TSE體系在航空安全管理中的應(yīng)用探索與思考

肖毅 劉寶 幸紹平

摘要：探討了民航維修安全運行考核方式，建議飛機維修行業(yè)在以不安全事件結(jié)果為導向的安全考核的基礎(chǔ)上，實施以維修實施過程和維修事件結(jié)果并重考核為導向的全面系統(tǒng)評價體系（TSE）。文章從理論模型、體系結(jié)構(gòu)、數(shù)字化管理、系統(tǒng)可靠性管理、評價實施等方面介紹了TSE體系，運用APS理論和PADC循環(huán)理論闡述如何實施TSE體系，旨在為行業(yè)推薦一套科學、標準、規(guī)范的安全管理方法。

關(guān)鍵詞：全面系統(tǒng)評價體系；評價模型；考核指標；不安全事件；警戒門檻值

Keywords：TSE；evaluation model；assessment index；unsafe event；alarm threshold

0 引言

大型飛機運營人的飛機維修系統(tǒng)是一個龐大復雜的運行系統(tǒng)。以中國民航三大航司來講，其飛機維修保障基地是以各自的主基地為中心，建立了幾乎覆蓋中國各主要大中型城市的分基地。如何管理這么龐大復雜的維修基地并保障其安全運行，是航司必須考慮的大事[1]。長期以來，航司建立了任務(wù)完成數(shù)量、分區(qū)安全責任明確、以不安全事件產(chǎn)生結(jié)果為導向的考核方式，這種考核方式就是以產(chǎn)品輸出結(jié)果的質(zhì)量和數(shù)量為中心、以產(chǎn)品制造過程出現(xiàn)不安全事件為中心的兩種考核方式[2]。

產(chǎn)品輸出結(jié)果的考核由航司經(jīng)營業(yè)績管理部（一般指航司內(nèi)設(shè)的企管部）制定考核方案，以維修系統(tǒng)各維修基地為考核范圍，設(shè)定定檢完成架數(shù)、出勤故障率、飛機可用率、勞動生產(chǎn)率等5～6個考核指標，對各基地的考核指標完成情況進行打分排名，根據(jù)排名情況對各維修基地實施不同等級的獎懲。

不安全事件產(chǎn)生結(jié)果的考核由航司安全管理部門制定安全考核方案，設(shè)定不安全事件考核指標，與各維修基地簽訂《安全生產(chǎn)責任書》，按照《航空安全管理手冊》進行定性，對發(fā)生不安全事件的單位或個人實施問責，輕則通報批評、扣罰工資獎金，重則降級、撤職，甚至解除勞動合同。

上述兩種考核方式在民航發(fā)展過程中大大促進了安全管理水平的提高和產(chǎn)品的完好率，但過于關(guān)注事后管理，事前管理、事中的持續(xù)監(jiān)督的管理力度還不夠，不能完全真實地反映維修基地的本質(zhì)安全的真實性。航司發(fā)生定性的不安全事件和不安全信息瞞報事件后，最嚴重的可能停業(yè)和破產(chǎn)，無論事后實施何種問責方式，都已無法挽回。那么，能不能找到一種在發(fā)生不安全事件或瞞報事件之前就對維修過程進行考核、精準識別系統(tǒng)漏洞，前置風險預防措施，以減少不良結(jié)果的考核方式？本文介紹的全面系統(tǒng)評價體系（Total System Evaluating，簡稱TSE）就是一種以維修過程和結(jié)果并重的考核方式。

1 TSE體系總體介紹

TSE體系是一個在結(jié)果考核方式的基礎(chǔ)上，實施產(chǎn)品生產(chǎn)過程和輸出結(jié)果并重的考核方式，前移安全管理關(guān)口，識別系統(tǒng)管理漏洞，以管理過程為手段，達到減少不安全事件數(shù)量，提高產(chǎn)品完好率的目的。

