(fù)訓(xùn)練作為一種物理療法，是針對患者受損的前庭而采用的一種非藥物、非創(chuàng)傷性不同于一般通用運(yùn)動(dòng)的、具有高度專業(yè)化的訓(xùn)練方法而反復(fù)進(jìn)行的一種特殊治療方式，通過前庭康復(fù)訓(xùn)練,使受損前庭逐漸得到代償,改善患者的眩暈癥狀及平衡功能〔13〕。具有簡單、易操作、幾乎無副作用等特點(diǎn)〔14〕，適用于眩暈發(fā)作時(shí)的任何時(shí)間段，對單側(cè)或雙側(cè)前庭功能障礙均有效。代佳等〔15〕研究表明前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效改善突發(fā)性聾伴眩暈患者的眩暈癥狀并加快眩暈患者恢復(fù)。

優(yōu)化路徑后的前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療的方法較其他方法患者恢復(fù)速度更快，眩暈癥狀改善明顯，更能建立患者恢復(fù)的信心，因此改善了患者的心理狀況。前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療的兩種方式在臨床實(shí)際工作中均可改善患者眩暈及心理狀況。聯(lián)合兩種方法可以通過不同的機(jī)制同時(shí)對患者進(jìn)行治療，縮短患者病程，提高患者滿意度及信心?；颊邊⑴c的主動(dòng)性和動(dòng)作的準(zhǔn)確性對康復(fù)效果有直接影響，20世紀(jì)70年代提出的健康控制點(diǎn)理論認(rèn)為，一個(gè)人的健康行為及因此產(chǎn)生的健康結(jié)果在很大程度上與一個(gè)人的健康信念有關(guān)〔16〕。如果患者相信自己能夠康復(fù)，愿意積極主動(dòng)參與，康復(fù)的概率會(huì)大很多〔17〕。因此，提高患者的依從性主動(dòng)性是一個(gè)重要問題。本研究采取由專人每天與患者共同進(jìn)行優(yōu)化路徑后的前庭康復(fù)訓(xùn)練，全程監(jiān)控，從而提高了患者的依從性和訓(xùn)練動(dòng)作的準(zhǔn)確性，也可能是加速患者恢復(fù)的原因。