巫代友 劉斐文 王科學(xué) 賴國(guó)維 秦毅

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610500)

腰椎退行性病變是一種好發(fā)于老年人的疾病，患者可出現(xiàn)長(zhǎng)期腰腿痛及放散性腰痛，對(duì)其日常生活造成極大不便，降低生活質(zhì)量。椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)是治療腰椎退行性病變的有效方式，可有效緩解患者疼痛癥狀，控制疾病進(jìn)展，恢復(fù)椎間隙高度和穩(wěn)定性〔1〕。但仍有研究報(bào)道稱，椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的情況發(fā)生，其中鄰近節(jié)段退變(ASD)是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔2〕。在患者出現(xiàn)ASD后需考慮二次手術(shù)治療，不僅增加患者痛苦，還可能帶來(lái)新的ASD問(wèn)題〔3〕。尤其是老年患者，年齡大，多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，加之機(jī)體各器官功能下降麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，若出現(xiàn)ASD可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)提高重視〔4〕。若要合理有效地預(yù)防老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)后ASD發(fā)生，需要明確可能的影響因素。本研究擬分析老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)后ASD發(fā)生情況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年6月成都市新都區(qū)人民醫(yī)院擇期接受椎弓根螺釘內(nèi)固定的老年腰椎退行性病變患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腰椎退行性病變〔5〕；②手術(shù)前后均完善腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、磁共振成像(MRI)、CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎畸形；②除病變節(jié)段其他節(jié)段有手術(shù)史及明顯退變；③伴有脊柱感染；④脊柱腫瘤者。其中男37例，女45例；年齡62～85歲，平均(69.23±4.85)歲；疾病類型：腰椎管狹窄33例，腰椎間盤(pán)突出35例，退行性腰椎滑脫14例。醫(yī)院倫理委員會(huì)知情此次研究?jī)?nèi)容，并批準(zhǔn)研究的開(kāi)展，患者及家屬均知情研究?jī)?nèi)容，并簽署研究知情同意書(shū)。

1.2術(shù)后ASD評(píng)估方法〔6〕于術(shù)后1年通過(guò)患者的腰椎動(dòng)力位片提示矢狀面動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定(位移≥3 mm或椎間隙過(guò)伸過(guò)屈角度差≥13°)，MRI提示椎間盤(pán)退變椎間盤(pán)，即為ASD。

1.3基線資料采集方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病變節(jié)段(L5～S1、L4～S1、L4～L5)、術(shù)前ASD(有、無(wú))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前疼痛程度〔采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔7〕評(píng)分，評(píng)分范圍在0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈〕、失用性骨質(zhì)疏松癥(X線檢查椎骨密度降低，骨小梁結(jié)構(gòu)模糊不清，椎體表現(xiàn)為上、下向中央部分凹陷的雙凹形)，融合不良(術(shù)后1年CT或三維重建檢查椎間融合情況，如融合節(jié)段椎間可見(jiàn)連續(xù)性骨橋連接上下終板，骨橋連接上下終板邊緣無(wú)透光區(qū)域?yàn)槿诤狭己?，反之則為融合不良)，螺釘微動(dòng)(術(shù)后1年CT或三維重建檢查椎弓根螺釘較術(shù)后1 d時(shí)有輕微移動(dòng))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生與未發(fā)生ASD患者的基線資料比較 術(shù)后1年，82例老年腰椎退行性病變患者中發(fā)生ASD 20例(24.39%)。發(fā)生ASD患者年齡、BMI、失用性骨質(zhì)疏松占比、融合不良占比、螺釘微動(dòng)占比均高于未發(fā)生ASD患者(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2單項(xiàng)回歸分析 將初步基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量，應(yīng)用性骨質(zhì)疏松：有≥1，無(wú)=0；融合不良：有=1，無(wú)=0；螺釘微動(dòng)：有=1，無(wú)=0。以老年腰椎退行性改變患者術(shù)后ASD發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、BMI高、失用性骨質(zhì)疏松、融合不良、螺釘微動(dòng)均可能是老年腰椎退行性改變患者術(shù)后ASD發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 發(fā)生與未發(fā)生遠(yuǎn)端ASD患者基線資料比較

表2 單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

2.3多元Logistic回歸分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入性別、傷椎位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前VAS評(píng)分進(jìn)行校正，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個(gè)資料之間的影響之后，結(jié)果顯示，年齡大、BMI高、失用性骨質(zhì)疏松、融合不良、螺釘微動(dòng)仍是老年腰椎退行性改變患者術(shù)后ASD發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前治療腰椎退行性病變的常用術(shù)式之一，可有效改善患者癥狀及功能〔8〕。但在椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后有部分患者可發(fā)生ASD，引起臨床骨科醫(yī)師的高度重視〔9〕。