1.1 TSE體系考核覆蓋人、機、料、法、環(huán)所有管理要素

傳統(tǒng)維修運行考核方式，普遍關(guān)注產(chǎn)品輸出結(jié)果和不安全事件結(jié)果的10個左右考核指標，重點考核不安全事件的定性。目前，航司按照民航局要求建立現(xiàn)代安全管理體系理念[3]，重點建立和完善安全責任體系、規(guī)章手冊體系、訓練培訓體系、過程控制體系、風險管控體系、安全文化體系、科技創(chuàng)新體系等安全七大體系，要求安全管理從“人盯人、人盯事”向“盯系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變，為安全管理賦能[1]。TSE體系正是“盯系統(tǒng)”的安全管理模式，覆蓋了所有業(yè)務(wù)實施過程評價的安全管理體系。

TSE體系考核指標輻射了維修過程的人、機、料、法、環(huán)所有管理要素，“T”是指結(jié)果和過程，“S”是指維修過程的生產(chǎn)管理、質(zhì)量管理、培訓管理、航材管理、工具設(shè)備管理等全系統(tǒng)管理項目，“E”是指實施所有管理項目的過程和結(jié)果考核，所以TSE體系也稱之為增強型安全評價體系。航司可按照APS理論實施一個TSE評價活動，每年循環(huán)實施APS化的TSE評價，也體現(xiàn)了PADC循環(huán)理論。

TSE使用系統(tǒng)評價指標需求分析方法得出所有管理項目的考核指標，考核指標貫穿于整個飛機維修過程的基地領(lǐng)導層、安全、質(zhì)量、生產(chǎn)、技術(shù)、培訓等項目。評估部門借助維修可靠性管理理論，設(shè)定一個維修基地的總分值和每個項目的基準分值，根據(jù)管理經(jīng)驗分析得出關(guān)注級重要考核項目，計算出關(guān)注級項目和維修單位的警戒門檻分值，依托各維修基地實際運行產(chǎn)生的工作記錄、監(jiān)察報告、訪談記錄等證據(jù)進行評價打分，對總分和各項目進行加權(quán)計算，如果低于警戒門檻分值，安全部門必須對相關(guān)基地和個人實施問責，采取糾正措施，進行事前防控，實現(xiàn)本質(zhì)安全。

1.2 TSE體系的理論基礎(chǔ)

按照ICAO提出的事故鏈理論，事故、事故征候發(fā)生的原因極少是由一個原因引起的，而是由許多人為因素形成一條事故鏈[4]。如果在管理、維修、組織機構(gòu)等出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)上，建立預防差錯的有效措施，截斷“鏈條”中任一環(huán)節(jié)，事故和事故征候就可能避免。事故鏈理論揭示事故背后存在各種管理、人為因素，安全管理不應(yīng)注重結(jié)果考核，應(yīng)是對產(chǎn)品生產(chǎn)過程、產(chǎn)品輸出結(jié)果的并重考核，這就是TSE體系創(chuàng)新方法產(chǎn)生的理論依據(jù)。

事故鏈理論只是揭示了不安全事件產(chǎn)生的原因，需建立預防差錯的有效措施，但沒有提出如何建立有效措施。TSE體系正是預防不安全事件、實施事前管理的有效措施之一。

1.3 TSE體系的要點

總體來講，TSE體系體現(xiàn)“二三三四”工作體系：強化二個并重考核，TSE實施過程和結(jié)果兩種方式并重的考核方式，是增強型考核。運用三個科技創(chuàng)新手段，TSE是一個復雜和龐大的系統(tǒng)，要使用數(shù)字化管理理念，開發(fā)一套以數(shù)字為基礎(chǔ)的信息化系統(tǒng)，才能實施無差錯管理；同時，TSE評價循環(huán)推進的過程也是不斷產(chǎn)生數(shù)據(jù)的過程，應(yīng)運用大數(shù)據(jù)理念，對不斷產(chǎn)生的危險源數(shù)據(jù)實施有效管理，方便員工使用；另外，運用可靠性管理手段，分析系統(tǒng)運行趨勢，確保系統(tǒng)運行分數(shù)不低于警戒門檻值。應(yīng)用三個成熟理論，TSE體現(xiàn)了ICAO提出的事故鏈理論，運用PADC循環(huán)理論實行每年周期性考核，每個考核可按照APS理論向前推進。執(zhí)行四個典型過程，TSE實施過程涵蓋了制定評價模型、確定警戒門檻值、實施評價、整改提升四個典型過程。

