趙錫文

云南省文山市人民醫(yī)院,云南 文山 663000

1 術(shù)中"Rouviere溝” 的判斷及應用

1924年，Henri Rouviere首次對這解剖標志做了描述，這個肝臟面可見的溝狀裂隙是右側(cè)肝蒂進入右肝的門戶。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，人們可在腹腔鏡下近距離觀察到約78%的個體有清晰可見的Rouviere溝，其位置在膽囊頸部的右下方，肝門橫溝的右側(cè)，長2- 5cm (圖1)。大部分個體的Rouviere溝是敞開的，溝內(nèi)可見進入右肝實質(zhì)的部分右肝蒂。部分個體的Rouviere溝幾乎閉合，或者僅有很小的圓孔，其內(nèi)看不到右側(cè)的肝蒂(圖2)，但有經(jīng)驗的術(shù)者仍可根據(jù)膽囊頸部右下方肝臟面的改變來確定Rouviere溝的位置。在解剖Calot三角時，沿Rouviere溝做一延長線， 在此延長線以.上的部分即為“安全的肝膽三角”，自后側(cè)切開肝膽三角表面的后腹膜，在延長線的上方分離進入膽囊窩，如此即可避開所有的膽管結(jié)構(gòu)。由于Rouviere溝延長線是右肝管所在的平面，如果膽總管被誤認為“膽囊管”，則膽總管一膽囊壺腹交界部不可能被提離至Rouviere溝延長線以上;相反，當游離的膽囊壺腹一膽囊管交界部可被提離至Rouviere溝延長線_上方時，膽囊管的真實性即可得到確認[1]。

圖1 位于膽囊右下方肝臟面的Rouviere 溝，其內(nèi)可見右側(cè)的肝蒂(取自腹腔鏡手術(shù))圖2 幾近閉合的Rouviere溝，肝表面僅留有一小圓孔(取自腹腔鏡手術(shù))

2 盡量展開三角區(qū)，盡量掏空三角區(qū)

是指術(shù)者左手持膽囊抓鉗夾住膽囊壺腹與膽囊體交界處，將膽囊推向患者右肩方向，將Calot三角區(qū)展開。此時我們可以看到Calot3角分為前三角及后三角，后三角相對比較重要，因為后三角一般炎癥粘連不嚴重，而且容易觀察到膽道的解剖變異。Calot三角區(qū)展開后術(shù)者就開始用電鉤，結(jié)合分離鉗、吸引管解剖Calot三角區(qū)了，解剖的最終目標是將三角區(qū)掏空，只剩下膽囊管及膽囊動脈為止，也就是我們常說的“象鼻征”[2]。

3 不輕易斷任何管道

是指術(shù)者解剖出的任何管道，再沒有判斷清楚是什么管道的情況下不能斷掉。斷管道很簡單，但是萬一斷錯了，處理起來就很麻煩了。“切膽跟膽走”，這點很重要。指術(shù)者在行膽囊切除術(shù)時要緊貼膽囊解剖離斷，特別是Calot三角區(qū)，因為Calot三角區(qū)容易有副肝管及迷走膽管，不緊貼膽囊，解剖離斷容易誤傷。

4 辨清每一條管道

術(shù)者不能僅憑經(jīng)驗來判斷管道的性質(zhì)，有時經(jīng)驗會害死人。而要有客觀的依據(jù)支持，如膽囊管必然一端與肝外膽管相連，另- -端與膽囊相連，膽囊端要解剖干凈，即:膽囊管與膽囊壺腹連接處的一周(前、后、上、下)要解剖干凈，看到膽囊壁。再如膽囊動脈必須確認進入膽囊壁而不是進入肝臟后才能夾閉電凝燒斷，而且夾閉時要盡量靠近膽囊壁[3]。

5 牽拉膽囊不能太用力

指術(shù)者牽拉膽囊時不能太用力，以防將肝外膽管牽拉成角，上夾時容易損傷。另一-方面.上夾時要看到夾子的兩個頭端，還要放松膽囊的牽引，使肝外膽管恢復原位，上夾時膽囊管殘端要留5mm左右，首先要保證肝外膽管的安全，遇到膽囊管較短，膽囊側(cè)如果不夠上夾就不用勉強上夾了，因為要保證剪斷膽囊管后膽囊管殘端_上的夾子穩(wěn)固不易脫落。

6 術(shù)中遇到意外出血的情況

此時術(shù)者不能慌張，要沉著冷靜，千萬不能在血泊中盲目.上夾鉗夾止血，以免誤傷膽道。方法是先用右手持分離鉗夾住出血點約5分鐘，讓出血減少，同時左手持負壓吸引管吸凈積血。然后再換左手持分離鉗夾住出血點，看清楚出血的血管后適當分離，再上夾止血。如果實在顯露不清楚，可以讓助手再打一-個孔，讓助手把膽囊牽開，這樣就可以從容應對了[4]。

7 注意肝外膽管解剖變異的情況:

常見的肝外膽管解剖變異有:左右肝管在肝外低位匯合，膽囊管匯入右肝管或者匯入左右肝管匯合處，或者右后葉膽管單獨匯入肝總管，此時不小心就會把右肝管或者右后葉膽管誤認為是膽囊管而損傷。較少的肝外膽管解剖變異是纖細的膽囊管及肝外膽管，Calot三角區(qū)內(nèi)粗大的右肝動脈緊貼膽囊管，此時不小心就會將膽囊管誤認為膽囊動脈前支或者膽囊動脈主干，而將肝右動脈誤認為膽囊管，導致電凝灼傷肝外膽管和誤傷肝右動脈。還有多根肝外膽管的情況，曾經(jīng)遇到過一例肝右前葉膽管，肝右后葉膽管，左肝管單獨發(fā)出，在胰腺內(nèi)才匯合的病例，且膽囊管匯入左肝管，此時也容易誤傷膽道。

8 適時中轉(zhuǎn)開腹

技術(shù)再好的腔鏡醫(yī)生，也不能保證百分之.百的腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功率，中轉(zhuǎn)開腹并不是手術(shù)的失敗，而只是手術(shù)方式的改變。相反，如果不適時中轉(zhuǎn)開腹，就可能導致膽道損傷的發(fā)生。一般情況下，如果腹腔鏡膽囊切除術(shù)30分鐘沒有進展，就要考慮中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹永遠是低標準的。有的腔鏡外科醫(yī)生礙于情面，硬著頭皮做下去，將會導致不可挽回的損傷。我們心中要有一個觀點，就是不能把微創(chuàng)變成巨創(chuàng)，患者的膽道零損傷，順利康復才是我們追求的目標。所以，腔鏡外科醫(yī)生必須要有很好的開腹手術(shù)的基礎和經(jīng)驗，如果你連開腹手術(shù)都做不好，那千萬不要倉促.上陣去做腹腔鏡[5]。

以上是我對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中如何降低膽道損傷發(fā)生率的比較淺顯的經(jīng)驗分享，希望對同道們有所幫助，不足之處也希望同道們積極批評指正。畢竟，患者的安全是我們共同追求的終極目標。