本研究結(jié)果提示老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內(nèi)固定融合后有較高的ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ASD臨床表現(xiàn)為不同程度的原病變鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出或變形，使患者伴發(fā)下腰痛及功能障礙，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為椎管狹窄癥狀，需再次接受手術(shù)治療，而手術(shù)干預(yù)ASD的效果并不理想〔10，11〕。因此尋找椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)后ASD發(fā)生的影響因素，并給予有效的預(yù)防措施具有重要臨床意義。本研究進(jìn)一步分析老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后ASD發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，年齡大、BMI高、失用性骨質(zhì)疏松、融合不良、螺釘微動(dòng)均是主要影響因素，逐個(gè)分析各因素可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端ASD發(fā)生機(jī)制如下：

隨著腰椎退行性病變患者年齡增長(zhǎng)，腰椎間盤(pán)的蛋白多糖及水分含量減少，軸向負(fù)荷逐漸傳遞至關(guān)節(jié)突，這將增加椎間不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，隨著年齡增加，老年人的髓核彈性逐漸減弱，難以抵抗椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后引起的力學(xué)改變，繼而增加ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔12，13〕。因此對(duì)于年齡在70歲以上的腰椎退行性病變患者，可在術(shù)后根據(jù)患者具體情況擬定合理康復(fù)及抗骨質(zhì)疏松計(jì)劃，并盡早展開(kāi)合理的功能鍛煉，增加腰背肌力量減輕脊柱關(guān)節(jié)應(yīng)力，以減少術(shù)后ASD的發(fā)生。

BMI高的患者意味著肥胖或超重，這類患者椎旁軟組織容積大，將增加椎旁軟組織壓力，顯露困難使得難以清晰暴露解剖標(biāo)志，在術(shù)中易導(dǎo)致螺釘在制備釘孔或置釘過(guò)程中受軟組織推擠的影響發(fā)生移位，影響置釘?shù)臏?zhǔn)確性，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后ASD的發(fā)生〔14，15〕。對(duì)此，建議對(duì)BMI過(guò)大的肥胖或超重的老年腰椎退行性病變患者，術(shù)前術(shù)后控制體重，在置釘過(guò)程中應(yīng)選擇準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)，在精準(zhǔn)性良好的導(dǎo)航設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行操作，提高置釘精確性，保護(hù)關(guān)節(jié)突，繼而減少術(shù)后ASD的發(fā)生。

內(nèi)固定術(shù)后患者相應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)消失，在術(shù)后未正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療或規(guī)范性的康復(fù)功能鍛煉，或進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間的輔助制動(dòng)情況下，勢(shì)必失用性骨質(zhì)疏松逐漸加重，甚至導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性疼痛發(fā)生，使內(nèi)固定的把持力降低，產(chǎn)生節(jié)段性不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)，繼而誘發(fā)ASD〔16〕。推薦術(shù)后正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療及逐漸的康復(fù)鍛煉，減少失用性骨質(zhì)疏松發(fā)生及ASD發(fā)生。

腰椎融合后因植骨質(zhì)量或局部穩(wěn)定或血運(yùn)等因素導(dǎo)致部分患者無(wú)法獲得理想的融合效果，局部植骨吸收，局部不穩(wěn)定，不能承擔(dān)應(yīng)有的負(fù)荷應(yīng)力，改變了局部及鄰近的力學(xué)環(huán)境，鄰近節(jié)段應(yīng)力集中，壓力負(fù)荷增大，繼而引起鄰近節(jié)段退變加重〔17〕。對(duì)此，建議仔細(xì)準(zhǔn)備植骨床并充分植骨，牢固置入融合器，提高融合效果，以減少鄰近ASD發(fā)生。

因老年患者骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定螺釘把持力減低，或者螺釘固定不穩(wěn)、置入螺釘位置方向偏差等因素所致的遠(yuǎn)期螺釘松動(dòng)，可產(chǎn)生局部矛盾性運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致應(yīng)力遮擋，使局部及ASD加重，產(chǎn)生局部腰痛或伴隨腿部疼痛麻木癥狀〔18，19〕。對(duì)此建議，術(shù)中精準(zhǔn)置釘，提高置釘準(zhǔn)確率，根據(jù)生理弧度塑形連接棒，牢固固定，充分植骨融合，減少螺釘松動(dòng)及鄰近ASD發(fā)生。

綜上，老年腰椎退行性病變患者椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ASD的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床可在術(shù)前對(duì)患者的全身狀況及具體責(zé)任病變節(jié)段和腰椎穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，合理制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，嚴(yán)格融合指征，選擇正確的置釘點(diǎn)及置釘方向、選擇良好的放射監(jiān)測(cè)方式、提高置釘準(zhǔn)確率，充分植骨牢固融合提高術(shù)后融合率，積極規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療及合理的康復(fù)治療及鍛煉，以減少ASD的發(fā)生。