2 TSE體系的評估模型結(jié)構(gòu)

目前，中國民航某大型航司已建立安全七大體系之一的過程控制體系[1]，要求建立和完善各專業(yè)、各級業(yè)務(wù)過程控制管理制度，包括建立程序的分發(fā)、培訓、監(jiān)督檢查、追責處理等監(jiān)督執(zhí)行工作制度，緊盯過程控制的關(guān)鍵節(jié)點。

TSE體系正是落實航司安全管理過程控制體系的措施之一，重點建立評價模型結(jié)構(gòu)。TSE體系有4級考核指標，內(nèi)容由粗到細，層級由高到低，其模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。第1級指標分為宏觀量化指標和過程評價指標，宏觀量化指標就是以結(jié)果為導向的傳統(tǒng)運行考核方式，其考核指標一般包括安全、質(zhì)量、可靠性、運行、效率和價值創(chuàng)造共6個指標，這里不詳細介紹。第2、3、4級指標采用系統(tǒng)評價指標需求分析方法，分析出覆蓋人、機、料、法、環(huán)項目的檢查內(nèi)容。

典型的TSE體系指標需求分析流程如圖2所示。飛機維修系統(tǒng)根據(jù)局方規(guī)章和本公司政策要求編制手冊程序，作為維修工作的依據(jù)和實施細則。為了落實局方和公司政策要求，將整個維修業(yè)務(wù)的考核分成結(jié)果考核和過程考核，形成第1級考核指標；航司按照公司手冊設(shè)置維修系統(tǒng)組織機構(gòu)和編制落實部門，逐條列出與組織機構(gòu)對應(yīng)的具體崗位名稱，作為第2級指標；按照工作程序逐條梳理各工作崗位，確定各工作崗位對應(yīng)的職責，然后按照各工作崗位和職責形成相關(guān)的工作子項目，作為第3級指標；根據(jù)工作子項目所列內(nèi)容以及工作職責推出評價內(nèi)容；最后綜合工作子項目和評價內(nèi)容，分析出具體的檢查單，作為第4級考核指標。

針對中國三大航的典型飛機維修系統(tǒng)，TSE體系是個龐大的考核體系，經(jīng)過全面分析和推算，考核指標檢查單條目可達300多個。

第1級指標包含宏觀量化指標和過程評價指標共2個大項目。

第2級過程評價指標覆蓋飛機維修所有業(yè)務(wù)的實施項目，包含變化及應(yīng)對、基地班子、安全、質(zhì)量、生產(chǎn)、技術(shù)、培訓、生產(chǎn)支援、車間、員工滿意度、后勤保障、IT系統(tǒng)共12個項目。

第3級指標是利用案例分析、SMS手段（安全管理系統(tǒng)）、監(jiān)察、質(zhì)量審核等手段，分析出各工作崗位在實際工作中易出現(xiàn)風險的工作子項目，如領(lǐng)導班子崗位分析出三重一大、黨總支會、發(fā)展規(guī)劃、分工協(xié)作、工作推進共5個子項目，生產(chǎn)崗位分析出生產(chǎn)日會、生產(chǎn)周/月會、A檢控制、保留項目控制、維修項目控制、運行控制、工時管理共7個子項目，以此類推，其他10個項目分析出對應(yīng)的子項目。據(jù)統(tǒng)計，一個典型大型飛機維修企業(yè)的TSE體系第3級指標可分析出輻射所有業(yè)務(wù)的78個子項目。

第4級考核指標是依據(jù)第3級指標的子項目制定的工作檢查單，是安全評價人員工作指南和實際工作的落腳點。為了制定檢查單，要根據(jù)3級指標歸納出各子項目的評價內(nèi)容，再由評價內(nèi)容衍生出檢查單具體條目。例如，“A檢控制”的內(nèi)容為“評價人力資源、合理安排任務(wù)、均衡工作量；匹配航班計劃，無延期出廠影響航班事件；提高維修間隔利用率”，由此評價內(nèi)容制定出5個檢查條目：1）定檢班組每月工時量是否滿足局方限定工時；2）定檢前是否檢查人員、工具、航材、工作單卡、機位準備情況，并發(fā)布結(jié)果；3）是否能確保航班間隔時間滿足定檢工作需求；4）發(fā)生A檢出場首班延誤后，是否能落實考核責任；5）能否建立有效控制手段，確保定檢間隔利用率達標。針對大型航司維修系統(tǒng)，安全評價部門可以歸納出350余條檢查條目。

