肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷手術經(jīng)驗分享

戴帆

【摘要】肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，且伴有肘關節(jié)的脫位，手術治療進行肘關節(jié)的結構重建是主要的治療方式，但術后，肘關節(jié)的不穩(wěn)，長時間的制動常常導致患者治療效果不理想，本文通過介紹我院1例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后關節(jié)不穩(wěn)的病例，應用常規(guī)手術方式進行肘關節(jié)結構復建后，輔助鉸鏈外固定架進行2次手術翻修，解決了術后肘關節(jié)不穩(wěn)的同時，便于患者早期進行功能鍛煉，效果滿意，為臨床提供新的思路。

【關鍵詞】肘關節(jié)損傷;恐怖三聯(lián)征

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【DOI】

“恐怖三聯(lián)”是指肘關節(jié)半脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折，于1996年最先由Hotchkiss[1]提出。主要是在肘關節(jié)處于伸直的情況下，受到軸向壓縮或剪切暴力引起。因其術后并發(fā)癥多，預后功能恢復差，患者常常因疼痛而恐懼患肢活動，造成肘關節(jié)屈伸活動及前臂旋前、旋后功能嚴重受限，因而稱為肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”?，F(xiàn)于我院行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征切開復位植骨內(nèi)固定術輔助鉸鏈式外固定架固定術患者1例，報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，63歲，摔傷致左肘關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，伴左手麻木。于2021年3月31日來我院急診就診，查左肘關節(jié)X線示：左側肘關節(jié)尺橈骨上段粉碎性骨折伴肘關節(jié)脫位，斷端移位;肱骨髁骨折可能;關節(jié)周圍軟組織密度增高，腫脹明顯（見圖1A）。入院后完善相關檢查，CT及三維重建示：左側尺橈骨近端可見多發(fā)骨折，累及尺橈骨近端關節(jié)面（見圖1B）。

1.2 手術方法

在全身麻醉下行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征切開復位植骨內(nèi)固定術?；颊哐雠P位，術中采用氣囊止血帶。取左肘關節(jié)后側作長約12cm的"S"型手術切口，顯露尺骨近端骨折端。術中見肘關節(jié)后脫位，尺骨近端粉碎性骨折，尺骨冠狀突粉碎性骨折，尺骨冠狀突基底部骨折移位，清除骨折端淤血塊，直視下復位尺骨近端骨折，以1枚空心釘固定骨折端，重建鋼板置于尺骨背側，依次擰入螺釘固定。取左肘關節(jié)前側作長約5cm的弧形手術切口，小心分離顯露正中神經(jīng)、肱動脈，分別向內(nèi)外側牽開，顯露尺骨冠突骨折，見尺骨冠突碎裂成3個小碎塊，復位骨折塊，鉆入2枚克氏針固定，透視見尺骨近端及冠狀突骨折線對位理想，尺骨鷹嘴關節(jié)面平整。克氏針折彎存留體內(nèi)。取左肘關節(jié)橈側作長約6cm的手術切口，顯露右橈骨頭，向內(nèi)側牽開橈神經(jīng)深支，探查見左橈骨小頭、橈骨頸粉碎性骨折，橈骨頭關節(jié)面塌陷并破碎成2塊，完全游離，橈骨頸處一骨塊游離，直視下復位塌陷關節(jié)面及骨碎塊，見關節(jié)面平整，以2枚埋頭釘固定橈骨頭關節(jié)面，取鋼板置于橈骨外側，依次鉆孔、測深、攻絲后擰入合適長度螺釘固定。再次透視確認橈骨小頭關節(jié)面平整及骨折端對位好，橈骨小頭被動旋前旋后位活動可，經(jīng)C形臂影像透視證實關節(jié)面平整及骨折端復位好，內(nèi)固定位置可。被動活動肘關節(jié)見肘關節(jié)活動度可，屈伸活動度約0-90°。反復沖洗傷口，橈骨近端、尺骨近端骨折端處充分植骨，予以無損傷線修復環(huán)狀韌帶及外側副韌帶、肱肌肌腱、肘關節(jié)囊，依次縫合皮膚，無菌敷料加壓包扎傷口。術后常規(guī)抗感染，消腫治療。