3 TSE體系的數(shù)字化管理

現(xiàn)代航司的安全體系還包括科技創(chuàng)新體系和風險控制體系[1]?？萍紕?chuàng)新體系的理念重在加強科技成果的應(yīng)用，推進科技運用，加強升級改造，鼓勵建立安全研究機制、產(chǎn)學研相結(jié)合，找準科技支撐的落腳點，將科技創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，產(chǎn)生效益。風險管控體系的理念重在對趨勢性風險、系統(tǒng)性風險以及對其他重大風險的分析、研究、控制，把風險管控細化到每個航班、每個人、每項工作，規(guī)范各層級危險源庫管理，保證危險源庫與風險變化同步，并且加強危險源庫的實際運用，制定和落實好防控措施。

TSE體系的數(shù)字化管理體現(xiàn)了航司建立的安全科技創(chuàng)新體系和風險管控體系，下面具體介紹。

3.1 TSE體系的數(shù)字信息系統(tǒng)管理

TSE體系是個龐大的評價體系，日常評價過程中產(chǎn)生大量考核數(shù)據(jù)，如果采用傳統(tǒng)的紙張、人工記錄、人工計算等方式進行管理，工作量將非常巨大，也容易出現(xiàn)錯誤。采用現(xiàn)代科學技術(shù)，實施數(shù)字化管理，開發(fā)一套信息化系統(tǒng)，建立各業(yè)務(wù)模塊清晰、條目清楚、內(nèi)容詳細的TSE體系數(shù)字化管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)有效的管理。

開發(fā)系統(tǒng)時，以數(shù)字對大項目、項目、子項目、檢查單進行編號；安全評價人員在對一個單位考核時，對照檢查單各條目一一打分，由于條目巨大，必須依靠系統(tǒng)計算，將分數(shù)輸入系統(tǒng)后自動算出考核分數(shù)。利用數(shù)字化系統(tǒng)可以計算出某個基地的考核分數(shù)，也可計算出各基地某個指標的對比情況。

3.2 TSE體系的大數(shù)據(jù)管理

TSE體系的大數(shù)據(jù)管理體現(xiàn)了航司安全管理的風險管控體系。安全考核人員實際工作時，隨著打分條目的增加，會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)是寶貴的財富，可以使用大數(shù)據(jù)管理手段對之進行有效的管理，挖掘數(shù)據(jù)價值，依托數(shù)字化對數(shù)據(jù)進行分析，產(chǎn)生危險源數(shù)據(jù)庫。隨著考核數(shù)次的增加，不斷更新危險源數(shù)據(jù)庫。評價人員在此基礎(chǔ)上分析事件發(fā)生的概率和嚴重程度，形成風險度極高的數(shù)據(jù)庫并給以編號，供員工參考。同時，對于分析出的風險，必須采取預防措施，措施包括修訂手冊或工卡、進行機構(gòu)調(diào)整等。

3.3 TSE體系分數(shù)標準的設(shè)定

TSE體系是以數(shù)字來衡量各考核項目的性能，可細化到各檢查單各條目，以分數(shù)表達檢查的滿意度，結(jié)合營運人維修系統(tǒng)特點，設(shè)定考核指標分數(shù)。將一個維修基地的過程和結(jié)果兩個考核指標的基準滿分設(shè)為100分。100分在各考核指標的分布，運用可靠性理論，優(yōu)先考慮與安全直接相關(guān)的項目。在1級指標中，宏觀量化指標（傳統(tǒng)結(jié)果指標）占30分，過程評價指標占70分；在2級指標中，安全、質(zhì)量、生產(chǎn)占比較高；上級指標分數(shù)依次分配到下一級子項目中，最后分配到評價實施依據(jù)的第4級考核指標上。

4 TSE體系的的可靠性管理

按照適航法規(guī)，航司必須建立可靠性管理系統(tǒng)[5]?？煽啃怨芾硐到y(tǒng)分析飛機及其安裝部件的運行性能，控制部件運行性能不能低于警戒值。那么，能否對維修機構(gòu)實施可靠性管理？筆者認為，因維修機構(gòu)也是一個長期運行實體，把機構(gòu)看成飛機，對其實施可靠性分析，從理論上講完全可以實現(xiàn)。運用可靠性理論控制維修機構(gòu)運行性能不低于警戒值，從這點來講，TSE體系的可靠性管理也體現(xiàn)了航司安全管理的風險管控體系。

一個維修基地的全部指標的基準滿分為100分，從理論上講，實際考核分絕對低于100分，但維修基地的考核分不能太低，否則就會出問題，這就要確定一個完整維修基地的警戒值。警戒門檻值分為維修單位警戒值和關(guān)注級項目警戒值，警戒值的確定建立在維修企業(yè)積累多年的管理經(jīng)驗、審查標準、人為差錯報告、審核發(fā)現(xiàn)問題、員工日常意見反饋、案例分析等基礎(chǔ)上，修改警戒值需建立在可以接受的統(tǒng)計方法上，如標準偏差。警戒門檻值的確定是一個長期完善的過程，需根據(jù)長期運行經(jīng)驗不斷修訂。

采用警戒值性衡量對象時，應(yīng)當使用統(tǒng)計性能標準分析的方法，對比檢查發(fā)現(xiàn)問題分數(shù)與警戒門檻值，可采用的方法包括性能標準與以運行圖表或表格表示的當前性能對比，匯總多次發(fā)現(xiàn)問題的數(shù)據(jù)，描繪出性能變化趨勢，確認是否低于警戒值，是否需要采取預防措施，并不斷分析歷史和現(xiàn)行管理方式，持續(xù)修改警戒值。

5 TSE體系評價人員要求

維修單位應(yīng)建立評價人才庫，評價人員必須完全熟悉維修系統(tǒng)的運作，由經(jīng)驗豐富、專業(yè)對口、管理較強、作風優(yōu)良的人員擔任，必須經(jīng)過培訓并考核合格。人員資質(zhì)條件建議為：持有民航局頒發(fā)的維修人員基礎(chǔ)執(zhí)照，精通適航法規(guī)，具有3年以上的一線維修經(jīng)歷和2年以上的管理經(jīng)歷，5年內(nèi)工作上無人為差錯，持有質(zhì)量審核員證書，具有較強的溝通能力，是本單位公認的責任心強、公正無私、誠信良好的人員。

具體實施評價時，應(yīng)樹立評價人員的絕對權(quán)威性，評價人員具有安全質(zhì)量否定權(quán)。為了評價的公正性，組織對某單位實施評價的專家團隊時嚴禁選派被考核單位的評價人員參與。

6 TSE體系實施

TSE評價實施包括評價方案的建立、評價準備、評價報告、糾正措施和持續(xù)完善。

評價實施是TSE體系的工作層面，由于TSE體系是個新鮮事物，而且各航司飛機維修系統(tǒng)管理要求、組織機構(gòu)設(shè)置、運行特點各不相同，航司欲推廣使用此安全管理方法，可按照本文所述建立適合自身特點的全面評價系統(tǒng)，重點建立維修系統(tǒng)評價模型。為了穩(wěn)妥推進，航司維修系統(tǒng)可選取2～3個維修基地進行試點，由試點分析出維修基地和關(guān)注級考核指標的警戒門檻值，并完善評價模型，然后“以點帶面”推廣使用。