術后一周復查X片示：左尺骨橈骨骨折復位可，內(nèi)固定物穩(wěn)定，左肘關節(jié)向前半脫位，肘關節(jié)不穩(wěn)定（見圖1C）。遂在神經(jīng)阻滯麻醉下行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后鉸鏈式外固定架固定術?；颊呷⊙雠P位，透視見左肘關節(jié)向前半脫位，拔除存留肘關節(jié)前側及后側兩根克氏針，整復肘關節(jié)脫位，予以一枚克氏針胯關節(jié)固定肱尺關節(jié)?；贾廨p度旋前，再經(jīng)肱骨外側髁垂直鉆入一枚克氏針導針，置入同心圓可調(diào)式外固定架支架，經(jīng)肱骨近端及尺骨中段分別垂直鉆入2枚固定針，連接外固定架。拔除肱尺關節(jié)固定克氏針，活動見左肘關節(jié)屈伸活動度約0-120°，活動肘關節(jié)后透視見肘關節(jié)在位，固定針長短適宜，術中C臂機攝片示：已糾正肘關節(jié)向前半脫位（見圖1D）。術中出血5ml，沖洗傷口，無菌敷料外包扎，術后常規(guī)抗感染治療。

術后定期換藥，保持傷口、針孔的干燥清潔，指導患者在外固定架支持下功能鍛煉，術后2周患者拆線出院，見患者肘關節(jié)自主屈伸0—110°，尺橈關節(jié)旋轉活動0—70°。1月后門診復查患者肘關節(jié)自主屈伸0—130°，背伸1—5°，前臂旋前或旋后0—80°。

2 討論

肘關節(jié)是由上尺橈關節(jié)、肱橈關節(jié)和肱尺關節(jié)共同組成，其穩(wěn)定性依靠骨性結構的靜力性穩(wěn)定和肌肉關節(jié)囊韌帶提供的動力性穩(wěn)定[2]。由于肘關節(jié)復雜的解剖結構且較高功能要求，使得手術治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征應盡可能達到解剖復位的同時，也導致術后并發(fā)癥較多，主要表現(xiàn)為：肘關節(jié)僵硬、肘關節(jié)周圍異位骨化、肘關節(jié)炎，疼痛等。因此除了牢固可靠的內(nèi)固定，早期的功能鍛煉也變得極其重要。

臨床上，由于肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征常伴有肘關節(jié)附件及周圍軟組織的嚴重損傷且肘關節(jié)的功能活動要求較高，即使術中恢復了骨性解剖位置，修復了軟組織的損傷，也常由于患者害怕疼痛，無法配合早期功能鍛煉，導致患肢長期制動出現(xiàn)僵直，肘關節(jié)屈伸，旋轉功能受限，甚至無法滿足正常的生活需要。有文獻[3]指出關節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折時，術后制動3天后關節(jié)軟骨就開始被纖維組織修復，制動超過6—12周以上的患者，其功能活動會受明顯影響。而肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后制動時間超過14d其預后優(yōu)良率僅為60%[4]。何曉等在研究中指出術后制動時間大于2周其發(fā)生肘關節(jié)僵直的概率是小于2周的3.2倍。因此縮短術后制動時間和恢復早期的功能鍛煉，是肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征提高臨床效果的關鍵。這就要求術者在維持內(nèi)固定穩(wěn)定，減輕患者疼痛的情況下，指導患者早期的功能鍛煉。

本案例中，在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征一期手術術后，由于患者被動功能鍛煉導致肘關節(jié)半脫位，肘關節(jié)不穩(wěn)，為了避免關節(jié)長時間制動導致關節(jié)僵直，且便于患者后期繼續(xù)進行功能鍛煉，我科選擇2次手術：行左肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后鉸鏈式外固定架固定術，且鉸鏈式外固定架至少固定3周[6]。術后選擇主動屈伸患肢的同時配合被動屈伸的方式，逐步的增加患肢的活動度，直到恢復患肢正常的生理活動度。門診復查效果滿意，內(nèi)固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)螺釘松動，鋼板斷裂的情況。鉸鏈式外固定架的優(yōu)點在于：在保護韌帶的情況下，允許術后關節(jié)早期活動，防止關節(jié)異?；顒?，避免了關節(jié)表面的過度摩擦，保護了新生成的關節(jié)面[7]。在安裝外固定架時，除了正確固定針位置，同時必須維持外固定架的中心與肘關節(jié)旋轉中心重合。

3 總結

肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種包括多關節(jié)、關節(jié)囊、韌帶和軟組織的復雜損傷，目前仍以手術治療為主。術后肘關節(jié)早期的功能鍛煉至關重要，對于術后出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)的患者，進行2次手術，行鉸鏈式外固定架固定術，有利于縮短術后肘關節(jié)制動時間，便于患者早期功能鍛煉，并有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

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