不斷開展TSE體系活動是PDCA循環(huán)促升過程，也是一個不斷完善的實施過程，基本過程是制定評價計劃（標準）—實施評價—檢查和回顧評價—糾正措施—完善評價標準，整個過程是閉環(huán)運作過程（見圖3）。制定評價計劃（Plan）是制定TSE體系的目標和方針，就是制定TSE體系模型以及手冊程序標準，這是開展評價活動最基本工作，所有的后期工作都建立在這個計劃之上；評價實施（Do）階段，首先要制定本次評價任務(wù)具體工作方案，包括評價對象、評價人員的組成、任務(wù)的目標、實施時間等，然后按照工作方案實施評價活動；檢查和回顧評價（Check）是總結(jié)本次評價任務(wù)，梳理發(fā)現(xiàn)問題，編寫評價報告，向被評價單位提交發(fā)現(xiàn)問題；糾正措施（Act）是對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，實施問責，糾正被評價單位的管理系統(tǒng)，同時根據(jù)本次評價活動的經(jīng)驗不斷完善手冊程序、評價模型和警戒門檻值。以上活動每年周而復始進行，使管理系統(tǒng)的安全質(zhì)量實現(xiàn)階梯式上升。從這點看出，TSE體系的周期活動體現(xiàn)了美國質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特的PDCA循環(huán)理論。

大型飛機維修企業(yè)可采取標準化管理，制定標準化管理流程，系統(tǒng)評價人員可按照標準程序開展工作，典型一次評價工作流程如圖4所示。

從圖4可以看出，飛機維修企業(yè)可采用中國民航局推廣使用的APS理論[6]，推進一次完整的TSE體系活動。維修企業(yè)對某個維修基地實施系統(tǒng)評價包含A、P、S三個階段[7，8]：在生產(chǎn)有計劃階段（A），安全評估部門每年年初針對所有基地制定年度評價計劃，保證所有維修基地在每年內(nèi)實施一輪評價，對一個基地實施評價前，制定工作方案，挑選評價人員，組成考核組，明確本次評價的任務(wù)和時間。在實施有程序階段（P），安全管理部門按照工作程序?qū)嵤┍敬螌徍?，召開啟動會議，安全評價人員依據(jù)檢查單的標準實施維修基地的具體評價，檢查被評價單位的運行數(shù)據(jù)、風險評價報告、工作臺賬、工作會議記錄、維修記錄、危險源清單以及整改情況、質(zhì)量監(jiān)察報告、值班日志、手冊程序、人員資質(zhì)評價記錄等資料，必要時使用隨機訪談、問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀摩等手段進行評估，依照檢查證據(jù)進行打分，然后召開總結(jié)會議，通報本次評價情況，編寫總結(jié)報告，向被考核單位通報發(fā)現(xiàn)問題和得分情況，重點評價關(guān)注級的檢查條目；如果得分低于警戒門檻值，則實施問責，督促維修基地提出整改措施和整改發(fā)現(xiàn)問題。在工作有標準階段（S），安全評估部門評價被考核單位的管理系統(tǒng)是否符合手冊程序標準，總結(jié)本次評價過程的工作標準，同時根據(jù)本次評價結(jié)果不斷完善手冊程序標準和評價模型。S階段也體現(xiàn)當前航司的安全七大體系中的規(guī)章手冊體系。

7 總結(jié)

TSE體系繼承和發(fā)展了傳統(tǒng)的結(jié)果考核方式，實施以過程和結(jié)果為導向并重的增強型考核，目的是提高航空維修過程的安全水平，完全體現(xiàn)了航司實施的安全管理體系。主要工作包括：一是制定TSE體系模型，分析出具體檢查單條目，強化數(shù)字化管理，設(shè)定總分基數(shù)，合理編排分數(shù)分布比例，分析出關(guān)注級考核項目和警戒門檻值。二是按照APS理論制定評價實施標準施工工作流程和具體開展一次評價活動，制定評價年度計劃，組織評價人員對各維修基地實施評價，對低于警戒門檻值的維修基地實施問責，完善管理系統(tǒng)，修訂手冊程序，如此每年對所有維修基地實施一輪評價，就像PDCA循環(huán)理論一樣，不斷提高維修基地安全管理水平。

參考文獻

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作者簡介

肖毅，南航工程技術(shù)分公司副總經(jīng)理，研究方向為航空維修安全質(zhì)量管理方法。

劉寶，南航工程技術(shù)分公司質(zhì)量管理副經(jīng)理/質(zhì)量管理資深工程師，研究方向為航空維修安全質(zhì)量管理方法的研究。

幸紹平，南航工程技術(shù)分公司質(zhì)量管理部質(zhì)量管理控制資深工程師，研究方向為航空維修安全質(zhì)量管理方法研究。